До 15 апреля 2016 года правительству предстоит разобраться с перечнем обязанностей медстраховщиков – какие сопутствующие полису ОМС услуги они должны предоставлять своим клиентам, как активно защищать права застрахованных ими пациентов – и с мерой ответственности за уклонение от выполнения этих функций. Таков смысл тематического президентского поручения, озвученного Владимиром Путиным в его ежегодном послании Федеральному собранию.
О необходимости законодательных корректив в работе страховых медицинских организаций Путин говорил еще в начале сентября на форуме ОНФ. Профильные ведомства уже тогда восприняли внимание президента как директиву. Минздрав разработал законопроект, усиливающий контроль за медстраховщиками, Минэкономразвития предложило увеличить уставный капитал операторов вдвое – с 60 млн до 120 млн рублей. С жесткой критикой всех игроков сегмента, а особенно его лидеров – компаний «МАКС‑М» и «РОСНО‑МС», выступили аудиторы Счетной палаты. Финальным аккордом реактивной кампании прозвучало заявление министра здравоохранения Вероники Скворцовой о необходимости срочно ввести в штат всех задействованных в системе ОМС компаний новую позицию – страхового поверенного, отвечающего именно за сопровождение пациентов. И все это со следующего года.
С такой регуляционной прытью страховщики столкнулись, пожалуй, впервые за всю историю своего партнерства с государством в сфере ОМС. Тем не менее крупнейшее отраслевое профсообщество – Межрегиональный союз медицинских страховщиков – на инициативы власти отреагировало предельно аккуратно, назвав критику в свой адрес и сопутствующие ей оргвыводы «четким вектором совершенствования деятельности страховых медицинских компаний и развития системы ОМС».
Портфелями меряются
Страховые компании были заведены в систему ОМС в момент ее рождения и с тех пор образовали отдельный рынок. В настоящее время в распределении бюджета ФОМС участвуют 55 страховых операторов, оставляющих себе на расходы небольшую долю – 1‑2% – прокачиваемых ими целевых средств. По данным ФФОМС, в 2014 году на ведение дел страховщики получили 13,76 млрд рублей. Дополнительный заработок они получают от контрольной и экспертной деятельности в отношении контрагентов – медучреждений. В 2014 году из этого источника страховые компании «нацедили» порядка 4 млрд рублей. Кроме того, у медстраховщиков остается процент от штрафов, налагаемых за те или иные провинности на медучреждения, в прошлом году этот показатель составил 405,7 млн рублей.
Основной параметр оценки игроков сегмента ОМС – число застрахованных ими жителей страны. Все сколько‑нибудь заметные участники рынка входят в многопрофильные страховые группы. Все крупные операторы стараются расширить географию присутствия и нарастить объем портфеля выданных полисов, в том числе через поглощение мелких региональных компаний. Чем же еще озабочены медстраховщики?
Большую часть обозначенных в профильном ФЗ №326 «Об ОМС» функций медицинские страховые организации, конечно же, выполняют. Оформляют полисы, контролируют сроки и объемы предоставляемой застрахованным гражданам медпомощи, проводят соответствующие платежи медучреждениям. Кроме того, проводят экспертизу качества оказания медуслуг и следят за эффективностью использования средств ОМС: накладывают на медучреждения санкции за необоснованные траты, штрафуют их за иные нарушения, возвращая эти деньги в бюджет ФОМС.
Так страховые компании действовали не один год, почему же только сейчас содержание их работы потребовало корректировки? Представители профильных компаний толкуют всплеск регуляторной активности по‑разному. Одни видят в этом логический этап реформы системы ОМС. Другие считают, что на рынке действительно слишком много операторов, и сокращение их числа только повысит качество и эффективность деятельности страхового звена «бесплатного здравоохранения». Третьи же уверены, что в несовершенстве системы ОМС государству проще всего было обвинить единственного частного партнера – страховую компанию.
Жалобная книга
Слабости и недоработки медстраховщиков, по оценке регуляторов, обнаруживаются в нескольких плоскостях. Особенно подчеркиваются провалы операторов на этапе их взаимодействия с застрахованными – при защите прав пациентов, разрешении спорных и проблемных ситуаций в момент оказания медпомощи и так далее. Естественно, все страховые компании регулярно отчитываются о своей работе с обращениями и жалобами пациентов, но, по мнению аудиторов СП, на фоне общей численности застрахованных предпринимаемые страховщиками «меры реагирования» должны быть на порядок мощнее. В 2014 году, например, компания «МАКС‑М», курировавшая 18 млн человек, обработала жалобы всего 4 тысяч недовольных медпомощью заявителей, а в «РОСНО‑МС», обслуживающей 17 млн полисов ОМС, разобрались с жалобами 6 тысяч человек.
