Президент «Петровакс» – о ситуации с терапией болезни Фабри
В августе Комиссия Минздрава по формированию перечня ЖНВЛП отложила вопрос о включении в список препарата пэгунигалсидаза альфа (для терапии редкой болезни Фабри) от производителя Chiesi до следующего заседания в ноябре. Поводом к переносу стал протест российского производителя «Петровакс», чей препарат агалсидаза бета уже более года представлен на этом рынке. О своей позиции в отношении конкурента и планах развития отечественной компании в орфанном направлении в интервью издателю Vademecum рассказал президент «Петровакс» Михаил Цыферов.
– На августовских заседаниях комиссии Минздрава разгорелись нешуточные дебаты по поводу включения в перечень ЖНВЛП пэгунигалсидазы альфа – препарата для терапии болезни Фабри от итальянской компании Chiesi. Сначала комиссия проголосовала за включение, однако на следующем заседании вы поставили под сомнение поддерживающие это решение расчеты ЦЭККМП. Можете пояснить свою позицию?
– Мы с большим уважением относимся к членам комиссии и не считаем, что на заседании произошло что-либо экстраординарное. В какой-то момент нам показалось, что сведения, на основании которых комиссия приняла свое первое решение, были искажены. Мы выступили с просьбой к комиссии уточнить эти данные. Я так понимаю, что внутри комиссия согласилась, что не располагает достаточными данными о том, как формировалась цена на пэгунигалсидазу альфа. Вопрос по препарату отложен до ноября, когда комиссия по ЖНВЛП соберется вновь.
– Так и в чем заключаются искажения?
– Мы отслеживали судьбу препарата от Chiesi, видели проблемы, с которыми сталкивался производитель при допуске на другие рынки еще задолго до регистрации в России [регистрационное удостоверение на пэгунигалсидазу альфа (Эльфабрио) Минздрав выдал в январе этого года. – Vademecum], и никак не ожидали, что этот препарат будет всерьез рассматриваться для включения в список ЖНВЛП. Часто национальные регуляторы или отказывали в одобрении препарата как инновационной терапии, или же регистрировали по ценам равнозначным либо ниже, чем у агалсидазы бета.
Причем позиция чиновников в зарубежных странах всегда была подробно аргументирована. И вся эта информация существует в открытом доступе. Ее без труда сможет найти любой интересующийся проблематикой терапии болезни Фабри. Например, в Германии производителю вообще отказали в страховом возмещении по причине отсутствия дополнительных преимуществ по отношению к существующей терапии и подробно, на 30 страницах, расписали, на чем основано решение. В прошлогоднем отчете Scottish Medicines Consortium прямо говорится, что препарат Chiesi в регистрационном исследовании под конец первого года терапии не смог показать, что он не хуже агалсидазы бета. Вдумайтесь: не смог доказать, что не хуже! То есть в первый год исследования данные пациентов на пэгунигалсидазе альфа были достоверно хуже, чем на агалсидазе бета. Эти же данные можно найти в отчете европейского регулятора EMA. На августовской комиссии Минздрава по ЖНВЛП об этом вроде бы говорилось, но как-то вскользь.
Безусловно, мы, производители агалсидазы бета, выступаем как заинтересованная сторона. И когда на комиссии завязались импровизированные прения, нам на это указали. Но от этого материалы, на которые мы ссылаемся, не перестают быть объективными. Если препарат не смог доказать, что он лучше, если мировая практика говорит о том, что он если и закупается, то дешевле агалсидазы бета, ставшей золотым стандартом лечения болезни Фабри во всем мире, то почему в России он предлагается дороже? А у нас, получается, логика иная: если препарат зарегистрирован позже, значит, он новее, значит, это инновационная терапия. Но где тогда доказательства инновационности? Ни в одном доступном исследовании сравнение пэгунигалсидазы альфа и агалсидазы бета не показало, что первый превосходит второй. Скорее, даже наоборот.
