США – единственная из развитых стран, где растет материнская смертность: если в среднем по миру этот показатель с 1990‑го по 2015 год снизился на 45%, то в США увеличился вдвое. Пока организаторы здравоохранения так и не нашли однозначного ответа на вопрос, почему в стране, которая тратит на медицинскую помощь $3 трлн в год, риск для женщин погибнуть при беременности или родах примерно такой же, как в Китае или Саудовской Аравии. В 2015 году ведущие профильные ассоциации, проанализировав статистику и клиническую практику, опубликовали резюмирующий документ со своими рекомендациями, суть которых – наладить диагностику и целевую маршрутизацию беременных.
Ежегодно в США проводится более 60 млн гинекологических осмотров общей стоимостью свыше $2,6 млрд. В 2014 году в оправданности этих трат засомневался Американский колледж терапевтов (ACP), объединяющий 148 тысяч врачей, а следом, в 2016 году, похожие сомнения озвучил основной консультант правительства и страховых компаний по вопросам профилактики – экспертный совет U.S. Preventive Services Task Force. Выводы аудита обеих групп совпали: нет достаточных доказательств того, что периодические влагалищные исследования здоровых небеременных пациенток приносят пользу. Осмотры, заключили эксперты, не только не помогают обнаружить серьезные заболевания и снизить смертность, но и вынуждают пациенток проходить дополнительную диагностику, сдавать ненужные анализы, испытывая при этом неловкость и дискомфорт. Авторитетное объединение специалистов, работающих в сфере женского здоровья, – Американский конгресс акушеров и гинекологов (ACOG) – осталось недовольно заключением Task Force и по-прежнему настаивает на том, что женщины должны как минимум раз в год проходить гинекологический осмотр.
Примечательно, что американки и так очень часто обращаются к своему гинекологу, и не всегда по профильным проблемам. По данным некоммерческой организации Planned Parenthood, примерно 40% женщин от 18 до 44 лет акушер-гинеколог заменяет терапевта. Да и в ходе периодического медосмотра гинеколог непременно проверит пациентку на рак груди, померит давление, даст направление на общий анализ крови, не забыв, естественно, уделить особое внимание половой системе. Терапевты и акушерки, со своей стороны, тоже проводят осмотры, берут анализы, прописывают контрацептивы и даже ведут беременность. Правда, если у пациентки замечаются серьезные перебои c менструальным циклом или осложнения при беременности, врач общей практики или акушерка все же передадут ее гинекологу. Гинеколог, ведущий прием либо в поликлинике при госпитале, в котором практикует, либо в специализированном профильном кабинете, в случае необходимости направляет пациенток на консультации к врачам других специальностей – например, к кардиологу или перинатологу – или передает своим же коллегам с более высокой квалификацией.
Исторически сложилось так, что акушер-гинеколог, ведущий амбулаторный прием, готов в любой момент сорваться, чтобы принять роды в больнице, к которой он приписан. Примерно 10 лет назад клиники начали приглашать на работу дежурантов – акушеров-гинекологов, которые принимали бы роды у тех женщин, чей ведущий врач оказался занят. Сейчас такие дежуранты задействованы лишь в 258 клиниках, но формат постепенно получает более широкое распространение.
АКУШЕРИНГ
Традиционно 98% младенцев в США появлялись на свет в госпиталях, имеющих свое родильное отделение. Однако за последние 10 лет почти на 60% – примерно до 16 тысяч случаев в год – выросло количество внебольничных родов. Эта статистика учитывает практику набирающих популярность родильных центров – профильных медучреждений, обходящихся исключительно акушерками.
Подобные «акушерские пункты» начали открываться в 70-х, но масштабирован формат был совсем недавно благодаря инициированной президентом Обамой в 2010 году реформе здравоохранения. Тогда же оплату услуг родильных центров включили в программу льготного страхования для малоимущих Medicaid, а на держательниц таких полисов приходится почти половина родов в стране.
