Vademecum продолжает серию бесед с государственными управленцами в сфере здравоохранения. В контур нашего внимания в этот раз попала Республика Башкортостан – крупнейший регион в Приволжском федеральном округе, входящий в ТОП10 по численности населения и размеру бюджета на оказание медпомощи. В интервью с главой республиканского Минздрава Айратом Рахматуллиным – о нестандартных методах борьбы со стандартными российскими проблемами в кадровом обеспечении, финансировании медпомощи, первичном звене, онкослужбе и лекобеспечении.
– В мае на заседании Совета по стратегическому развитию и нацпроектам прозвучало предложение – изменить подход к распределению средств федбюджета на модернизацию первичного звена. Основной тезис – поставить размер субсидии в зависимость от реального состояния медицины в регионе. Как вы оцените эту идею?
– Несмотря на то что объем субсидии уже зависит от многих показателей – численность населения, степень износа медучреждений и ряд других параметров, – в формулу можно было бы включить специфический коэффициент софинансирования, учитывающий, например, объем собственных вложений региона в модернизацию первичного звена. Ведь отсутствие аварийных медицинских объектов в регионе не означает, что федеральная поддержка модернизации «первички» не нужна. В нашей республике мы в каких-то случаях компенсируем нехватку федеральной программы региональными средствами. Благодаря сочетанию двух уровней бюджета в этом году не останется аварийных ФАПов, а доля оборудования, которое в эксплуатации более десяти лет, выйдет на уровень 18,3%.
В то же время крупный город Уфа не попал в федеральный проект. Иногда заходишь тут в поликлинику, и, по ощущениям, дела в ней хуже, чем в отдаленных районах республики. Человек попадает в первую очередь в помещение, где должен быть сделан нормальный ремонт, зона ожидания, можно выпить воды и так далее, поэтому в 2024–2029 годах мы выделили из своего бюджета 8 млрд рублей на развитие поликлиник Уфы. В контур проекта попали 118 медорганизаций. И если бы от государства поступала дополнительная компенсация роста расходов на строительные материалы, мы были бы благодарны. Здесь есть о чем подумать, и мы тоже готовы высказаться по этому вопросу.
– Другой приоритетный проект Минздрава РФ в регионах – так называемый «Инцидент №38», связанный с повышением доступности узких специалистов и записью на прием к врачу. Ранее Башкортостан попадал в ТОП регионов по выполнению показателей «Инцидента». Как вы оцените промежуточные итоги этого проекта в приближении к вашему региону? Удалось ли благодаря проекту улучшить ситуацию?
– В действительности «Инцидент №38» – это наша рутинная практика, начатая до проекта. Поменялась лишь форма: с 2022 года появилась федеральная методология и соответствующий KPI. У меня и заместителей практически каждый день с главврачами на повестке обязательные вопросы – запись на прием к врачу, работа контакт-центра и траектория пациента внутри поликлиники. Это безусловный приоритет, поскольку недовольство граждан может возникнуть именно здесь, при первом касании региональной медицины. Пока в рейтинге Минздрава мы на десятом месте, но стремимся в тройку лидеров.
Отдельный вопрос, которого в «Инциденте» нет, – работа с пациентами, записавшимися на прием, но до врача не дошедшими. Такая практика приводит к значимому снижению доступности специалистов. Мы этим вопросом занимаемся более детально, попав в пилотный проект ЦНИИОИЗ по первичному звену. Доля несостоявшихся приемов у нас в регионе достигала 40%, а после нашей точечной работы с населением, обзвонов и широких информационных кампаний показатель уменьшился до 15–20%, но идеальный процент – 3–5% – еще не достигнут. По результатам обзвона пациентов составляем листы ожидания на прием, из которых мы сразу переводим их на свободные слоты, но зачастую не успеваем физически эти слоты заполнить.
– Какие еще используете инструменты для отладки работы первичного звена?
– Сейчас развиваем интересный проект – с помощью искусственного интеллекта через видеонаблюдение мы оцениваем загрузку врачей, изучая маршрут пациента в поликлинике, размер очередей перед регистратурой и кабинетами специалистов. Это позволяет нам в пиковые часы правильно распределять человеческие и другие ресурсы. Условно, если человек стоит перед кабинетом больше 50 минут, оператору поступает сигнал «инцидент», если больше 20 минут, СМС приходит главному врачу, больше 30 минут – ответственному заместителю.
С другой стороны, мы понимаем, что нагрузка на узких специалистов никогда не будет одинаково распределена во всех больницах, поэтому именно работа с расписанием врачей, с чем нам помогает Минздрав РФ и ЦНИИОИЗ, реально может повлиять на доступность амбулаторной помощи.
К сожалению, невозможно найти за один день тысячу неврологов, чтобы обеспечить специалистами все малонаселенные пункты, поэтому используем комплексный подход – нужно правильно распределить ресурсы, поработать с расписанием, с записью, с проактивным обзвоном, с правильной подготовкой пациента к приему у узкого специалиста. Чтобы он не напрямую к нему шел и дверь ногой открывал, а побывал у терапевта, прошел все первичные обследования и дальше уже готовым был направлен к специалисту. Иными словами, нормальный цивилизованный процесс.