– Почему вы говорите, что препарат Chiesi дороже? На комиссии отмечалось, что стоимость годового курса пэгунигалсидазы альфа на 2% ниже, чем агалсидазы бета.
– Это очень специфическая математика, не учитывающая реалии орфанного рынка. Давайте разберем.
Я бы опустил первоначальные попытки заявителя сравниваться со средней ценой всех зарегистрированных терапий – тут комиссия быстро разобралась, что отечественный Фабагал дешевле прочих почти в два раза и сравнивать надо с ним.
У обоих препаратов одинаковый режим дозирования: один миллиграмм на килограмм веса раз в две недели. Пациентам должен быть введен один и тот же объем препарата. В итоге, уже после картинного падения на десятки процентов, у Chiesi цена – 4,2 тысячи рублей за миллиграмм. Но у нас-то цена – 3,2 тысячи. Это дороже на треть. А они говорят: «У нас дешевле на 2%». Как они это делают?
Дело в том, что сами расчеты в сравнении цен строятся на среднем весе пациента в 77 килограммов. Действительно, есть соответствующая методика, однако мы все же говорим об орфанном рынке, о считаных пациентах. Мы разве не можем позволить себе собрать по ним достоверные данные? Хотя бы вес их выяснить? «Петровакс» при погружении в проблематику болезни Фабри взял на себя такой труд и смог собрать полную статистику минимум по половине пациентов с подтвержденным диагнозом. И большинство из них находятся в диапазоне веса 60–70 кг. Как с этим быть?
У пэгунигалсидазы альфа и агалсидазы бета разная кратность флаконов. Внутри диапазона веса 71–80 кг при их кратности флаконов утилизация препарата максимальна, а нашего, наоборот, минимальна. Так и посчитали, что препарат Chiesi на 2% дешевле средней цены агалсидазы бета. Но для пациентов с другим весом – дороже. Если взять вес от 60 до 70 килограммов, где уже у наших флаконов утилизация почти 100%, а их четвертый флакон надо частично вылить, пэгунигалсидаза альфа дороже на 47%. Я был очень рад, когда эта цифра наконец-то прозвучала на комиссии после настойчивых вопросов Сергея Владимировича Глаголева. А если пациент весит больше 80 килограммов, препарат Chiesi тоже будет дороже – на 22%, потому что у них еще один флакон добавляется, а у нас все еще тот же самый. В весе 101 килограмм – а такие пациенты тоже есть – Эльфабрио снова дороже на 47%. И так далее.
В любом случае остается объективный критерий – стоимость за миллиграмм. И тут уж хоть на счетах, хоть на калькуляторе посчитай, последняя предложенная цена Эльфабрио дороже на треть.
– Вернемся к тезисам, представленным на комиссии. В процессе полемики прозвучала еще одна мысль, что пэгунигалсидаза альфа показана в качестве второй линии терапии 20% пациентов, у которых есть толерантность к агалсидазе бета и альфа. Получатся, они претендуют на пятую часть рынка.
– Проблема в том, что такого понятия, как «вторая линия», в этой нозологии просто нет. И про антитела мы можем долго говорить. Начнем с того, что в том же исследовании Balance предсуществующие антитела к ферменту были у трети исследуемых в обеих группах и совершенно не помогли Эльфабрио показать дополнительную эффективность. Тезис про антитела в том формате, как он был представлен, – маркетинговый и имеет мало общего с доказательной медициной. В таком же ключе можно было бы поговорить про антитела к PEG (носителю Эльфабрио), которые есть у большинства населения и могут снижать его эффективность.
Хуже другое: у нас сегодня вообще в рутинной практике никто эти антитела не смотрит. Так что для нас абсолютно очевидно, что Chiesi претендует не на долю рынка, а намерена его завоевывать целиком. Просто значимость происходящего намеренно маскируется. Доктор ведь и сегодня может назначить препарат от Chiesi. Для этого ему нужно провести врачебную комиссию, и всё. И таких пациентов уже полтора десятка, по нашим данным.
