Руководитель отделения терапевтической эндокринологии МОНИКИ – о ключевых потребностях и тенденциях развития системы помощи профильным пациентам
В числе целевых показателей федпроекта «Борьба с сахарным диабетом» – обеспечение к 2030 году диспансерного наблюдения для 85% пациентов с обоими типами заболевания. Кроме того, в ближайшие пять лет 85% больных c 1-м типом диабета должны быть снабжены устройствами непрерывного мониторинга глюкозы. Масштаб поставленных перед национальной эндокринологической службой задач объясняет то обстоятельство, что еще в 2023 году упомянутые выше показатели находились практически на нулевом уровне, а речь идет об охвате профильной помощью порядка 5 млн россиян. О том, какие инструменты задействованы сегодня для реализации диабетического федпроекта в контуре отдельно взятой Московской области, Vademecum рассказала главный внештатный специалист регионального Минздрава по эндокринологии, руководитель профильного отделения Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ) Инна Мисникова.
– Какими ресурсами сегодня располагает региональная система поддержки пациентов с сахарным диабетом (СД)?
– Сейчас у нас действуют два региональных эндокринологических центра – на базе МОНИКИ и в Видновской клинической больнице, где профильные пациенты со всей Московской области могут получить специализированную помощь и консультации опытных специалистов узкой направленности.
В Московской области работает сеть из 20 межрайонных эндокринологических центров (МЭЦ), которые принимают пациентов только из своего и соседних районов. МЭЦы выполняют роль форпостов, в которых ведется не только лечебная работа, но и профилактика эндокринных заболеваний, в первую очередь СД. Там функционируют кабинеты диабетической стопы, офтальмолога, школа для пациентов с сахарным диабетом. Ну и, естественно, консультируют эндокринологи.
Для дополнительной поддержки пациентов и врачей региона в МОНИКИ организован телемедицинский центр с большим штатом специалистов, в том числе эндокринологов, которые проводят консультации как в формате «врач – врач», так и «врач – пациент». В эту работу, безусловно, вовлечена и я, главный внештатный специалист-эндокринолог. Врачи задают вопросы по конкретным случаям ведения пациентов, по организационным, процедурным аспектам, например, по выписке препаратов, а также по выбору лечебной тактики.
– В Московской области действует программа по обеспечению пациентов с СД 1-го типа датчиками непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ). Как строится эта работа?
– Мы включаем в программу взрослых пациентов с СД 1-го типа по определенным критериям, например, тех, у кого вследствие болезни нарушено распознавание гипогликемических состояний, которые не могут добиться хороших показателей гликемии, несмотря на все предпринятые усилия. Решение о включении в программу принимается врачебной комиссией Института совместно с лечащим врачом конкретного пациента. И для того, чтобы пациента лишний раз не беспокоить, эти консилиумы ведутся онлайн – в формате телемедицинских консультаций «врач – врач».
В контексте программы мы, помимо прочего, изучаем уровень так называемой пациентской ответственности. То есть, с одной стороны, датчик для проведения непрерывного мониторинга глюкозы предоставляется пациенту бесплатно, но с другой – каждые три месяца мы совместно с лечащим врачом анализируем, достигнуты ли целевые значения глюкозы.
– То есть оцениваете, насколько эффективно пациент использует предоставленную ему систему мониторинга?
– Да. И если мы не видим прогресса, то после определенных попыток улучшить ситуацию исключаем пациента из программы. Мы подробно, с научной и практической точки зрения, проанализировали подобный протокол ведения пациентов, поэтому можем констатировать, что пациенты, которые следуют методикам и привержены лечению, всегда достигают отличных результатов: у них улучшаются показатели гликированного гемоглобина, увеличивается время, когда глюкоза остается в целевом диапазоне. Все данные глюкозы видит и лечащий врач, и мы в МОНИКИ в онлайн-режиме.
– По стандарту, минимальный объем обеспеченности взрослых пациентов с диабетом 1-го типа устройствами НМГ должен соответствовать 33%, однако пациентские организации регулярно указывают на значительно более низкие показатели. Не противоречит ли изложенная вами инициатива интересам больных?
– Напротив. Государство ежегодно выделяет большие средства на лечение пациентов с СД. Перед нами стоит задача оптимизировать заложенные бюджеты и обеспечить устройствами НМГ тех, кто получит от их использования максимальную пользу. Поэтому я считаю, что было бы хорошо экстраполировать программу Московской области по обеспечению взрослых пациентов с СД 1-го типа системами НМГ с последующим контролем приверженности пациентов и на другие регионы. Нам нужно оценивать мотивацию пациента, его интерес, эффективность лечения.
Но вместе с тем важно активнее вкладываться в диагностику и профилактику патологии, потому что лечить ее гораздо дороже. У пациентов с СД 2-го типа основные осложнения связаны с сердечно-сосудистой системой. Речь идет об инфарктах и инсультах, которые могут иметь катастрофические последствия для здоровья и жизни пациента и крайне затратны при его последующем лечении и восстановлении. Сердечно-сосудистые события приводят и к потере работы, и к разрушению социальных связей. Я уже не говорю, что это инвалидизирующие осложнения с высоким уровнем смертельных исходов. Поэтому вкладывать деньги в сахароснижающие препараты, в средства контроля гликемии очень важная задача для всей системы здравоохранения.
В этом направлении развивается Московская область. У нас хороший уровень обеспечения профильных пациентов инсулинами и препаратами неинсулинового ряда, тест-полосками для контроля уровня глюкозы.
