В 2016 году положение в России людей, имеющих психические расстройства, впервые стало предметом разбирательства в Европейском суде по правам человека (ЕСПЧ). Рассмотрев дело жителя Санкт-Петербурга Виталия Кочерова, ЕСПЧ признал ограничение его прав национальной судебной системой и назначил пострадавшему €23 500 в качестве компенсации морального вреда и судебных расходов. За 10 лет до вынесения вердикта у пациентов питерского ПНИ Натальи Сергеевой и Виталия Кочерова родилась дочь Анна.

Поскольку содержание детей в учреждении запрещено, отец согласился отдать ребенка в детский дом до тех пор, пока он не получит квартиру, что и произошло, когда девочке исполнилось четыре года. К тому моменту дееспособность Сергеевой и Кочерова была восстановлена, они зарегистрировали брак, но суд в Санкт-Петербурге по иску детского дома отказал паре в праве воспитывать дочь из-за их инвалидности и длительного пребывания в ПНИ. Вернуть ребенка им удалось только через обращение в ЕСПЧ.

«Этот процесс иллюстрирует, как во многих случаях права человека в России ограничиваются по причине психического расстройства – из-за предрассудков, бытующих как в обществе, так и в профессиональной среде», – отмечает представлявший интересы Кочерова руководитель правозащитной практики адвокатского бюро Onegin Group Дмитрий Бартенев.

Помимо обывательских предубеждений, значимую роль в семейной драме его подзащитного сыграли особенности системы оказания психиатрической помощи в России. В отличие от европейской практики, ориентированной на амбулаторное обслуживание и социализацию пациентов с легкими психическими расстройствами, российская – оставляет людей с подобными диагнозами в стационарах и ПНИ. Минздрав РФ в течение последних 10 лет не раз заявлял о необходимости реорганизации психиатрической службы, но запустить реформу не решался. Почему?

КАНАТЧИКОВЫ УДАЧИ

Пионером в системном пересмотре стандартов оказания психиатрической помощи во всем мире считается Италия. Еще в 70-х годах XX века психиатр Франко Базалья предложил радикальную реформу, которая заключалась в закрытии всех психиатрических больниц и переводе пациентов в медучреждения общего профиля. Соответствующий закон был принят в 1978 году, на смену традиционной концепции пришел инновационный подход, основанный на том, что с пациентами, имеющими психические расстройства, должны работать врачи общей практики, в первую очередь семейные, а также терапевты, реабилитологи и так далее. Их системно переподготовили, быстро ознакомив с особенностями психических заболеваний (главным образом шизофрении), а заодно снабдили вновь разработанными стандартами лечения.

Вслед за Италией реформированием национальной психиатрической службы занялась Великобритания, другие европейские страны и США. Такая реструктуризация стала мировой тенденцией, получив название «деинституционализация». Суть этого процесса – свести к минимуму содержание психических больных в учреждениях закрытого типа и параллельно создать различные виды внебольничной помощи пациентам, включая реабилитацию и социализацию. Иными словами, затея заключалась в том, чтобы сделать психиатрию более гуманной и эффективной, а пациентов – интегрированными в общество. Еще одно важное целеполагание – снижение нагрузки на государство по содержанию психиатрических стационаров.

Но жизнь всегда оказывается драматичнее замысла. В 2009 году профессор семейной медицины Университета Милана Франсиско Карелли опубликовал статью, в которой подверг жесткой критике плоды реформы. По его оценке, нагрузка на семейных врачей выросла, а пациенты, их семьи и опекуны при этом все равно чувствовали себя брошенными. Кроме того, утверждал Карелли, между психиатрической службой и семейной медициной так и не удалось выстроить адекватную координацию. «Италия проложила путь к системной деинституционализации психиатрических пациентов во всем мире, однако эта работа осталась незавершенной», – резюмировал профессор.

Российская психиатрическая служба подхватила мировой тренд с заметным опозданием – всерьез о необходимости реформ представители Минздрава стали говорить в 2010 году, но на масштабную модернизацию направления ведомство так и не решилось. Перестройку службы начали с Москвы. По данным столичного Департамента здравоохранения (ДЗМ), с 2010 по 2017 год мощности круглосуточных психиатрических стационаров были снижены более чем в 1,5 раза – с 13 857 до 7 253 коек. Одновременно увеличилось количество мест в дневных стационарах – с 1 925 в 2010 году до 3 490 в 2017-м.

В докладе ДЗМ «Анализ ресурсообеспеченности медицинских организаций, оказывающих помощь в стационарных условиях по профилю «психиатрия», опубликованном в марте 2019 года, результаты оптимизации признаются более чем удовлетворительными.