– В 2024 году стартовал еще один важный проект – «Инцидент №9» по снижению уровня смертности в регионах. Какие у вас, как у профильного регулятора, есть инструменты для снижения смертности?
– Наша республика как раз входит в число пилотных регионов по этому направлению. И когда Минздрав РФ формировал параметры этого «Инцидента», мы сами вышли с инициативой расширить перечень индикаторов, отнеся к ним смертность среди пациентов с сахарным диабетом и с атеросклерозом, которым выполнена ампутация бедра. Объясню, почему именно их: если эти больные дошли до ампутации, это значит, что диспансерное наблюдение не проводилось либо проводилось с дефектом, медикаментозное лечение было неэффективно, на стационарное лечение пациент не попал – то есть, по сути, из поля зрения врачей выбыл.
Мы еще в 2022 году на базе нашей городской больницы открыли Региональный центр критической ишемии нижних конечностей, где отслеживаем таких пациентов, смотрим, в каком муниципальном районе республики с ними ведется работа, из каких районов каких пациентов больше и где первичное звено недорабатывает.
Резерв для снижения смертности заложен в борьбе с болезнями системы кровообращения в первую очередь, затем в сегменте злокачественных новообразований. Принципиальное значение имеет траектория пациента с этими заболеваниями. Достаточно эффективной, к примеру, оказалась автоматическая система отправки результатов ЭКГ с признаками инфаркта из ФАПов в ЦРБ на первый уровень и в республиканский кардиоцентр, чтобы пациента отмаршрутизировать, сделать ему ангиографию и коронарографию и дальше уже прооперировать.
– В начале года президентом были даны поручения, согласно которым регионам предстоит активнее задействовать в здравоохранении искусственный интеллект. Системы с ИИ уже закупаются регионами по федпроекту «Создание единого цифрового контура на основе ЕГИСЗ», но в основном для анализа медицинских изображений. В чем вы видите потенциал решений на основе ИИ, кроме отмеченного вами анализа потоков пациентов? Где-то еще используете такие продукты?
– Можно сказать, в этом вопросе мы пошли нестандартным путем, потому что анализ медицинских изображений уже достаточно рутинная задача. Наша идея – внедрить систему поддержки принятия врачебных решений на основе ИИ. Мы считаем, что определение риска возникновения болезни и стандартизация подходов к выявлению заболеваний будут напрямую влиять на целевые показатели по достижению уровня смертности и ожидаемой продолжительности жизни.
В прошлом году на разработку, которая в первую очередь ориентирована на выявление и профилактику сердечно-сосудистых заболеваний, мы выделили 7 млн рублей. Сейчас идет плотная интеграция этого решения в медицинские информационные системы клиник. Уже подгрузили в базу данных все электронные медицинские карты (ЭМК), и у врачей уже есть возможность ими пользоваться. Врач будет открывать ЭМК, и система по запросу сможет спрогнозировать риски возникновения болезни, опираясь на архив и введенные врачом данные. Нам сейчас надо откатегоризировать медкарты, приоритизировать данные в них и двигаться дальше.
– На уже упомянутом заседании Совета, с которого мы начали, прозвучало еще одно предложение – больше вкладываться в специалистов, увеличить финансирование на развитие компетенций врачей и управленческих команд, на ликвидацию кадрового дефицита, нежели чем на создание инфраструктуры. Как вы работаете с кадрами для их привлечения и удержания с учетом особенностей республики?
– Поскольку большая доля региона – сельская и малонаселенная местность, остро стоит вопрос привлечения врачей в такие районы. Мы создали центр привлечения медицинских кадров, где собирается информация о потребности, свободных ставках, дальнейшей траектории движения и роста наших сотрудников, о тех программах и мерах поддержки, которые есть в регионе, в каждом муниципалитете, потому что от района к району они тоже могут отличаться.
В прошлом году нам удалось повысить укомплектованность наших организаций врачами до 97,5%. Сработали подъемные для врачей в размере 1 млн и 3 млн рублей, а также стимулирующие надбавки к должностным окладам молодых специалистов, предоставление социального и служебного жилья. Некоторые муниципалитеты предоставляют земельные участки, производят оплату жилищно-коммунальных услуг и прочее.
Что касается персонала среднего звена, с этим сложнее, потому что там дефицит больше, чем среди врачей. В нашем регионе мы обнаружили отток медсестер из приграничных районов, поэтому открыли филиалы медколледжей в населенных пунктах по периметру республики. Причем открыли образовательные подразделения сразу на базе медицинских организаций, чтобы студенты понимали, где они будут работать. Я ставлю KPI перед каждым директором колледжа, чтобы не менее 80% выпускников шли работать в государственные медицинские организации. Планируем за счет увеличения выпуска и других мер покрыть дефицит в среднем звене к 2026 году.
– Неочевидная для многих проблема – дефицит управленческого персонала больниц. В Москве подошли к вопросу рационально и назначили в горбольницах, помимо главврачей, директоров – выходцев из медицинского бизнеса. Такую же схему применили в Тюмени. Жизнеспособная, на ваш взгляд, концепция?
