Упрек и петрушка

 До 15 апреля 2016 года правительству пред­стоит разобраться с перечнем обязанностей медстраховщиков – какие сопутствующие полису ОМС услуги они должны предостав­лять своим клиентам, как активно защищать права застрахованных ими пациентов – и с мерой ответственности за уклонение от выполнения этих функций. Таков смысл тематического президентского поруче­ния, озвученного Владимиром Путиным в его ежегодном послании Федеральному собранию.

О необходимости законодательных кор­ректив в работе страховых медицинских организаций Путин говорил еще в нача­ле сентября на форуме ОНФ. Профильные ведомства уже тогда восприняли внимание президента как директиву. Минздрав разра­ботал законопроект, усиливающий контроль за медстраховщиками, Минэкономразвития предложило увеличить уставный капитал операторов вдвое – с 60 млн до 120 млн руб­лей. С жесткой критикой всех игроков сегмента, а особенно его лидеров – компа­ний «МАКС‑М» и «РОСНО‑МС», выступи­ли аудиторы Счетной палаты. Финальным аккордом реактивной кампании прозвучало заявление министра здравоохранения Веро­ники Скворцовой о необходимости срочно ввести в штат всех задействованных в систе­ме ОМС компаний новую позицию – стра­хового поверенного, отвечающего именно за сопровождение пациентов. И все это со следующего года.

С такой регуляционной прытью страховщики столкнулись, пожалуй, впервые за всю исто­рию своего партнерства с государством в сфере ОМС. Тем не менее крупнейшее отраслевое профсообщество – Межрегиональный союз медицинских страховщиков – на инициативы власти отреагировало предельно аккуратно, назвав критику в свой адрес и сопутствующие ей оргвыводы «четким вектором совершенство­вания деятельности страховых медицинских компаний и развития системы ОМС».

Портфелями меряются

Страховые компании были заведены в си­стему ОМС в момент ее рождения и с тех пор образовали отдельный рынок. В настоящее время в распределении бюджета ФОМС участвуют 55 страховых операторов, остав­ляющих себе на расходы небольшую долю – 1‑2% – прокачиваемых ими целевых средств. По данным ФФОМС, в 2014 году на ведение дел страховщики получили 13,76 млрд рублей. Дополнительный заработок они получают от контрольной и экспертной деятельности в отношении контрагентов – медучреждений. В 2014 году из этого источника страховые компании «нацедили» порядка 4 млрд руб­лей. Кроме того, у медстраховщиков остается процент от штрафов, налагаемых за те или иные провинности на медучреждения, в про­шлом году этот показатель составил 405,7 млн рублей.

Основной параметр оценки игроков сег­мента ОМС – число застрахованных ими жителей страны. Все сколько‑нибудь заметные участники рынка входят в много­профильные страховые группы. Все крупные операторы стараются расширить географию присутствия и нарастить объем портфе­ля выданных полисов, в том числе через поглощение мелких региональных компаний. Чем же еще озабочены медстраховщики?

Большую часть обозначенных в профиль­ном ФЗ №326 «Об ОМС» функций медицин­ские страховые организации, конечно же, выполняют. Оформляют полисы, контро­лируют сроки и объемы предоставляемой застрахованным гражданам медпомощи, проводят соответствующие платежи медуч­реждениям. Кроме того, проводят экспер­тизу качества оказания медуслуг и следят за эффективностью использования средств ОМС: накладывают на медучреждения санк­ции за необоснованные траты, штрафуют их за иные нарушения, возвращая эти деньги в бюджет ФОМС.

Так страховые компании действовали не один год, почему же только сейчас содер­жание их работы потребовало корректиров­ки? Представители профильных компаний толкуют всплеск регуляторной активности по‑разному. Одни видят в этом логический этап реформы системы ОМС. Другие счи­тают, что на рынке действительно слишком много операторов, и сокращение их числа только повысит качество и эффективность деятельности страхового звена «бесплатно­го здравоохранения». Третьи же уверены, что в несовершенстве системы ОМС госу­дарству проще всего было обвинить един­ственного частного партнера – страховую компанию.

Жалобная книга

Слабости и недоработки медстраховщиков, по оценке регуляторов, обнаруживаются в не­скольких плоскостях. Особенно подчеркиваются провалы операторов на этапе их взаимодей­ствия с застрахованными – при защите прав пациентов, разрешении спорных и проблемных ситуаций в момент оказания медпомощи и так далее. Естественно, все страховые компании регулярно отчитываются о своей работе с обра­щениями и жалобами пациентов, но, по мнению аудиторов СП, на фоне общей численности застрахованных предпринимаемые страховщи­ками «меры реагирования» должны быть на по­рядок мощнее. В 2014 году, например, компания «МАКС‑М», курировавшая 18 млн человек, обработала жалобы всего 4 тысяч недовольных медпомощью заявителей, а в «РОСНО‑МС», обслуживающей 17 млн полисов ОМС, разобра­лись с жалобами 6 тысяч человек.

