Руководитель профильного отделения МОНИКИ – о солидарной ответственности клиники, врача и пациента за результат терапии
Распространение в онкологической службе идей и практик персонализированной медицины зачастую связано с новыми технологиями и терапевтическими опциями. И человеческое лицо за таким технократическим подходом проявляется нечасто. В числе последних тематических инициатив – сделанный в обновленном Порядке оказания профильной помощи акцент на развитии медико-психологического сопровождения пациентов. Именно с человеческим фактором связан один из основных ресурсов, обуславливающих успешность всего лечебного маршрута, – время. Об этом важнейшем терапевтическом аспекте в авторской колонке для Vademecum размышляет руководитель онкологического отделения хирургических методов лечения Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, профессор кафедры онкологии, радиотерапии и реконструктивной хирургии Сеченовского университета Алексей Семенков.
В современной онкологии к списку факторов, влияющих на результаты лечения, принято относить уровень оснащения клиники, квалификацию специалистов, доступность современных лекарственных препаратов, степень интегрированности в терапию молекулярной диагностики и персонализированной медицины. Однако есть один ресурс, который невозможно ничем заменить и на который никак не повлияет увеличение объемов финансирования. Это время.
Для большинства пациентов онкологический диагноз разделяет жизнь на две части – до и после. Поэтому они могут сомневаться, не решаются пойти к специалисту. Для врача же время становится одним из важнейших лечебных факторов. Именно поэтому в онкологии сроки диагностики и начала лечения рассматриваются не как организационные показатели эффективности системы здравоохранения, а как обстоятельства, непосредственно влияющие на выживаемость пациентов.
Уже накоплена серьезная доказательная база, подтверждающая важность своевременности начала лечения. Одним из наиболее значимых исследований в этой области за последние годы стал систематический обзор и метаанализ Тимоти Ханны [известный канадский радиационный онколог и ученый, сотрудник Университета Куинс, Кингстон, Канада. – Vademecum] и соавторов, опубликованный в авторитетном профильном издании BMJ в 2020 году. Авторы проанализировали данные более 1,2 млн пациентов с различными злокачественными новообразованиями и показали, что каждая дополнительная четырехнедельная задержка терапии сопровождается увеличением риска смерти. Для хирургического лечения вероятность летального исхода возрастала на 6–8% за каждые четыре недели отсрочки, а для отдельных видов лекарственной и лучевой терапии увеличение смертности достигало 13%.
Расчеты заставляют иначе взглянуть на привычное выражение «подождем несколько недель». В онкологии такой срок может означать изменение стадии заболевания, появление регионарных или отдаленных метастазов, возникновение необходимости проведения более агрессивного лечения или утрату возможности выполнить радикальное вмешательство.
Важно понимать, что опухолевый процесс динамичен. Многие злокачественные новообразования характеризуются достаточно высокой скоростью роста. Например, для ряда опухолей легкого, головы, шеи, колоректального рака медиана времени удвоения объема может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев. При агрессивных формах этот процесс происходит еще быстрее. Даже относительно небольшое увеличение размеров первичной опухоли способно перевести пациента из категории потенциально излечимых в группу больных, требующих значительно более агрессивной и многоэтапной терапии.
В хирургической онкологии такие случаи особенно показательны. Пациент, который еще пару месяцев назад потенциально мог быть кандидатом для органосохраняющего вмешательства, нуждается в значительно более травматичной операции или комбинированном лечении. В ряде случаев промедление приводит к тому, что радикальная хирургическая помощь становится невозможной вовсе.
Отдельный пласт проблемы формирует позднее обращение пациентов. Очень частно они идут за специализированной помощью уже на распространенных стадиях заболевания, когда возможности радикального хирургического лечения существенно ограничены или уже утрачены. Мы продолжаем сталкиваться с ситуациями, когда первые симптомы игнорируются месяцами. Страх диагноза, использование альтернативных методов лечения, недооценка симптомов или банальное откладывание визита к врачу приводят к потере самого ценного ресурса.
В России сроки оказания помощи пациентам с подозрением на онкологическое заболевание строго регламентированы. Консультация врача-онколога должна быть организована в течение трех рабочих дней после направления, а начало специализированного лечения после подтверждения диагноза – в максимально короткие сроки. Логика этих нормативов очевидна: минимизировать потери времени между подозрением на заболевание и началом лечения.
Неменьшую угрозу представляет «выпадение» пациентов из-под наблюдения после завершения лечения. После хирургической операции, лекарственной или лучевой терапии пациент получает подробные рекомендации по дальнейшему диспансерному наблюдению, которое призвано своевременно выявить рецидив, однако часть больных перестает регулярно проходить контрольные обследования или вовсе теряет связь с онкологической службой. Большинство локальных рецидивов и часть метастатических поражений, обнаруженных на ранних этапах, могут быть успешно пролечены.
Все больше пациентов получают таргетную, гормональную или поддерживающую терапию амбулаторно. Фактически часть ответственности за эффективность лечения возлагается непосредственно на самого пациента. Несоблюдение режима приема препаратов, самостоятельное изменение дозировок или перерывы в лечении могут существенно повлиять на конечный результат. Согласно данным систематического обзора Джозефа Грира [американский психолог Массачусетской больницы общего профиля и Гарвардской медицинской школы, изучающий стратегии помощи онкобольным. – Vademecum] и соавторов, посвященного приверженности реальной противоопухолевой терапии, показатели комплаентности в различных исследованиях варьировались от 46% до 100%. Это означает, что значительная часть пациентов в реальной клинической практике не соблюдает назначенный режим лечения в полном объеме.
Онкология становится все более технологичной и персонализированной, лечение – более сложным и многоэтапным, а маршрутизация пациента – более протяженной. Очевидно, что в таких условиях значение временного фактора будет только возрастать, а ключевым преимуществом любой онкологической службы станет способность удерживать пациента внутри правильно организованного лечебного пути. Формировать такую компетенцию позволит дальнейшее развитие пациентской навигации, цифровых сервисов сопровождения, автоматизированных систем напоминания о визитах и обследованиях, а также повышение информированности пациентов о последствиях задержки диагностики и лечения.
Время в онкологии – это не абстрактная категория и не административный показатель. Это полноценный лечебный ресурс. И чем раньше это осознают все участники процесса – врачи, организаторы здравоохранения и сами пациенты, – тем больше шансов будет у больных на своевременное лечение, сохранение качества жизни и достижение главной цели – выздоровления.
Подписывайтесь на наши каналы в MAX – Vademecum и Vademecum Live, в Telegram – Vademecum и Vademecum Live.