Сейчас в каждом американском штате действует порядка шести таких акушерских пунктов, занимающихся, по сути, домашними родами. В родильных центрах невозможны ни стимуляция родовой деятельности окситоцином, ни кесарево сечение. Зато там более комфортные, чем в роддомах, условия – не койки, а кровати, не палаты, а личные комнаты, и ребенка не уносят в бокс после кормления, а оставляют с матерью. «Хотите – рожайте в ванне, хотите – расхаживайте по клинике. Но каким бы ни был процесс, акушерки постоянно наблюдают за состоянием женщины, чтобы быть уверенными, что ей ничто не угрожает», – говорит директор Американской ассоциации родильных центров Кейт Бауэр.
Большинство родильных центров либо принадлежат госпиталям, либо аффилированы с ними, так что находятся в шаговой доступности от многопрофильных клинических центров – на одном этаже с родильным отделением госпиталя или просто неподалеку. Типичный пример – больница Greenville Memorial, активизировавшая практику использования акушерок в 2011 году и вскоре открывшая по соседству, в 500 метрах от главного корпуса, отдельный родильный центр. Врачи госпиталя отнеслись к проекту скептически. «По сложившейся за многие годы традиции сообщество медиков никогда не работало с теми, кто занимался родовспоможением во внебольничных условиях, и не признавало их», – объяснял CNN отношение коллег Дональд Уайпер, акушер-гинеколог, участвовавший в запуске акушерской программы родовспоможения.
Фото: babymooninn.com
Родильные дома, естественно, занимаются только самими простыми, ничем не осложненными случаями беременности. Отсюда в клинику переводят около 16% рожениц – обычно для устранения болевого синдрома, ну а госпитализация для оказания экстренной помощи производится менее чем в 2% случаев. В акушерских пунктах есть капельницы, кислород, медикаменты и оборудование, необходимые для скорой помощи матери и ребенку до их госпитализации.
Конечно, персоналу родильных центров не всегда удается оценить все риски беременности. Например, нынешним летом в штате Орегон мать подала в суд на Andaluz Waterbirth Centers. Акушерки не заметили тазового предлежания плода, не сумели грамотно принять роды, долго вызывали «скорую», в итоге младенец через два дня умер в больнице. Родители погибшего ребенка требуют от акушерской клиники $7,5 млн. Несмотря на подобные случаи, Американская ассоциация родильных центров активно продвигает идею передачи большей части службы родовспоможения в ведение акушерок. Мотив – финансовый: стоимость родов вдвое ниже, чем в больницах – около $3-4 тысяч, и даже если 10% беременных предпочтут госпитальным роддомам акушерские центры, то американская система здравоохранения сможет сэкономить минимум $2,6 млрд в год.
И В ВУЗ НЕ ДУЮТ
Ежегодные совокупные расходы, связанные с ведением беременности, родами и неонатальным периодом, в США достигают $50 млрд. Этой суммы хватает на то, чтобы в стране каждый год появлялись на свет почти 4 млн младенцев, но почему-то недостаточно для того, чтобы спасти 700 американок, ежегодно погибающих во время беременности или родов.
По самой ходовой версии, рост материнской смертности в США связан с распространением хронических заболеваний. Если 30 лет назад в Америке пациентки умирали в родовых палатах из-за кровотечений или связанных с беременностью скачков давления, то теперь основная доля в структуре причин материнской смертности принадлежит нарушениям, которые были у роженицы до беременности, – например, ожирение, кардиологические проблемы или диабет. Беда еще и в том, что американки в принципе стали позже рожать, – социальные стереотипы, общее развитие технологий и медицины к этому вполне располагают.
Накопившиеся проблемы гинекологической службы усугубляются снижением государственного финансирования женского здоровья и отказами врачей работать с участниками страховой программы Medicaid, оплачивающей половину родов в стране, из-за низких тарифов. Кроме того, выпускников медвузов отвращает от акушерства и гинекологии одна из самых высоких в индустрии стоимость страховки профессиональной ответственности. Предполагается, что в карьере обычного акушера-гинеколога случается примерно 2,5 судебных разбирательства, чаще в США судятся только с нейрохирургами. По данным профильных исследований, в ординатуру по гинекологии идут 1 200 студентов – не больше, чем в 1980-м. И это при явном кадровом дефиците. В США, по замерам 2015 года, работали около 20 тысяч акушеров-гинекологов, врачебный корпус растет числом гораздо медленнее, чем пациентская аудитория.