У страховых компаний на этот счет есть тра­диционная отговорка: они работают по факту обращений граждан и максимум, что могут сде­лать еще, – информировать аудиторию о самой возможности пожаловаться страховой компании на неудовлетворительную медпомощь.

При этом работа с обращениями, сетуют стра­ховщики, жестко регламентирована. «Нас ре­гулярно проверяют ТФОМСы, изучают объем жалоб и сроки реагирования на них. Мы просто технически не способны упустить жалобу, оставить ее без внимания. Обращение, согласно ФЗ №59 «О порядке рассмотрения обращений граждан», рассматривается за 30 дней, а в случае экспертизы качества медпомощи этот срок может быть прод­лен до 60 дней», – говорит руководитель дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахо­ванных граждан ООО «АльфаСтрахование‑ОМС» Алексей Березников. Но добавляет, что нередко жалобы не доходят до страховой компании, так как их перехватывают сами медучреждения, не заинте­ресованные во внешней экспертизе своей работы.

Для пущего контроля и достоверной сверки пока­заний сторон подобных конфликтов в Минздраве предложили интегрировать в систему ОМС страховых поверенных – специалистов, которые будут сопровождать каждого клиента, ставше­го пациентом, и заботиться о своевременной профилактике болезней прочих застрахованных. «Мы переходим к формированию с 2016 года пациентоориентированной системы здравоохра­нения. <…> Изменяем принципиально функции страховых компаний и прописываем их жестко в типовом договоре между фондом ОМС и страхо­выми медицинскими организациями. Фактиче­ски мы создаем систему страховых поверенных, формируем отдельную структуру между паци­ентом и системой здравоохранения», – заявила в этой связи министр здравоохранения Вероника Скворцова 11 декабря на правительственном заседании по вопросам развития социальной сферы регионов.

Инициативе Минздрава, судя по всему, суждено претвориться в жизнь. А значит, страховщики должны предусмотреть в бюджете будущего года дополнительные расходы. Уже сейчас известно, что поверенным будет вменена в обязанность пропаганда профилактики и своевременного лечения среди прикрепленной аудитории, в том числе «через напоминание о диспансеризации с помощью SMS и других средств связи». «Страхо­вая компания от этого, конечно, не обанкротит­ся, но едва ли граждане будут рады участию тако­го поверенного. Пациенты не склонны допускать посторонних в лечебный процесс, – не скрывает скепсиса Алексей Березников. – И потом, для от­правки SMS не нужен квалифицированный чело­век, а вот для ведения пациента и рассмотрения медицинских проблем как раз требуются специа­листы, которые у нас и так в дефиците».

У администраторов клиник на этот счет свои резоны и опасения. Начальник отдела расчетов ОМС ГКБ №67 Григорий Иванов переживает, например, что институт страховых поверенных станет дополнительным инструментом давления на медучреждения со стороны страховщиков: «В системе ДМС такая услуга вполне возмож­на. Человек приобретает дорогостоящий полис и имеет право на дополнительный ассистанс, например, на напоминание пройти обследование. Но в системе ОМС страховой поверенный может стать еще одним элементом контроля нашей работы, в котором заинтересованы страховщики. Идея хорошая, но может получиться как всегда: страховщики будут пытаться нашими руками проявить заботу о пациентах».

Синдром вахтера

У подчиненных Татьяны Голиковой нашлись претензии и к исполнению страховыми компани­ями контрольных функций. Операторы проводят различные ревизии и экспертизы, по результатам которых накладывают на медучреждение санк­ции и назначают штрафы. Часть взыскиваемых таким образом средств возвращается ТФОМСам, часть – от 30% до 50% – остается у медстраховщи­ков, и «санкционные» поступления порой фор­мируют до 25% собственных средств компании.

По словам аудитора СП Александра Филипенко, особенное беспокойство вызывает отсутствие в правовом поле четких регламентов по экспертизе качества медпомощи, что провоцирует субъектив­ный подход представителей страховых компаний к анализу медицинской практики. Нормативные провалы здесь видны невооруженным глазом: на­пример, страховые компании применяют санкции за несоответствие оказанной медпомощи стан­дартам и клиническим рекомендациям, тогда как на сегодняшний день стандартизировано лишь около 36% заболеваний, а клинические рекомен­дации Минздрав и вовсе не опубликовал.

