Руководитель отделения нейрохирургии МОНИКИ – о тенденциях развития системы оказания профильной помощи и особенностях подготовки специалистов
По оценкам практикующих врачей и организаторов здравоохранения, число проводимых в России нейрохирургических операций заметно увеличилось. В беседе с руководителем отделения нейрохирургии Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ), главным внештатным специалистом по нейрохирургии Минздрава Московской области Ревазом Джинджихадзе Vademecum узнал, как общероссийская тенденция прослеживается на практике профильной службы отдельно взятого региона.
– Какие инновации – оборудование, манипуляции, методики – сейчас применяются в мировой нейрохирургии и какие из них уже используются в МОНИКИ?
– В настоящее время в России, в Московской области и, в частности, в МОНИКИ применяется практически весь спектр современных нейрохирургических технологий, используемых в ведущих мировых клинических центрах для лечения заболеваний и травм центральной и периферической нервной системы. За последние 10–15 лет развитие специальности носит преимущественно эволюционный характер: совершенствуются микрохирургические, эндоскопические, эндоваскулярные, навигационные и визуализационные технологии, повышается точность вмешательств и безопасность пациента.
Одним из ключевых направлений остается снижение хирургической травмы. Мы давно используем малотравматичные и малоинвазивные подходы: уменьшаем доступы, проводим более щадящие трепанации, применяем точную микрохирургическую технику, сокращаем кровопотерю и время оперативного вмешательства. Главная цель таких решений – обеспечить эффективное лечение при минимальной операционной агрессии, ускорить восстановление пациента, его возвращение к семье, работе и привычной социальной активности. Для нейрохирурга именно функциональный исход и качество последующей жизни пациента являются принципиальным критерием результата.
– Какое оборудование вы используете для малоинвазивных операций?
– Благодаря поддержке правительства Московской области, Министерства здравоохранения региона и руководства Института нейрохирургическая служба имеет доступ к современному технологическому оснащению. В региональных нейрохирургических отделениях используются операционные микроскопы экспертного уровня, эндоскопические и нейрохирургические стойки, специализированный микрохирургический инструментарий, оборудование для малоинвазивных вмешательств, а также необходимые расходные материалы. По уровню оснащения областная служба соответствует современным требованиям к оказанию высокотехнологичной нейрохирургической помощи.
– Высокий уровень оснащения – результат специальной программы модернизации нейрохирургической службы?
– Правильнее говорить не о разовой программе модернизации, а о постоянном системном обновлении материально-технической базы. Нейрохирургия относится к наиболее технологически зависимым медицинским специальностям: работа выполняется в анатомически сложных зонах, где необходимы высокоточная визуализация, значительное оптическое увеличение, деликатный инструментарий и возможность интраоперационного контроля жизненно важных функций. Даже минимальная техническая погрешность в нейрохирургии может иметь серьезные последствия для пациента, поэтому качество оборудования напрямую влияет на безопасность вмешательства.
В Институте и в нейрохирургических отделениях Московской области парк оборудования регулярно обновляется. Технологический цикл в нейрохирургии достаточно динамичен: новые поколения операционных микроскопов, эндоскопических систем и других устройств появляются каждые несколько лет. По мере выхода современных решений мы стараемся оперативно внедрять их в клиническую практику, чтобы сохранять высокий уровень хирургической помощи.
– МОНИКИ ведет собственные разработки в нейрохирургии?
– В МОНИКИ ведется постоянная научно-исследовательская работа, тесно связанная с ежедневной клинической практикой. Наши публикации, монографии, патенты и внедряемые технологические решения формируются из реальных клинических задач – необходимости точнее диагностировать заболевание, безопаснее выполнить операцию, снижать риск осложнений и улучшать функциональный исход. Если в практической работе мы видим устойчивый положительный эффект нового подхода, он становится предметом анализа, научного описания и последующего распространения среди профессионального сообщества. В этом нам помогают современные методы моделирования, виртуальная реальность, симуляционные технологии и многое другое.
Особенность МОНИКИ как центрального звена региональной системы заключается в концентрации наиболее сложных пациентов. В Институт направляют пациентов с клиническими ситуациями, которые требуют высокоспециализированного подхода, междисциплинарного обсуждения и индивидуального выбора хирургической тактики. Именно работа с такими случаями стимулирует развитие научной школы, поиск новых решений и совершенствование технологий оказания нейрохирургической помощи.
– Какие нозологические формы составляют основу операционной практики нейрохирургического отделения?