Включение препарата в ЖНВЛП – это доступ к широкой системе здравоохранения. А дальше уже будет не рыночная конкуренция, а конкуренция «аксессов». После комиссии ЖНВЛП на цену уже никто не смотрит, и данные исследований тоже, увы, читают далеко не все. Мы же стремимся отстоять агалсидазу бета как золотой стандарт терапии, внутри него конкурировать ценой и через это нести пользу системе здравоохранения.
Повторю: мы не хотим спорить с методиками, по которым ведутся расчеты, – ЦЭККМП является экспертом в своей области. Коллектив ФГБУ в режиме реального времени пересчитал данные с учетом новых представленных нами вводных и показал, что компания Chiesi, умело используя выборочные данные, смогла замаскировать факт роста расходов бюджета в случае включения их продукта в ЖНВЛП. Мы же скромно заявляем со своего места, что со включением пэгунигалсидазы альфа в ЖНВЛП расходы системы здравоохранения рискуют вырасти на треть, если он будет замещать собой агалсидазу бета. При этом никаких убедительных данных о том, что новый препарат приносит пациентам дополнительную пользу, нет. В этом, как я уже говорил, с нами солидарны регуляторы других стран, перед которыми, кстати, не стоит так остро задача развивать собственную фармпромышленность.
Поэтому, на наш взгляд, само введение пэгунигалсидазы альфа в ЖНВЛП идет вразрез с логикой, по которой должно развиваться лекарственное обеспечение. Выходит препарат, у которого неоднозначная история с признанием инновационности, который еще и пытается войти в рынок по цене выше, чем у нас. Ко всему прочему, этот препарат зарубежный, никаких планов по его локализации в России нет. Сама Chiesi работает тут просто как дистрибьютор. А наш Фабагал – полностью отечественный, осуществлен полный трансфер технологии. И государство же объявило поддержку таких производителей, как мы.
– Ну да. Кейс Фабагала – первый пример полного трансфера клеточной линии в России, если я правильно помню.
– Именно. Это большой проект с участием НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи, который производит субстанцию Фабагала. Под выпуск препарата мы расширили производственные мощности – свои и коллег. О том, что все налоги остаются внутри страны, я и упоминать не хочу. Орфанный проект, одним словом, – это большой блок расходов. И мы продолжаем инвестировать в этот рынок. Мы приобрели технологию, перенесли сюда перфузионный синтез субстанции, что было очень непросто. Потом доказали, что препарат отлично работает. Вышли с ним в рынок и видим, что система готова нас отвергнуть, так как просто появилась другая привозная молекула.
Причем, я хочу акцентировать, вся история с пэгунигалсидазой альфа не про этику, не про жизни пациентов. Мне бы нечего было возразить, если бы новый препарат действительно превосходил наш, пусть и требовал бы больших расходов из бюджета, но значимо менял бы качество жизни больных к лучшему. Однако все доступные исследования и сравнения не приводят на этот счет убедительных данных. Поэтому включение Эльфабрио в ЖНВЛП даст плохой сигнал всем российским инвесторам, развивающим российскую науку и фармбизнес.
– Лонч Фабагала прошел полтора года назад. Какие результаты по охвату пациентов и в плане потраченных денег, и денег заработанных?
– Мы охватили терапией 70 пациентов. И нет, мы всё еще не зарабатываем. Все деньги реинвестированы в исследования, а расходы, которые шли на запуск Фабагала, должны помочь развивать нам и будущие проекты. Потрачено около 3 млрд рублей суммарно к сегодняшнему дню. Только в этом году мы увидим небольшой плюс, да и то при условии, что большое исследование по оценке опыта терапии болезни Фабри в российской клинической практике, которое мы делаем вместе с Первым МГМУ им. И.М. Сеченова, удержится в рамках бюджета. Это будет беспрецедентный проект, который мы хотим не только донести до главных специалистов внутри страны, но и представить в авторитетных международных научных журналах. Когда мы стали погружаться в рынок, быстро выяснилось, что у нас в стране вроде бы много материалов выходило, но масштабного проекта до сих пор не было. И мы пытаемся провести одно из лучших исследований в мире на эту тему. Это частично подтверждается тем, что наблюдательный совет согласился возглавить изобретатель ФЗТ, ученый-генетик с мировым именем Роберт Десник.