У страховых компаний на этот счет есть традиционная отговорка: они работают по факту обращений граждан и максимум, что могут сделать еще, – информировать аудиторию о самой возможности пожаловаться страховой компании на неудовлетворительную медпомощь.
При этом работа с обращениями, сетуют страховщики, жестко регламентирована. «Нас регулярно проверяют ТФОМСы, изучают объем жалоб и сроки реагирования на них. Мы просто технически не способны упустить жалобу, оставить ее без внимания. Обращение, согласно ФЗ №59 «О порядке рассмотрения обращений граждан», рассматривается за 30 дней, а в случае экспертизы качества медпомощи этот срок может быть продлен до 60 дней», – говорит руководитель дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных граждан ООО «АльфаСтрахование‑ОМС» Алексей Березников. Но добавляет, что нередко жалобы не доходят до страховой компании, так как их перехватывают сами медучреждения, не заинтересованные во внешней экспертизе своей работы.
Для пущего контроля и достоверной сверки показаний сторон подобных конфликтов в Минздраве предложили интегрировать в систему ОМС страховых поверенных – специалистов, которые будут сопровождать каждого клиента, ставшего пациентом, и заботиться о своевременной профилактике болезней прочих застрахованных. «Мы переходим к формированию с 2016 года пациентоориентированной системы здравоохранения. <…> Изменяем принципиально функции страховых компаний и прописываем их жестко в типовом договоре между фондом ОМС и страховыми медицинскими организациями. Фактически мы создаем систему страховых поверенных, формируем отдельную структуру между пациентом и системой здравоохранения», – заявила в этой связи министр здравоохранения Вероника Скворцова 11 декабря на правительственном заседании по вопросам развития социальной сферы регионов.
Инициативе Минздрава, судя по всему, суждено претвориться в жизнь. А значит, страховщики должны предусмотреть в бюджете будущего года дополнительные расходы. Уже сейчас известно, что поверенным будет вменена в обязанность пропаганда профилактики и своевременного лечения среди прикрепленной аудитории, в том числе «через напоминание о диспансеризации с помощью SMS и других средств связи». «Страховая компания от этого, конечно, не обанкротится, но едва ли граждане будут рады участию такого поверенного. Пациенты не склонны допускать посторонних в лечебный процесс, – не скрывает скепсиса Алексей Березников. – И потом, для отправки SMS не нужен квалифицированный человек, а вот для ведения пациента и рассмотрения медицинских проблем как раз требуются специалисты, которые у нас и так в дефиците».
У администраторов клиник на этот счет свои резоны и опасения. Начальник отдела расчетов ОМС ГКБ №67 Григорий Иванов переживает, например, что институт страховых поверенных станет дополнительным инструментом давления на медучреждения со стороны страховщиков: «В системе ДМС такая услуга вполне возможна. Человек приобретает дорогостоящий полис и имеет право на дополнительный ассистанс, например, на напоминание пройти обследование. Но в системе ОМС страховой поверенный может стать еще одним элементом контроля нашей работы, в котором заинтересованы страховщики. Идея хорошая, но может получиться как всегда: страховщики будут пытаться нашими руками проявить заботу о пациентах».
Синдром вахтера
У подчиненных Татьяны Голиковой нашлись претензии и к исполнению страховыми компаниями контрольных функций. Операторы проводят различные ревизии и экспертизы, по результатам которых накладывают на медучреждение санкции и назначают штрафы. Часть взыскиваемых таким образом средств возвращается ТФОМСам, часть – от 30% до 50% – остается у медстраховщиков, и «санкционные» поступления порой формируют до 25% собственных средств компании.
По словам аудитора СП Александра Филипенко, особенное беспокойство вызывает отсутствие в правовом поле четких регламентов по экспертизе качества медпомощи, что провоцирует субъективный подход представителей страховых компаний к анализу медицинской практики. Нормативные провалы здесь видны невооруженным глазом: например, страховые компании применяют санкции за несоответствие оказанной медпомощи стандартам и клиническим рекомендациям, тогда как на сегодняшний день стандартизировано лишь около 36% заболеваний, а клинические рекомендации Минздрав и вовсе не опубликовал.
