Стоматология, во многом опережающая в своем структурном развитии другие сегменты индустрии здравоохранения, часто выступает площадкой для проведения модернизационных экспериментов. Vademecum попросил руководителей двух влиятельных отраслевых объединений – президента Ассоциации частных стоматологических клиник Геннадия Брагина и председателя правления Российского стоматологического общества Владимира Ордовского Танаевского – про-комментировать замышляемые и уже состоявшиеся реформы.

– В отрасли живо обсуждается воз­можность внедрения индивидуальной медицинской лицензии. Как вы оцени­ваете перспективы персонализации врачебной ответственности?

Геннадий Брагин: Я считаю, что в сто­матологическом сообществе сложилось неверное понимание перспектив персо­нальной ответственности врача. Многие думают, что за этим стоит избавление врача от излишнего внимания со сто­роны владельцев клиник, ненужных затрат на менеджеров, диктата над­зорных и контролирующих органов. Безусловно, необходимо отрегулировать на законодательном уровне правовые отношения, все виды ответственности во взаимоотношениях врача и работо­дателя, юридический статус врача. При этом надо помнить, что персональная ответственность только по линии Роспо­требнадзора потребует от врача знания и соблюдения требований более 40 нор­мативных документов. А еще – налоговая отчетность, трудовое законодательство, работа «врачебных комиссий», порядки, протоколы и так далее. Банальный поход за паспортом на рентген-кабинет помо­жет понять, что одному в существующей системе полноценно не отработать.

Владимир Ордовский-Танаевский: У персональной модели есть плюсы – и для врача, и для пациента, и для работодателей, и для государства. Пациент раздельно оплачивает услуги врача и медорганизации, что снижает для учреждения финансовую нагруз­ку – клиника как юридическое лицо не платит налоги с врачебной работы, а врач с индивидуальной лицензией платит налоги как самостоятельный субъект рыночных отношений. У врача появляются преимущества – он может выбирать компанию, которая будет предоставлять ему место для работы. Он становится более мобильным, сам может регулировать цены, и у него больше стимулов работать «в белую». Ему проще и легче заплатить 6% от своих доходов (если он работает как индивидуальный предприниматель по упрощенной системе налогообложе­ния). Уменьшится количество случаев, когда врачи уходят на «схему» по арен­де кресла – фактически в нелегальный сектор рынка.

Единственный минус – для государ­ства – можно и нужно посчитать. Казна может недополучить налоги, поскольку налоговая нагрузка на юридическое лицо, в штате которого работает врач, снизится. С его зарплаты уже не платятся пенсионные взносы и соцстрахование. Но опять же эти налоги компенсируются за счет того, что врач платит как индивидуальный предприниматель.

– Как вы считаете, поможет ли отрасли специализированное стоматологиче­ское страхование?

Г.Б.: Безусловно, неэффективно работа­ющую систему медицинского страхова­ния граждан нужно совершенствовать. И тут идея об отдельном стоматологи­ческом полисе кажется вполне привле­кательной и перспективной, в первую очередь за счет появления мотиваци­онных стимулов у населения сохранять свое стоматологическое здоровье, за­ниматься профилактикой. Государству, мне кажется, стоит хотя бы в качестве эксперимента, тщательно, но оператив­но все рассчитав и взвесив, поддержать инициативу стоматологов.

В.О.-Т.: Такой инструмент может оказаться вполне пригодным и эффек­тивным – при условии, что страховые компании будут действительно страхо­вать эти услуги, будут работать на этом рынке, а не просто декларировать участие и брать за это свою премию, не предоставляя самих услуг по про­фессиональному страхованию сто­матологов. Для этого нужно активно обсуждать идею в профессиональных сообществах страховщиков и стомато­логов. И нужно установить стоимость такой страховки, которая устраивала бы и тех и других. Я, например, не знаю ни одного случая, когда страховая компа­ния выплатила бы страховку стомато­логу в случае досудебного разбиратель­ства с пациентом.

– Стоматологов вместе с фармацев­тами уже в нынешнем году коснется свежая новация в сфере медицин­ского образования – аккредитация специалистов. Как вы оцениваете ее целесообразность?

Г.Б.: Нововведением аккредитацию специалиста назвать можно с боль­шой натяжкой. В большинстве стран это давно и уверенно работающий механизм, который и нам должен по­зволить уйти от нынешней порочной системы сертификации. Если по­пытка окажется неудачной – «хотели как лучше», – то причину надо будет искать не в методологии процедуры, а в себе, то есть в исполнителях.

В.О.-Т.: Это будет целесообразно при введении индивидуальной медицин­ской лицензии врача. На сегодняш­ний момент у врача-стоматолога, который заканчивает университет, есть диплом врача-стоматолога, он получает сертификат, а сейчас он еще будет получать аккредитацию. То есть сертификат подтверждает, что он действительно стоматолог, подтверждает его диплом, а ак­кредитация подтверждает, что он подтверждает свой диплом и свой сертификат. То есть одна бумага подтверждает другую бумагу. В меж­дународной практике есть опыт: специалист имеет лицензию (у нас это диплом), которая подтверждает, что он – врач-стоматолог и может работать. У нас к диплому врача-сто­матолога имеет смысл добавить индивидуальную медицинскую лицензию, по которой врач может устраиваться на работу в любую медицинскую организацию и не­сти персональную ответственность за то, что делает.

– По общему признанию стоматоло­гов, бич отрасли – теневые платежи. Есть ли возможность решения этой проблемы?

Г.Б.: Государство без участия про­фессионального сообщества устра­нить проблему не в силах. В равной и честной конкуренции на стоматоло­гическом рынке прежде всего заин­тересованы качественно работающие стоматологические организации. К со­жалению, в последнее время многие клиники вынуждены копировать тех, кто, экономя на качестве, не выполняя обязательные нормативные требова­ния, получает финансовые преимуще­ства. Необходимо включать в процесс регулирования стоматологического рынка механизм добровольной серти­фикации систем общего менеджмента, менеджмента качества, добровольной аккредитации стоматологической помощи и рейтингования. Стоматоло­гическая ассоциация России к этому готова – нами разработаны и приняты отраслевой стандарт СМК и регламент добровольной сертификации. Но роль государства – мотивирующая и побу­дительная – здесь тоже крайне важна.

В.О.-Т.: Необходимо создавать усло­вия, в которых врачу будет легче за­платить налоги, чем их не заплатить. Если будет введена персональная лицензия врача-стоматолога, то ему станет невыгодно вести теневой расчет, потому что он будет получать доход, напрямую зависящий от ре­зультатов его работы, а не от до­говоренностей с работодателем. Доходы врача будут официальными при гораздо меньших затратах, и он сможет работать самостоятельно, как правовая бизнес-единица. Врач будет активен в плане своего обучения, потому что ему нужно будет поддер­живать статус профессионала. Он каждые пять лет будет обязан наби­рать некоторое количество баллов при обучении, чтобы подтверждать свою индивидуальную медицинскую лицензию.

Соответственно, акцент в конку­рентной борьбе между клиниками – кто больше в рекламу, в интерьер вложит – сместится, в том числе в сторону конкуренции между врача­ми-стоматологами как специалиста­ми. В результате повысится качество лечения. А борьба с теневыми пла­тежами – прерогатива правоохрани­тельных органов. Правда, для боль­шей транспарентности медицинского бизнеса надо совершенствовать законодательство.