– Какие еще инициативы и наработки МОНИКИ эндокринологического профиля, на ваш взгляд, заслуживают масштабирования на всю страну?
– Помимо нашего проекта по системам НМГ, непременно стоит упомянуть программу «Школа борьбы с ожирением». Мне на самом деле не очень нравится это название – пациенты обижаются. Это скорее школа здорового веса. Проект уникален тем, что для него нами была разработана специальная слайдотека, опирающаяся на клинические рекомендации по лечению ожирения.
Иногда агрессивная терапия ожирения приводит к потере мышечной массы, из-за чего пациенты начинают чувствовать себя гораздо хуже. Особенно это актуально для пожилых людей, у которых снижение веса повышает риск саркопении – дефицита мышечной массы и силы. Вроде бы килограммы лишние ушли, а здоровья не прибавилось. Именно с этой проблемой школа и должна помочь справиться. В фокусе инициативы не столько снижение веса, сколько изменение состава тела. Я считаю такой подход чрезвычайно важным, так как в этом случае мы можем одновременно решить проблему ожирения и существенно улучшить ситуацию с сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями.
– МОНИКИ взаимодействует с представителями других научно-клинических центров при проведении исследований эндокринологической тематики?
– У нас действуют программы, которые мы реализуем совместно с нашими коллегами из МГУ им. М.В. Ломоносова. Одно из таких исследований, например, посвящено изучению газов, которые продуцируются в кишечнике определенными бактериями. Эти микроорганизмы играют значимую роль в метаболизме, от них порой зависит даже наше настроение. Бактерии продуцируют водород – антиоксидант, то есть газ, который положительно воздействует на организм. В этом кишечном «сообществе» присутствуют и другие микроорганизмы – археи. Они встречаются не у каждого – примерно у 45–50% людей – и забирают на себя водород, перерабатывая его в метан.
Возможно, разные типы продукции газов приводят к различиям в метаболизме у «метанопродуцентов» и «водородопродуцентов». Вслед за этим риски развития ожирения и СД могут также отличаться у носителей «метанопродуцентов» и «водородопродуцентов». С профессором МГУ Олегом Медведевым мы исследуем эти различия.
– Вы лично участвовали в 24 профильных клинических исследованиях. Как, на ваш взгляд, изменилась структура такой работы после ухода западных фармкомпаний?
– Многократно увеличилось число проектов, инициируемых отечественными разработчиками, при этом уровень доказательности, который предлагают наши инициаторы КИ, ничуть не уступает качеству исследований иностранных фармкомпаний. Российские операторы работают по тем же протоколам, что и западные. По моим наблюдениям, локальные инсулиновые компании очень тщательно подходят к оформлению всей документации, предоставлению препарата, контролю за проведением исследования и мониторингу.
– Не можем не поднять тему семаглутида. Препарат ознаменовал собой новый этап развития фармацевтики в эндокринологии. В России объем рынка препаратов с этим МНН в денежном выражении увеличился до 30 млрд рублей за 2025 год – трехкратно. Как вы относитесь к мировому ажиотажу вокруг агонистов рецепторов ГПП-1?
– Создание и внедрение этого класса препаратов – необыкновенный прорыв, феноменальный успех и мировой науки, и диабетологии. Такие лекарства, помимо основного эффекта, направленного на снижение веса, оказывают еще и благоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему, сокращают риски связанных с ней заболеваний и замедляют снижение почечной функции.
И все же применение агонистов рецепторов ГПП-1 требует врачебного контроля. У них, как и у любого другого лекарственного средства, имеются противопоказания и побочные эффекты – для их учета требуется специалист. Самоназначение иногда приводит к катастрофическим последствиям.
Ну и, конечно, нужно учитывать, что врач поможет следить за питанием. Пациент на фоне приема таких препаратов иногда совсем перестает чувствовать голод и начинает радоваться тому, что постоянный «пищевой шум» пропал. Порой бесконтрольный прием семаглутида приводит к так называемым нутритивным дефицитам – человек недополучает белки и витамины. На фоне этого могут выпадать волосы, снижаться мышечная масса – мы все это наблюдаем у некоторых пациентов, использующих препарат без врачебного контроля. И тут нельзя винить препарат, надо говорить об обязательном наблюдении со стороны специалиста.
– На разработке каких тем в сфере эндокринологии МОНИКИ планирует сосредоточиться в ближайшее время?
– У нас есть несколько научных проектов, которые потенциально могут серьезно повлиять на клиническую практику. В частности, с возрастом у пациентов повышаются риски развития саркопении – осложнения, при котором теряется мышечная масса и пропадают силы, пациент утрачивает возможность выполнять базовые функции. Профилактика такого состояния возможна при правильном питании, физической активности и подборе определенных лекарств, причем рекомендации для людей старше 60–65 лет и более молодых возрастных групп значительно отличаются друг от друга. У возрастных пациентов нужно тщательнее контролировать количество белка в рационе. Однако сейчас полноценная профилактика саркопении проводится очень редко. Для решения этой проблемы нужно внедрять тесты, которые способны диагностировать не только само осложнение, но и риски его развития. Разработка и интеграция такой методики – моя мечта.
Я надеюсь, что мы сможем не только провести научные исследования в этой области, но и внедрим в регионе с помощью МОНИКИ профильную комплексную программу по снижению риска саркопении. Этот проект особенно важен для людей с метаболическим синдромом и СД, у которых очень трудно заподозрить саркопению.
Подписывайтесь на наши каналы в MAX: Vademecum и Vademecum Live
