Стратегия развития российского финансового рынка до 2030 года предусматривает формирование единой комплементарной системы, в которой добровольное медицинское страхование (ДМС) не заменяет, а дополняет обязательное (ОМС). О возможных вариантах интеграции в авторской колонке для Vademecum размышляет директор Центра проблем финансирования, организации и межтерриториальных отношений в здравоохранении Финансового университета при Правительстве РФ Андрей Рагозин.
Именно так – в интеграции с государственными медицинскими гарантиями – работает рынок ДМС за рубежом. Подходы разные. В Германии, Австрии и Чили граждане с высоким доходом имеют право выйти из ОМС с переходом на частное ДМС для себя и иждивенцев. В США медицинские гарантии государства распространяются только на пенсионеров, инвалидов, безработных и малоимущих, а оплаченный работодателем или из личных средств полис ДМС – безальтернативный канал финансирования медпомощи работоспособному населению со средним и высоким доходом. В странах ОЭСР с так называемой двухуровневой системой здравоохранения используется или дополняющая модель, когда ДМС покрывает расходы, перекладываемые госсистемой на пациента (соплатежи, франшизы), или дополнительная – когда ДМС дает доступ к медуслугам и лекарствам, не покрываемым государством, а также обеспечивает более удобный и широкий доступ к помощи: прием без очереди, выбор врача или клиники. В ряде стран ОЭСР страховщики ДМС оплачивают услуги частных клиник не по полной коммерческой цене, а лишь возмещают разницу между государственными и коммерческими тарифами.
При этом, в отличие от России, коммерческие цены на медуслуги в большинстве стран ОЭСР регулируются государством – они жестко привязаны к тарифам социального страхования, к которым клиника или частнопрактикующий врач может добавить наценку в установленных пределах. Кроме того, запрещено смешивать в одной услуге медицинскую помощь и сервис, а также используется ряд механизмов разделения рисков между клиникой и потребителем. Тем самым цена как коммерческих услуг, так и ДМС становится вполне посильной для значительной части населения, а дополняющие и замещающие функции ДМС четко вписаны в государственную систему медицинских гарантий.
Важный инструмент такой интеграции – зависимость налоговых льгот от содержания договора ДМС. Например, законодательство Франции различает две его характеристики: солидарность и ответственность. «Солидарный» договор ДМС предусматривает установление премии независимо от возраста и состояния здоровья застрахованных. «Ответственный» же договор предусматривает покрытие обязательных соплатежей и услуг, не оплачиваемых обязательным страхованием. Исходя из соответствия договоров ДМС этим критериям, включается разный налоговый режим. Взносы работодателя на ДМС, как правило, признаются расходами, уменьшающими налогооблагаемую прибыль независимо от статуса договора. Соответствие требованиям «ответственного» договора позволяет исключать взносы работодателя из базы социальных отчислений. Кроме того, страховые взносы ДМС облагаются во Франции специальным налогом taxe de solidarité additionnelle (TSA) на медицинское обеспечение малообеспеченных. Для договоров ДМС, одновременно отвечающих требованиям ответственности и солидарности, общая базовая ставка TSA составляет 13,27%, а при отсутствии хотя бы одного из этих признаков – 20,27%.
Тем самым государство стимулирует налогами не просто покупку полиса ДМС, а наиболее выгодную для общественного здравоохранения и здоровья населения определенную конструкцию страхового покрытия и правила его тарификации. Запущенный в 2006 году, этот режим стал отраслевым стандартом: по итогам 2024 года договоры ДМС, одновременно соответствующие критериям ответственности и солидарности, составили 96,5% совокупных сборов этого сегмента французского страхового рынка.
Добавим сюда активные налоговые стимулы для программ ДМС физических лиц. В странах с двухуровневой системой применяется субсидирование государством приобретения частного полиса – например, в форме налоговых кредитов (прямое вычитание затрат на страхование из НДФЛ) и налоговые штрафы для тех, кто этого не делает, либо сочетание обоих методов. Например, такую систему «кнута и пряника» успешно использует Австралия, где налоговое субсидирование сочетается с увеличением ставки целевого медицинского налога levi для лиц с высокими доходами, не имеющих такого полиса.
Наконец, еще одно перспективное направление развития ДМС – американский опыт управления страховщиками так называемыми индивидуальными медицинскими накопительными счетами HSA (Health Savings Accounts), которые позволяют населению накапливать целевые сбережения для покрытия любых медицинских расходов в будущем в гораздо более выгодном, по сравнению с банковскими депозитами, налоговом режиме и интегрировать использование этих сбережений с полисом ДМС. В контуре российских правовых норм аналогом HSA может стать многолетнее «депозитное» ДМС, но до последнего времени у российских страховщиков такого предложения не было.