– Мы пристально следим за опытом других регионов. Понятно, что медорганизация должна быть эффективной с точки зрения операционного управления и финансового баланса. Зачастую, когда приходят главные врачи только с медицинским образованием, у них не хватает знаний и компетенций в управлении. В таком случае поставить к нему директора с нужными компетенциями – вариант, но есть, на мой взгляд, и другая опция. У главврачей зачастую есть потенциал качественных управленцев, их просто нужно снабдить специализированными знаниями, поэтому альтернативный вариант развития событий – направлять главврачей на обучение.
Что касается наших медорганизаций, то в них вопрос кредиторской задолженности остро не стоит, и говорить о том, что финансовое управление неэффективно, не приходится. Тем не менее пока не исключаю, что мы тоже инициируем такой эксперимент, если у коллег схема покажет результат.
– Еще один «Инцидент» на контроле Минздрава РФ – повышение финансовой грамотности управленческого звена регионов и мониторинг финансового состояния больниц. Сколько в вашем регионе ежегодно тратится на здравоохранение? В каких сегментах средств не хватает?
– В 2024 году на здравоохранение Башкортостана из всех источников предусмотрено 117 млрд рублей, или на 9,7% больше, чем годом ранее. Из проблемных вопросов могу отметить нехватку высокотехнологичных операций. В год в республиканских больницах проводят около 24 тысяч случаев ВМП, но потребность в дополнительных методах и операциях есть. Из совокупного количества операций только 4 тысячи проводятся за счет федерального бюджета, остальное относится к ОМС и собственному бюджету республики.
Как пример, мы недавно открыли Детский центр онкологии и гематологии, где проводим трансплантацию костного мозга. Теперь детям из республики и соседних регионов не придется отправляться в другие регионы для получения такой помощи, но без федеральной финансовой поддержки покрыть потребность в таких операциях будет непросто. Далее – мы строим кардиохирургический корпус, благодаря которому планируем расширить мощности для пересадки сердца и проводить не 5, а 10 таких операций в год.
Мы хотим привлекать дополнительные федеральные средства для того, чтобы увеличить и количество квот, и линейку операций. Будем стучаться, будем доказывать, будем обосновывать, будем привлекать дополнительные деньги.
– Существует ли в республике дефицит средств ОМС на лечение онкозаболеваний? Считаете ли вы, что объем помощи от федерального бюджета и ФФОМС по этому направлению нужно увеличивать?
– Отрадно, что федеральный проект «Борьба с онкозаболеваниями» продолжится в 2025–2030 годах. В предыдущие четыре года благодаря этой госпрограмме мы дооснастили медорганизации, заметно улучшили инфраструктуру, что позитивно сказалось на снижении смертности от онкозаболеваний. Сейчас в онкологический сегмент Башкортостана закладываются колоссальные средства: в 2024 году на лечение ЗНО предусмотрено 7,7 млрд рублей из всех источников. Всегда хочется больше, но с таким объемом инвестиций становится важным правильно распределить и эффективно использовать уже имеющиеся средства – это приоритетная задача главного внештатного онколога и онкологического диспансера. Мы сейчас активно занимаемся с ЦАОПами централизацией и стандартизацией всех проходящих там процессов, запустили медицинского помощника для пациентов с онкозаболеваниями, чтобы сократить путь от подозрения на заболевание до постановки диагноза.
– Не менее острый вопрос – льготное лекарственное обеспечение. От жителей в регионах нередко поступают жалобы на недостаток препаратов, в дело часто вступает прокуратура. Как складывается ситуация у вас? Какие есть инструменты – управленческие, финансовые и цифровые – для повышения эффективности льготного лекобеспечения?
– Действительно, лекобеспечение – это всегда больная тема. В большинстве регионов именно это направление на первом месте по количеству обращений и жалоб от населения. Это обусловлено, на самом деле, рядом объективных факторов. С расширением охвата диспансеризацией и профосмотров, обновлением инфраструктуры и оборудования повысилась выявляемость болезней, соответственно растет количество больных с хроническими заболеваниями и нагрузка на «лекарственный» бюджет. За 2024 год совокупный объем финансирования по льготному лекарственному обеспечению у нас почти 7 млрд рублей, из которых 72,5% средств – региональный бюджет. Если сравнивать с 2023 годом, это почти на 10% больше, то есть нагрузка по этому направлению с годами только увеличивается.
Другая проблема в том, что потребность в препаратах формируется быстрее, чем реализуются процедуры закупок. Мы здесь упираемся в 44-ФЗ и другие формальные ограничения, поэтому работаем над оптимизацией учета остатков и формированием заявок. Обращение к цифровым сервисам здесь было бы правильным решением. Автоматизация сбора заявок позволит быстрее проводить закупки, поэтому сейчас мы уже на этапе подготовки технического задания для разработки такого сервиса и надеемся до конца года внедрить его. Кроме этого, я поставил коллегам задачу разработать информсистему для онлайн-мониторинга различных показателей по «льготе» – числу пациентов на отсроченном лекобеспечении, объемам закупок и потребности в препаратах. Это параметры, которыми мы должны ежедневно оперировать.