По оценкам ACOG, к 2020 году нехватка специалистов в профессии достигнет 6–8 тысяч врачей, а к 2050 году – 22 тысяч. И кадровые проблемы, считают эксперты ACOG, непременно скажутся на показателях материнской смертности, которые и сейчас для такой страны, как США, стыдны. Отдельные штаты пытаются решить кадровый дефицит, расширив полномочия акушерок в профилактической помощи и родовспоможении, ведь их обучение обходится гораздо дешевле. Соответствующие законопроекты, призванные сделать более самостоятельной работу среднего медперсонала, есть, например, в Калифорнии и Северной Каролине. В то же время ACOG пытается повлиять на федеральное правительство, дабы увеличить количество субсидируемых им мест в ординатуре по специальности «акушерство и гинекология» и обеспечить студентов стипендиями для оплаты обучения.
АМЕРИКАН-БОЙ С ТЕНЬЮ
Пока федеральные власти неторопливо решают, как поддержать профильный специалитет, ACOG в содружестве с Обществом перинатальной медицины (SMFM) опубликовали в 2015 году «дорожную карту» вывода отрасли из кризиса. В документе под названием «Уровни охраны здоровья матери» (Levels of Maternal Care) описывается, из каких звеньев должна состоять американская система оказания помощи беременным на поздних сроках и свежеиспеченным мамам.
«Когда мы имеем дело с последствиями родов, у нас есть два очень важных пациента – мать и дитя, – объяснила глава отделения акушерства и гинекологии Cedars-Sinai Medical Center в Лос-Анджелесе и основной автор «Уровней» Сара Калпатрик. – Цель наших обобщенных рекомендаций – создать систему охраны здоровья матери, которая дополняла бы существующую структуру неонатальной помощи, чтобы снизить осложнения у беременных и материнскую смертность по всей стране». С 70-х в США существовала система классификации клиник – по трем уровням сложности оказания помощи. Изначально система предполагала, что диагносты будут оценивать сложность случая как для матери, так и для будущего младенца, но в итоге акцент сместился на неонатальную помощь. Новый порядок призван устранить этот перекос.
В предложенной клиницистами схеме родовспоможение должно проводиться на четырех уровнях. Первый – обычная больница с родильным отделением, готовая принять неосложненные роды, при которых никакой специальной помощи младенцу или матери не требуется. В штате такого роддома достаточно иметь акушерок, семейных врачей или акушеров-гинекологов. В больницах второго уровня родильным отделением обязательно должен заведовать акушер-гинеколог, а у клиники есть возможность консультации с перинатологом. В такой роддом, например, точно попадут беременные с тяжелой преэклампсией.
Госпитали третьего уровня, помимо базовой службы родовспоможения, обязаны иметь свои перинатальные центры, способные оказать помощь сложным пациенткам – например, с приращением плаценты или с синдромом острой дыхательной недостаточности. Помимо перинатологов, в стационаре обязательно должны дежурить консультанты по интенсивной терапии, общей хирургии, инфекционным заболеваниям, кардиологии, неонатологии и другие. К четвертому уровню экперты предложили отнести клиники, способные взять самых сложных пациентов, находящихся в критическом состоянии. Здесь предполагается наличие не общего отделения интенсивной терапии, а специального – для рожениц и матерей.
«Уровни охраны здоровья матери», конечно же, носят рекомендательный характер, но администрации некоторых штатов уже воспользовались документом как основой для издания местных нормативных актов. Как уточнили Vademecum в ACOG, для работы в новой системе штатам даже не пришлось перестраивать действующие подведомственные клиники, достаточно было перераспределить нагрузку и по-новому наладить трансфер пациенток. В Нью-Йорке, например, 49 больниц принимают неосложненные роды, 25 – действуют как клиники второго уровня, 35 – третьего, а еще 17 госпиталей признаны региональными перинатальными центрами. Впрочем, об эффективности внедренной новации судить пока рано – показатели материнской смертности ни ACOG, ни администрации штатов пока прицельно не анализировали.