– Основу операционной практики составляют заболевания с высокой медицинской и социальной значимостью. Это сосудистая патология головного мозга, включая внутричерепные кровоизлияния, аневризмы и отдельные формы ишемического инсульта, нейроонкологические заболевания, патология позвоночника, черепно-мозговая травма, а также различные направления функциональной нейрохирургии. Речь идет о состояниях, которые напрямую связаны с риском летального исхода, инвалидизации и утраты трудоспособности.
С 2019 года объем хирургической работы отделения существенно увеличился: число выполненных операций выросло на несколько тысяч. Такая динамика отражает как повышение доступности специализированной помощи, так и развитие системы раннего выявления и маршрутизации пациентов.
– Какие обстоятельства стали фактором роста операционной активности?
– Рост операционной активности связан прежде всего с улучшением диагностики и более ранним вовлечением нейрохирургов в лечебный процесс. Мы чаще выявляем пациентов с сосудистой патологией головного мозга, внутричерепными кровоизлияниями, аневризмами и другими состояниями, при которых своевременное хирургическое вмешательство может принципиально изменить прогноз. Особенно важно, что значительная часть таких пациентов находится в трудоспособном возрасте, чаще всего в четвертой – шестой декаде жизни. Поэтому развитие превентивной и своевременной хирургии имеет не только клиническое, но и важное социальное значение.
– Как материальная база областной нейрохирургической службы справляется с нарастающей нагрузкой?
– Материальная база развивается параллельно с ростом потребности в специализированной помощи. Увеличилось количество операционных, модернизируются действующие нейрохирургические стационары, а с 2019 года в Московской области были открыты еще три профильных отделения. В результате существенно выросло число пролеченных пациентов как в МОНИКИ, так и в региональных нейрохирургических подразделениях. Сейчас в Московской области вся помощь оказывается на местах и нет необходимости переводить пациентов в федеральные центры.
– Каким образом строится вертикаль нейрохирургической помощи в регионе? Кто и как принимает решение о переводе пациента из районной больницы в МОНИКИ?
– Вертикаль оказания нейрохирургической помощи в Московской области регламентирована приказами и распоряжениями, принятыми в последние годы. Эти документы подробно определяют маршрутизацию пациентов по основным нозологиям, порядок взаимодействия стационаров и критерии перевода. При состояниях, где даже минимальная задержка может повлиять на исход, предусмотрено оперативное подключение главного внештатного специалиста для определения оптимального маршрута и уровня медицинской организации. Система работает круглосуточно при участии службы медицины катастроф, скорой медицинской помощи и профильных стационаров.
Однако специфика крупного региона неизбежно связана с логистическими вызовами – расстояние, транспортная доступность и тяжесть состояния пациента должны учитываться при принятии решения, поэтому ключевая задача – максимально рациональная маршрутизация. МОНИКИ концентрирует наиболее сложные патологии, прежде всего сосудистые заболевания головного мозга и опухоли центральной нервной системы, требующие экспертного уровня помощи.
– Кадровый дефицит в медицине – одна из самых болезненных отраслевых проблем. Достаточно ли в Московской области нейрохирургических коек и профильных специалистов?
– На сегодняшний день укомплектованность нейрохирургической службы Московской области превышает 100%, что позволяет обеспечивать непрерывность специализированной помощи и поддерживать необходимый объем работы в региональных нейрохирургических отделениях.
– Как удается удерживать специалистов, чтобы они не уходили, например, в Москву?
– Удержание специалистов обеспечивается не одним фактором, а совокупностью условий: уровнем клинической практики, возможностью профессионального роста, участием в сложных вмешательствах, научной работой и системой наставничества. Областная нейрохирургическая служба конкурентоспособна и занимает сильные позиции в России по объему и сложности оказываемой помощи. МОНИКИ, в свою очередь, по уровню клинических задач и оснащения сопоставим с крупными федеральными и международными центрами. Молодым врачам важно видеть эти возможности и одновременно понимать степень ответственности, которую предполагает профессия нейрохирурга.
– Нейрохирургия – область медицины с долгим процессом обучения, около 10–15 лет. Как в Институте выстраивают работу с молодыми специалистами?
– Работа с будущими специалистами начинается еще до поступления в ординатуру. Студенты приходят на дежурства, участвуют в клинической жизни отделения, знакомятся с реальной организацией нейрохирургической помощи. Уже на этом этапе можно оценить мотивацию, устойчивость к нагрузке, интерес к специальности и способность к командной работе. В МОНИКИ приходят молодые врачи из разных регионов России и из других стран, и наша задача – правильно встроить их в профессиональную среду.