«В экспертизе, как правило, основной упор полу­чается делать на медико‑экономическую экспер­тизу, а не на экспертизу качества, – рассказывает начальник департамента ДМС компании «Евро­инс» Радослав Быстряков, работавший раньше внештатным экспертом компании «МАКС‑М». – Несмотря на то что она проводится на регуляр­ной и системной основе, в полной мере качество медпомощи можно оценить только по обраще­нию пациента, так как недостаточно норматив­ной базы. Да и на стандарты в полной мере можно ориентироваться только в ситуации с федераль­ными медцентрами, поскольку лишь они хотя бы полностью укомплектованы медоборудованием».

Обновление лицензионных регламентов, в отличие от ожидаемых функциональных новаций, громкого протеста в профсообществе не вызвало. Предло­женное Минэкономразвития увеличение уставного капитала с 60 млн до 120 млн рублей на рынок не повлияет, говорит президент Межрегиональ­ного союза медицинских страховщиков (МСМС) Дмитрий Кузнецов: «Конечно, отдельные компании уйдут, но серьезных изменений не произойдет. Правда, если будет принят депутатский законо­проект, вводящий минимальный уставный капитал для всех страховых компаний в 300 млн рублей, это изменит ситуацию на рынке».

Еще одно предложение – строго ограничить маржу медстраховщиков планкой в 1% от обще­го объема целевых средств ОМС – тоже осо­бых эмоций на рынке не вызвало. В страховых компаниях утверждают, что и без заявленного ужесточения редко собирают с реализации по­лисов более 1%.

Участников рынка больше беспокоит другая ро­дившаяся в коридорах Минздрава нормативная инициатива – закрепить за ЦБ РФ право лишать лицензии медицинскую страховую компанию, «неоднократно» (так сказано в проекте изме­нений в постановление Правительства РФ от 31 декабря 2010 года №1227 «Об особенностях лицензирования деятельности страховых ме­дицинских организаций в сфере ОМС») нару­шившую свои обязательства. На момент сдачи номера в печать общественное обсуждение этого документа завершилось, но принят он не был.

Чего же боятся медстраховщики? Контроль за их деятельностью сейчас одновременно осущест­вляют система фондов ОМС и Центробанк. Фонды следят за выполнением операторами договорных обязанностей, ЦБ – за финансовой устойчивостью. «Действия регуляторов и так бывают несогласованными, а тут еще и эта странная новелла, – размышляет Дмитрий Кузнецов. – Как приостанавливать лицензию? Какие факторы и критерии в приоритете? По­правка, которую в настоящее время предлагает Минздрав, допускает самую вольную трактов­ку – за какие именно неоднократные нарушения у страховщика отзовут лицензию, непонятно». Примечательно, что в Минздраве, куда Vademecum обратился за разъяснениями, не смогли уточ­нить, о каких и скольких нарушениях идет речь, и почему‑то переадресовали запрос редакции в ФФОМС.

В МСМС опасаются, что при такой невнятной постановке вопроса ТФОМСы смогут жонгли­ровать лицензионной нормой в своих интере­сах. «Заканчиваются выделенные деньги, резко вырастает заболеваемость и, соответственно, количество обращений в ЛПУ, – приводит примеры из практики Дмитрий Кузнецов. – Денег не хватает, потому что регион дефицит­ный – опять нарушаются сроки оплаты счетов. И кто тут виноват? Или страховщик отказы­вается оплачивать приписки – сокращаются финансирование больницы, зарплаты врачей, но в ТФОМСе в таком результате, за который и губернатор по головке не погладит, не заинте­ресованы. Как быть страховщику? Ведь если он оплатил приписанную медпомощь, получает­ся, он не выполнил свои же другие договорные обязательства – контрольные».

Радослав Быстряков из «Евроинс» полагает, что компромиссным вариантом для участников системы ОМС могла бы стать практика, успеш­но показавшая себя в сегменте ОСАГО. Здесь эффективность страховых компаний оценива­ется по соотношению количества жалоб к числу проданных полисов – и нарушение баланса грозит проверкой ЦБ и санкциями, вплоть до отзыва лицензии. «Но для использования этого инструмента, – уточняет эксперт, – в си­стеме ОМС должна появиться влиятельная саморегулируемая организация страховщи­ков – аналог РСА, который как раз уполно­мочен и принимать жалобы, и рассматривать, и следить за соотношением числа полисов и претензий». Вести с регуляторами диалог о проблемных компаниях, добавляет Дмитрий Кузнецов, вполне сможет профильная СРО, которую планируется создать в 2016 году. 

омс, минздрав, цб рф, ффомс