Кроме того, мы параллельно инвестируем в диагностические программы, нацеленные на поиск новых пациентов и повышение осведомленности врачей о болезни Фабри.
– Всего в пациентском регистре около 350 человек?
– Да. На терапии находится около 200 человек, значит, еще 150 вообще не получают лекарств. Но специалисты уверены, что в реальности пациентов с диагнозом «болезнь Фабри» в России значительно больше, просто ни они сами, ни их врачи не знают о заболевании. Поэтому в это направление надо вкладываться.
И тут встает вопрос: а откуда бюджету взять деньги, если количество выявленных пациентов вырастет кратно. Ответ производителя на это простой: при росте объемов наши удельные затраты снижаются, и мы сможем предложить еще лучшую цену. Грубо говоря, на текущие деньги, которые сегодня совокупно тратит государство на закупку препаратов для болезни Фабри, мы с нашей экономикой могли бы обеспечить 450–500 человек. Сомневаюсь, что кто-то из иностранных производителей сможет на это пойти.
Чтобы лучше понимать рынок, мы запустили наблюдательное исследование для оценки статуса пациентов безотносительно того, какой препарат – агалсидаза бета или агалсидаза альфа – принимает пациент. Как только сформируется общая картина, мы поделимся информацией со всеми специалистами. Собственно, благодаря этому исследованию мы достоверно знаем, сколько весят наши пациенты.
– Я правильно понимаю, что сейчас рынок поделен примерно поровну между агалсидазой альфа (Реплагал от Takeda) и агалсидазой бета?
– Плюс-минус так.
– Вас статус-кво устраивает или вы хотите побороться и за тех пациентов, которые получают агалсидазу альфа?
– Давайте на мировую практику посмотрим. Во всем мире позиции агалсидазы бета значимо сильнее, чем у агалсидазы альфа. Препарат либо вообще не зарегистрирован, либо имеет меньшие рыночные позиции по отношению к бета. Есть много научных данных о переводе пациентов с одного препарата на другой. Значит, надо брать их в зачет и выстраивать транспарентный диалог. Мы готовы помочь провести такие исследования в России, помочь со сбором данных, сделать это абсолютно открыто и честно, чтобы был авторитетный руководитель проекта, наблюдательный совет и так далее. Пусть врачи увидят реальные данные, а не домыслы. Пока же научно обоснованных данных мы на этот счет не видели. Есть только некоторые мнения и стереотипы. Но мы готовы бороться со стереотипами, главный из которых, конечно, о том, что отечественный препарат якобы хуже иностранного.
– Нужна ли здесь поддержка регулятора?
– Я считаю, что у нас в целом порядок в регуляторике. Скорость регистрации препаратов при сохранении жестких правил сейчас такова, что быстрее, наверное, даже невозможно. Да и не нужно. И новые препараты, в том числе оригинальные, будут появляться. Но мы должны помнить, что с получением регистрационного удостоверения история препарата только начинается. И хотелось бы, чтобы процедуры включения препаратов в списки ЖНВЛП, КСГ и так далее тоже рассматривались в контексте мер по поддержке отечественной индустрии. Это, может быть, станет одним из самых дешевых и эффективных направлений, реально влияющих на рынок. Тогда и проекты, подобные нашему, смогут успешно развиваться, что позволит и государству лучшую цену предложить, и раньше начать окупать затраты, направляя средства на новые разработки. И тем самым продвигать науку и инновации в России.
