Разбирательство в картотеке арбитражных дел обнаружили специалисты системы «Гарант». В 2023 году страховая компания «СОГАЗ-Мед», а также ТФОМС Ивановской области провели проверку счетов Родильного дома №1 и выявили применение неверных КСГ для оплаты стационарной помощи «родоразрешение» и «кесарево сечение». По мнению аудиторов, клиника незаконно применила тарифы с повышающими коэффициентами для лечения с повышенной сложностью и применением специального оборудования, хотя случаи относятся к рядовым КСГ.
Роддом и его учредитель – Депздрав региона – подали иск к страховой компании и фонду. Как утверждали представители истцов в судах, тариф применен верно. Тарификация с применением специальных коэффициентов установлена для медучреждения для оказания более сложных, чем в других роддомах, случаев медпомощи, когда могут потребоваться дорогостоящие технологии. Причем более дешевые тарифы для роддома №1 не применяются.
Наличие дорогостоящей техники обязывает, по мнению заявителей, поддерживать финансирование роддома на должном уровне и погружать в тарифы амортизационные расходы. «Применение тарифа с (повышающим) коэффициентом «ДТ» лишь к пациентам, которые находились в реанимации, не позволило бы Учреждению обеспечить обслуживание реанимации и, тем самым, повлекло бы вероятность выхода из строя дорогостоящего реанимационного оборудования», – указали в отзыве на иск представители клиники.
Суды, однако, оказались другого мнения. Арбитражный суд, апелляционный и АС округа отказали в иске. Теперь Родильный дом попробует оспорить решение в Верховном суде.
Судьи поясняют, что установление особых подгрупп КСГ, как в случае с тарифным соглашением Ивановской области, не означает их безусловное применение в конкретном медучреждении. Для более высокого объема финансирования необходимо соблюсти условия выбора КСГ, в случае с роддомом это использование, а не механическое наличие дорогостоящего оборудования. Аргументы заявителя об отсутствии иных источников финансирования (бюджета региона, федеральных средств, собственных средств клиники) для обслуживания реанимационного оборудования суд не принял, поскольку они «не свидетельствует о возможности применения повышенного тарифа».
Хотя в данном судебном разбирательстве речь идет об оплате 28 случаев медпомощи, спор имеет принципиальное значение для закрепления нормативной практики. Регионы после получения федерального группировщика КСГ ежегодно сами корректируют или дополняют тарифы, чтобы оплачивать медпомощь соразмерно региональным потребностям и бюджету. В данном случае страховая медорганизация и ТФОМС отстаивают позицию, которую может подтвердить Верховный суд и которая может повлиять на споры о применении тарифов ОМС в других субъектах.
Проблема применения повышенных тарифов ОМС нередко решается в судах: клиники отстаивают свои интересы по получению адекватного, на их взгляд, возмещения оказанных услуг, а эксперты из страховых медорганизаций и терфондов нацелены на максимально возможное сохранение целостности местного бюджета ОМС.
В январе 2025 года Верховный суд и нижестоящие инстанции выступили против назначения штрафов медорганизациям за использование неверных тарифов при подаче счетов на оплату медпомощи, при этом если вина клиники доказана, она все равно обязана вернуть «излишек». Поводом к исследованию вопроса послужило дело Калининградской детской областной больницы против местного ТФОМС и компании «СОГАЗ-Мед». Учреждение применило для оплаты случаев КСГ st22.003 и st.05.002, хотя по результатам экспертизы ТФОМС и СМО выявили необходимость применения гораздо более дешевой КСГ st36.004. Фактическая стоимость спорных случаев должна была составить 90 тысяч рублей вместо полученных больницей 1,3 млн рублей.