Например, за годы реформ среднегодовая занятость психиатрической койки выросла с 299 до 318 дней. Была проведена маршрутизация стационарных больных, показавшая, что 15% коечного фонда было занято «социальным» контингентом – людьми без показаний для стационарного психиатрического лечения, нуждающимися в переводе в учреждения соцзащиты. При этом до 19% пациентов было достаточно внестационарного наблюдения, а еще 20% больных нуждались в лечении по наркологическому профилю. По сути, пациенты, которым действительно было показано пребывание в клиниках, составляли лишь 40–45% находившегося там контингента.

Вторым этапом преобразований стало создание на базе профильных стационаров кластеров, каждый из которых рассчитан на 2,4 млн прикрепленного населения близлежащих территорий. В кластере должны функционировать диспансерное отделение, дневной стационар, отделение интенсивного оказания психиатрической помощи, отделение неотложной помощи, медико-реабилитационное отделение и отделение активного диспансерного наблюдения. Проект реформы столичной психиатрической службы подразумевал создание десяти таких кластеров, где в общей сложности будут заняты 5 196 сотрудников, включая медицинский и немедицинский персонал.

«Впервые структура психиатрического модуля планировалась исходя из предварительно проведенных тщательных расчетов необходимого ресурсообеспечения, в соответствии с требованиями Порядка оказания психиатрической помощи и в неразрывной связи с общемедицинской службой, – прокомментировали в ДЗМ ход реформы. – Положительный эффект открытия психиатрических модулей в общемедицинской амбулаторной сети заключается в увеличении выявляемости психических расстройств, своевременном оказании соматической помощи пациентам психиатрического профиля, сокращении инвалидизации лиц с психическими заболеваниями, улучшении территориальной доступности как многопрофильной, так и психиатрической, помощи, улучшении качества жизни, связанного со здоровьем, а также дестигматизация психиатрической помощи в целом».

Пилотный модуль был реализован на базе поликлиники №121 и ПКБ №1 им. Н.А. Алексеева. В одном из филиалов поликлиники в Южном Бутово открыто полноценное психиатрическое отделение с диспансерным приемом, дневным стационаром, отделением интенсивного оказания психиатрической помощи, психиатрическим отделением неотложной помощи. Здесь ведут прием участковые психиатры, функционируют психотерапевтическая, психологическая и социальная службы, оказывается психиатрическая помощь на дому.

Пилотный проект признали успешным и начали тиражировать: в начале 2018 года в поликлинике №2 появился модуль филиала «Психоневрологический диспансер №13», обслуживающий жителей районов Северное, Центральное и Южное Чертаново; летом того же года открылся психоневрологический диспансер №21 для жителей районов ЮЗАО и ЗАО; в сентябре в поликлинике №210 заработал психиатрический модуль филиала «Психоневрологический диспансер №18»; в октябре – модуль психического здоровья филиала «Психоневрологический диспансер №15».

Лишь часть психиатрических клиник войдут в кластеры, другие будут отданы под психоневрологические диспансеры. Сейчас ДЗМ введены в эксплуатацию 12 дополнительных структурных подразделений такого назначения. Другие стационары стали узкопрофильными. Яркий пример специализации – та же ПКБ №1 им. Н.А. Алексеева. В декабре 2017 года здесь для лечения впервые заболевших молодых пациентов открылась Клиника первого психотического эпизода, в структуру которой входят психиатрический стационар на 50 коек, дневной стационар на столько же мест, диспансерное отделение и патопсихологическая лаборатория. Там же в феврале 2019 года начал работать Центр лечения расстройств пищевого поведения, имеющий схожую структуру – дневной и круглосуточный стационары, амбулаторный кабинет и патопсихологическую лабораторию.

Четыре психоневрологических диспансера – №15, №13, №9 и №21 – стали «клиниками памяти», специализирующимися на пациентах с когнитивными изменениями. Для них разработана программа полипрофессиональной помощи (врачи, психологи, специалисты по лечебной физкультуре). На базе Научно-практического центра психического здоровья детей и подростков им. Г.Е. Сухаревой открылась первая в России Клиника кризисной помощи. Новое подразделение больницы будет оказывать медико-психологическую реабилитационную помощь детям в возрасте 11–17 лет, оказавшимся в тяжелой жизненной ситуации. Наконец, реформа подразумевает создание психиатрических отделений неотложной помощи, нацеленных на выезды к пациенту на дом и предотвращение госпитализации.

Несмотря на все видимые успехи, реформа столичной службы сопровождалась активной критикой – как со стороны пациентов и их близких, так представителей медсообщества. Первые клеймили оптимизацию из опасения остаться без профильной бесплатной помощи, вторых беспокоили массовые сокращения. Но протесты реформу не остановили.

РАССЕЯННОЕ ОСОЗНАНИЕ

Если опираться на заявления Татьяны Голиковой, то ждать масштабирования столичного опыта на всю страну следует уже в ближайшее время. Медицинский советник компании «Анджелини Фарма Рус» психиатр Александр Малютин говорит, что реформы психиатрической службы, и часто очень успешные, проводятся повсеместно: «Помимо Москвы, яркими примерами можно считать Омск, Ставрополь, Оренбург, Тамбов, где открывались «отделения первого эпизода», «стационары на дому», «дома с поддержкой» или пробовались другие формы помощи». По его мнению, основные задачи общенациональной реформы – повышение качества диагностики и психиатрической помощи, приближение ее к населению при снижении нагрузки на бюджет.