«В экспертизе, как правило, основной упор получается делать на медико‑экономическую экспертизу, а не на экспертизу качества, – рассказывает начальник департамента ДМС компании «Евроинс» Радослав Быстряков, работавший раньше внештатным экспертом компании «МАКС‑М». – Несмотря на то что она проводится на регулярной и системной основе, в полной мере качество медпомощи можно оценить только по обращению пациента, так как недостаточно нормативной базы. Да и на стандарты в полной мере можно ориентироваться только в ситуации с федеральными медцентрами, поскольку лишь они хотя бы полностью укомплектованы медоборудованием».
Обновление лицензионных регламентов, в отличие от ожидаемых функциональных новаций, громкого протеста в профсообществе не вызвало. Предложенное Минэкономразвития увеличение уставного капитала с 60 млн до 120 млн рублей на рынок не повлияет, говорит президент Межрегионального союза медицинских страховщиков (МСМС) Дмитрий Кузнецов: «Конечно, отдельные компании уйдут, но серьезных изменений не произойдет. Правда, если будет принят депутатский законопроект, вводящий минимальный уставный капитал для всех страховых компаний в 300 млн рублей, это изменит ситуацию на рынке».
Еще одно предложение – строго ограничить маржу медстраховщиков планкой в 1% от общего объема целевых средств ОМС – тоже особых эмоций на рынке не вызвало. В страховых компаниях утверждают, что и без заявленного ужесточения редко собирают с реализации полисов более 1%.
Участников рынка больше беспокоит другая родившаяся в коридорах Минздрава нормативная инициатива – закрепить за ЦБ РФ право лишать лицензии медицинскую страховую компанию, «неоднократно» (так сказано в проекте изменений в постановление Правительства РФ от 31 декабря 2010 года №1227 «Об особенностях лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере ОМС») нарушившую свои обязательства. На момент сдачи номера в печать общественное обсуждение этого документа завершилось, но принят он не был.
Чего же боятся медстраховщики? Контроль за их деятельностью сейчас одновременно осуществляют система фондов ОМС и Центробанк. Фонды следят за выполнением операторами договорных обязанностей, ЦБ – за финансовой устойчивостью. «Действия регуляторов и так бывают несогласованными, а тут еще и эта странная новелла, – размышляет Дмитрий Кузнецов. – Как приостанавливать лицензию? Какие факторы и критерии в приоритете? Поправка, которую в настоящее время предлагает Минздрав, допускает самую вольную трактовку – за какие именно неоднократные нарушения у страховщика отзовут лицензию, непонятно». Примечательно, что в Минздраве, куда Vademecum обратился за разъяснениями, не смогли уточнить, о каких и скольких нарушениях идет речь, и почему‑то переадресовали запрос редакции в ФФОМС.
В МСМС опасаются, что при такой невнятной постановке вопроса ТФОМСы смогут жонглировать лицензионной нормой в своих интересах. «Заканчиваются выделенные деньги, резко вырастает заболеваемость и, соответственно, количество обращений в ЛПУ, – приводит примеры из практики Дмитрий Кузнецов. – Денег не хватает, потому что регион дефицитный – опять нарушаются сроки оплаты счетов. И кто тут виноват? Или страховщик отказывается оплачивать приписки – сокращаются финансирование больницы, зарплаты врачей, но в ТФОМСе в таком результате, за который и губернатор по головке не погладит, не заинтересованы. Как быть страховщику? Ведь если он оплатил приписанную медпомощь, получается, он не выполнил свои же другие договорные обязательства – контрольные».
Радослав Быстряков из «Евроинс» полагает, что компромиссным вариантом для участников системы ОМС могла бы стать практика, успешно показавшая себя в сегменте ОСАГО. Здесь эффективность страховых компаний оценивается по соотношению количества жалоб к числу проданных полисов – и нарушение баланса грозит проверкой ЦБ и санкциями, вплоть до отзыва лицензии. «Но для использования этого инструмента, – уточняет эксперт, – в системе ОМС должна появиться влиятельная саморегулируемая организация страховщиков – аналог РСА, который как раз уполномочен и принимать жалобы, и рассматривать, и следить за соотношением числа полисов и претензий». Вести с регуляторами диалог о проблемных компаниях, добавляет Дмитрий Кузнецов, вполне сможет профильная СРО, которую планируется создать в 2016 году.