Система подготовки включает утренние конференции, клинические разборы, обходы, работу с кураторами, лекции, семинары и постоянное участие в обсуждении тактик лечения. Важной особенностью является ранняя интеграция ординаторов в операционную практику: они ассистируют с первых дней, осваивают базовые мануальные навыки, постепенно формируют микрохирургическое мышление и вырабатывают профессиональную дисциплину.
Еще одна принципиальная черта работы с ординаторами в МОНИКИ – их раннее погружение в научную деятельность. Каждый ординатор получает научную тему, а часто и несколько. Такая деятельность помогает сформировать способность анализировать клинический материал, критически оценивать результаты лечения и воспринимать нейрохирургию не только как операционную специальность, но и как область постоянного интеллектуального развития.
– Удается ли ускорить трек становления молодых специалистов?
– Ускорить становление молодого специалиста возможно не за счет сокращения необходимых этапов обучения, а за счет правильно организованной образовательной среды. Мы начинаем с простых вмешательств и базовых навыков, затем постепенно повышаем сложность задач, сохраняя контроль наставников и преемственность обучения.
Наша цель – подготовить врача, который способен принимать обоснованные решения, своевременно советоваться с более опытными коллегами и после ординатуры органично интегрироваться в команду. Институт создает для этого условия и профессиональный трамплин, но значительная часть становления зависит от личной мотивации, самодисциплины и способности к саморазвитию. Нейрохирург должен ясно понимать, на каком этапе профессионального пути он находится и какие компетенции ему необходимо формировать дальше.
– Нейрохирургия – яркий пример междисциплинарного взаимодействия. В прошлом году ваше отделение провело пациенту с глубоко расположенной аневризмой мозга операцию, в ходе которой аритмологи остановили сердце. Насколько МОНИКИ готов к кросс-функциональным операциям?
– Междисциплинарность действительно является одним из ключевых условий современной нейрохирургии. Результат операции зависит не только от действий хирурга, но и от слаженной работы анестезиологов-реаниматологов, операционных сестер, специалистов лучевой диагностики, неврологов, офтальмологов и других врачей. В нейрохирургии особенно важны узкопрофильные компетенции: специализированная операционная сестринская команда, подготовленная реанимация, диагностические службы и клинические подразделения, которые понимают особенности ведения таких пациентов.
В отдельных клинических ситуациях требуется участие специалистов смежных высокотехнологичных направлений. Подобные решения принимаются при особо сложных случаях, когда стандартного подхода недостаточно для обеспечения безопасности пациента. МОНИКИ принимает пациентов с наиболее тяжелой патологией, поэтому готовность к индивидуальным междисциплинарным решениям является принципиальной характеристикой нашей службы. Каждый день исключительные решения могут быть разными, но принимать их мы готовы всегда. Профессиональный уровень отделения, на мой взгляд, определяется не только общим числом операций, но и долей сложных случаев, с которыми его команда способна успешно работать.
– В каком направлении, на ваш взгляд, будет развиваться отечественная нейрохирургия?
– Ключевое направление развития отечественной нейрохирургии – дальнейшее снижение летальности и инвалидизации. Современная медицина должна быть ориентирована не только на факт выполненной операции, но и на долгосрочный функциональный результат, качество жизни пациента и его социальное восстановление. Поэтому особое значение имеет развитие малотравматичных технологий, точной предоперационной диагностики, качественной визуализации, интраоперационного контроля и популяризация персонализированного выбора метода лечения.
Не менее важно повышать обоснованность хирургических решений, чтобы оперативное лечение применялось именно у тех пациентов, для которых оно действительно является оптимальной тактикой. Такой сдвиг требует развития экспертной маршрутизации, распространения междисциплинарных консилиумов и единых подходов к оценке показаний.
Отдельное направление – медицинское просвещение. Пациенты должны получать достоверную информацию о факторах риска, профилактических осмотрах, симптомах, требующих срочного обращения за медицинской помощью, и возможностях современной нейрохирургии. Мы пишем не только узкопрофессиональные книги, но и материалы, рассчитанные на более широкую аудиторию, потому что информирование населения также является частью ответственности медицинского сообщества.
Подписывайтесь на наши каналы в MAX: Vademecum и Vademecum Live