«Помимо деинституализации как таковой, в России очень остро стоит проблема стигматизации. Пациенты очень часто не готовы идти к психиатру и обращаются за помощью только тогда, когда у них уже нет другого выбора, но в этом случае болезнь зачастую находится в запущенном состоянии и помочь пациенту уже гораздо тяжелее. Преодолеть этот «страх психиатрии» очень нелегко, гораздо более простым выходом видится возможность передачи части функций психиатра докторам других специальностей, врачам общей практики, неврологам, – рассуждает Малютин. – Пациенты не испытывают перед ними страха, и они могли бы осуществлять раннюю диагностику и оказывать помощь пациентам с расстройствами круга так называемой малой психиатрии – легкие депрессии, тревожные расстройства. Но для этого они, конечно, сначала должны пройти углубленное обучение по психиатрии, поэтому реформа психиатрии может затрагивать не только ее саму, но и другие врачебные специальности».

Реформа наверняка позволит снизить бюджетную нагрузку по содержанию профильных клиник. По данным Аналитического центра Vademecum, объем субсидий, выделенных в 2018 году 163 крупным психиатрическим больницам регионального уровня, составил 48,5 млрд рублей, этот показатель по отношению к 2017 году увеличился на 25%.

Скачайте таблицу в формате PDF

Что же касается стигматизации, то преодолеть ее одними структурными изменениями, по мнению опрошенных Vademecum экспертов, довольно сложно. Принятый в 1992 году закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» упразднил советскую практику постановки профильных пациентов на учет, заменив ее диспансерным наблюдением. Однако, по словам Дмитрия Бартенева из Onegin Group, прокуратура и следствие продолжают запрашивать у психиатров сведения о том, находится ли тот или иной гражданин под диспансерным наблюдением, а психиатры продолжают эти сведения предоставлять. Более того, сведения о диспансерном наблюдении у психиатра нередко становятся известными третьим лицам. Например, их могут негласно получать риелторы, работодатели.

«Во многих случаях психиатрическая служба и сейчас берет на себя полицейские функции, – утверждает Бартенев. – Например, человека с «пограничным» состоянием психики могут признать невменяемым за инакомыслие, он может быть воспринят врачом как экстремист. В этом случае врач больше руководствуется политическими взглядами пациента, чем его психическим состоянием. Таким образом современная психиатрия продолжает исполнять надзорную функцию в государстве».

В большинстве стран к процессу создания разных форм внебольничной помощи психическим больным подключается частный бизнес, получится ли пойти тем же путем организаторам здравоохранения в России, пока непонятно. Бартенев указывает на существующее сегодня недоверие государства к частной психиатрии, что выражается, например, в исключении частных клиник из системы выдачи водительских справок и разрешения на приобретение оружия.

Наконец, есть вопросы к специализированным клиникам, которые создаются на базе психиатрических больниц. Если в Клинике первого психотического эпизода применима сугубо психиатрическая практика, то лечение когнитивных изменений и нарушений пищевого поведения требует дополнительных знаний и навыков. По мнению известного израильского гериатра Цви Дволацки, который в 1998 году основал знаменитую сегодня во всем мире клинику по лечению проблем памяти Memory Clinic, а сейчас возглавляет гериатрическое отделение в Rambam Health Care Campus в Хайфе, идея отдать гериатрию психиатрической службе непродуктивна.

Любой психиатр, считает доктор Дволацки, в процессе лечения в первую очередь ставит перед собой задачу убрать симптомы заболевания при помощи лекарственной терапии. Поэтому лежачий больной в стабильном состоянии для психиатра – вполне положительный итог лечения. Для гериатра же лечение деменции – это сложный процесс со множеством задач, в которые входит и восстановление когнитивных функций, и реабилитация, и работа с родственниками пациента, но прежде всего профилактика когнитивных нарушений.

Реформа психиатрической службы, безусловно, способна изменить не только подход к лечению людей с психическими расстройствами, но и отношение к ним общества, но для ее реализации потребуются не только серьезные инфраструктурные преобразования, но и корректировка законодательства. «Для этого может потребоваться и внесение изменений в Закон о психиатрической помощи, который сегодня позволяет проводить диагностику и лечение психических расстройств только сертифицированному врачу-психиатру, и широкая программа обучения врачей-непсихиатров, и, наконец, возможно, изменение программ медицинских вузов», – говорит Александр Малютин.

UPD. 3 октября 2019 года в публикацию были внесены изменения в связи с ответом Республиканской клинической психиатрической больницы Башкортостана.