Андрей Рагозин. Фото: Дмитрий Серебряков/Vademecum
Закономерный результат активной государственной политики стран ОЭСР, нацеленной на интеграцию ДМС с государственными медицинскими гарантиями, – выигрыш для всех и каждого: государства и его бюджета, страховщиков и потребителей. С одной стороны, это высокая (от 10% до 50%) доля ДМС в текущих совокупных расходах на здравоохранение стран ОЭСР и широкий охват ДМС всего населения. С другой стороны, такой подход позволяет страховщикам диверсифицировать портфель рисков и лучше управлять им. Комбинированный коэффициент убыточности ДМС (соотношение всех затрат к объему собранных премий) в странах ОЭСР составляет в среднем 95–97%, демонстрируя невысокую, но стабильную маржинальность бизнеса ДМС, который с учетом огромных размеров собираемой страховой премии является главным драйвером западного страхового рынка.
Совсем иную картину мы видим в России, где доля ДМС в текущих совокупных расходах на здравоохранение России ничтожна (3-4%), тарифы ДМС носят запретительный характер для частных лиц и рынок, по сути, остается корпоративным. При этом рост рынка носит преимущественно экстенсивный и инфляционный характер, а комбинированный коэффициент убыточности превышает 100%. Тем самым рентабельность портфеля ДМС находится на грани, заставляя страховщиков балансировать между удорожанием полисов и сокращением их покрытия, что усугубляет рецессию и гниение этого рынка. Сегодня рынок ДМС в России недоступен для большинства населения, малозначим для общественного здравоохранения и малорентабелен для страховщиков.
Первопричина состоит в том, что ДМС у нас в стране не дополняет, а дублирует ОМС. Отсюда, с одной стороны, никому не нужная конкуренция между этими каналами финансирования медпомощи, неизбежность стагнации рынка ДМС по мере улучшения ситуации в общественном здравоохранении. С другой стороны, обеспеченный налоговыми льготами ресурс ДМС сегодня преимущественно расходуется на вал обращений за медицинской помощью, которые застрахованные могли решить и за счет госгарантий. Но при этом не закрываются действительно важные для населения «пробелы» ОМС – например, лекарства для амбулаторного лечения. Каковы ключевые факторы возникновения такой ситуации?
Во-первых, налицо инерция исторически сложившейся «институциональной колеи». Российский рынок ДМС был создан в условиях, без преувеличения, катастрофического развала финансирования постсоветского здравоохранения: дефицит жизненно важных медикаментов в больницах, задержки выплат зарплат медработникам на 6–8 месяцев, отключение отопления, горячей воды и электричества в медицинских учреждениях из-за неоплаты счетов, нехватка элементарных расходных материалов (шприцев, систем для переливания крови, перевязочных средств), постельного белья и даже еды для пациентов. В этих условиях важно было не дополнять, а протезировать разрушенную систему госгарантий. Отсюда, из 90-х годов, привычный сегодня для страхователей, страховщиков и застрахованных краткосрочный, обычно годовой договор с типовым перечнем услуг, которые в основном дублируют гарантии ОМС. За последние два десятилетия ситуация с доступностью и качеством гарантированной государством медицинской помощи радикально улучшилась, но предложение ДМС практически не изменилось. Как говорит русская поговорка, привыкла собака за возом бежать – бежит и за санями.
Во-вторых, если в ряде стран ОЭСР участие минздравов в регулировании рынка ДМС формализовано через законодательные и административные полномочия – разработку правил покрытия, согласование с обязательной системой и участие в применении государственных стимулов, то действующее Положение о Минздраве РФ предусматривает его общую отраслевую компетенцию, распространяющуюся на медицинскую помощь (в том числе в контуре ДМС), но не закрепляет какой-либо ответственности за развитие рынка добровольного страхования как важного инструмента финансирования здравоохранения и его согласование с программой госгарантий. Важно отметить: эти различия касаются прежде всего распределения ответственности за политику в здравоохранении, а не финансового надзора за страховщиками.
В-третьих, отсутствуют какие-либо налоговые стимулы для интеграции ОМС и ДМС – как для страховщиков, так и для страхователей. Отсюда низкая эффективность налоговых льгот корпоративного ДМС, которое сегодня в России дотируется бюджетной системой (льготы по налогу на прибыль и НДФЛ) и внебюджетными фондами: расходы на взносы ДМС сокращают базу взносов в ФФОМС и Социальный фонд России.
Иными словами, для нашей страны актуальность интеграции ДМС и ОМС в условиях ужесточения бюджетной политики становится все более очевидной, тогда как мировая практика накопила достаточный позитивный опыт решения этой задачи. Так стоит ли тянуть до 2030 года?
Подписывайтесь на наши каналы: в MAX – Vademecum и Vademecum Live, в Telegram – Vademecum и Vademecum Live.
