Решение ВС было вынесено в деле Калининградской детской областной больницы против местного ТФОМС и компании «СОГАЗ-Мед».
Больница потребовала в суде признать недействительным требование терфонда и страховой медорганизации (СМО) вернуть средства ОМС за применение неверных тарифов при лечении детей в круглосуточном стационаре с диагнозами «ювенильный (юношеский) артрит» и «гемолитико-уремический синдром». Учреждение применило для оплаты случаев КСГ st22.003 и st.05.002, хотя по результатам экспертизы ТФОМС и СМО выявили необходимость применения гораздо более дешевой КСГ st36.004. Фактическая стоимость спорных случаев должна была составить 90 тысяч рублей вместо полученных больницей 1,3 млн рублей.
Клинику обязали вернуть 1,2 млн рублей в бюджет ТФОМС и выплатить штраф за нарушение в размере 51 тысячи рублей. В итоге требование вернуть деньги в судах трех инстанций осталось в силе, но санкцию в виде штрафа для клиники отменили. Такой подход поддержал ВС, не став пересматривать решение коллег из нижестоящих инстанций.
Терапия по указанным заболеваниям финансируется из федбюджета, а по ОМС лишь оплачивается введение препарата, следует из материалов судов. Тем не менее больница применила тарифы с учетом расходов на закупку препаратов, хотя фактические средние затраты по одному случаю составляли от 115 до 150 рублей – на введение льготного препарата.
Относительно штрафа суды заявили следующее: его возможно назначить лишь за нарушения, носящие не формальный характер, но связанные с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества. В случае калининградской больницы нарушения были техническими, поэтому дополнительные санкции излишни.
Позиция судов по снижению избыточной финансовой нагрузки на клиники прослеживается в последние несколько лет. Все чаще судьи снижают размер штрафа либо отменяют санкцию, ссылаясь на социально значимый характер медучреждений, финансовую нестабильность системы здравоохранения либо на чересчур формальный подход аудиторов, желающих получить дополнительные средства в страховую казну.
Тем не менее нередко при индивидуальных обстоятельствах штрафы для клиник оставляют. К примеру, так случилось в 2023 году с одной из поликлиник Владивостока, которая, по заявлению аудиторов ОМС, намеренно заменила кодировку случаев COVID-19 для получения дополнительных 5 млн рублей средств ОМС. Несмотря на возражения клиники, тогда суд подтвердил доводы аудиторов и постановил взыскать с учреждения 7,4 млн рублей, включая 2,4 млн рублей штрафных санкций.
