Специализированные клиники и рехаб-центры, помогающие американцам преодолевать алкогольную, наркотическую и прочие зависимости, совокупно выручают $35 млрд в год, притом что профильную помощь в полном объеме получает только пятая часть нуждающихся в ней пациентов. Может быть, поэтому в последние два года индустрия тематических услуг переживает расцвет – наркология получила официальный статус субспециальности, операторы увлеклись консолидацией и привлечением средств на свободном рынке. Впрочем, эксперты не спешат окрестить нынешний восходящий тренд устойчивой тенденцией и не исключают того, что взрывной рост активности в наркологическом сегменте может завершиться так же внезапно, как и начался.
ОПИОИД-ЛИДЕРЫ
Американская статистика зависимостей выдает показатели, в разы, а то и на порядок превышающие российские. По данным профильного отдела Министерства здравоохранения и социальных служб (Substance Abuse and Mental Health Services Administration – SAMHSA), в 2014 году в США было зарегистрировано 21,5 млн профильных пациентов (в то время как в российской государственной системе наркопомощи официально числятся 2,76 млн человек). 14,4 млн американцев страдают алкоголизмом, еще 4,5 млн человек – наркоманией, а 2,6 млн – двумя зависимостями сразу. Соответственно, выше и количество летальных исходов – более 43 тысяч в год (в России – 7-8 тысяч). С 2010 года в стране неуклонно растет число смертей, связанных с передозировкой героина и кокаина, – за четыре года показатели увеличились в три и два раза соответственно.В употреблении тяжелых наркотиков все чаще уличают белое население Америки трудоспособного возраста – за 15 лет уровень смертности от передозировки среди американцев от 25 до 34 лет вырос в пять раз. И если еще недавно героин пользовался спросом у обитателей бедных городских окраин, то теперь пациентскую аудиторию составляют молодые жители благоустроенных пригородов со средним и высоким доходом. А среди американцев африканского и испанского происхождения смертность от передозировки, наоборот, снизилась.
Несомненна еще одна «продуктовая» тенденция, зародившаяся около 20 лет назад и окрепшая сегодня: 60% летальных исходов связаны с рецептурными опиоидными обезболивающими препаратами, на нелегальные наркотики приходится 40% смертей. «В середине 90-х врачебное сообщество принялось настаивать на том, что пациенты не должны жить с хронической болью, а фарминдустрия радостно поддержала коллег тезисом о безопасности приема опиоидов в качестве обезболивающих средств», – поясняет природу явления Карл Салливан III, глава Службы оказания помощи пациентам с зависимостями Медицинской школы Университета Западной Вирджинии. И когда несколько лет назад вступили в силу законодательные нормы, ограничивающие злоупотребление рецептурными обезболивающими, продолжает Салливан, привыкшие к опиоидам американцы перешли на героин.
Увлечение рецептурными препаратами в США уже назвали «опиоидной эпидемией», а Управление по борьбе с наркотиками США поставило наркосодержащие болеутоляющие в один ряд с героином. Громкую тему подхватил Барак Обама, выступивший в октябре 2015 года с призывом к обществу поддержать власти в борьбе с засильем рецептурных опиоидов. В 2012 году, заявил президент в обращении к нации, врачи выписали 259 млн рецептов на опиоидные болеутоляющие – этого было достаточно, чтобы у каждого взрослого американца появилась своя баночка с таблетками. Согласно свежим медицинским данным, в США у четырех из пяти героиновых наркоманов зависимость возникла именно в результате приема рецептурных средств.
В 2014 году опиоидный след проявился в иске города Чикаго к ряду компаний Big Pharma, которым вменялось стимулирование безудержного спроса на препараты одиозной группы. Пытаясь справиться с эпидемией, федеральные власти инициировали преподавание спецкурса, посвященного правильному назначению опиоидных лекарственных средств. В течение двух лет пройти учебу должны около 540 тысяч медработников – врачей, фельдшеров и медсестер. Регуляторы также намерены в ближайшие годы вдвое увеличить число терапевтов, имеющих право назначать бупренорфин – препарат для лечения опиоидной зависимости, и врачей, которым разрешено использовать налоксон – препарат, использующийся при передозировке наркотических анальгетиков.
Помощь зависимым пациентам в США имеют право оказывать две группы врачей. В первом случае это психиатры, которые получают дополнительный сертификат с квалификацией по наркологии. Его с 1991 выдает American Board of Psychiatry and Neurology (ABPN).
В стране практикуют порядка 2 тысяч врачей с сертификатом по психиатрии-наркологии. Другая организация – American Board of Addiction Medicine (ABAM) – выдает сертификаты по наркологии терапевтам, аккредитовав таким образом еще около 3 тысяч врачей. Нынешней весной, 14 марта, American Board of Medical Specialties (ABMS) – самый крупный и авторитетный центр аккредитации практикующих – признал наркологию в качестве отдельной субспециальности. Новый статус гарантирует дисциплине интеграцию в систему медицинского образования, а профилю – погружение в платежные схемы, да и в целом – в широкую медицинскую практику. Теперь проходить соответствующую подготовку смогут врачи всех специальностей, а выдавать сертификаты им будет American Board of Preventive Medicine (ABPM) – организация – член правления ABMS. Учебные и стипендиальные программы по наркологии, как ожидается, будут разработаны к концу 2017 года.
СПА-СОДОМ
Зависимые пациенты могут получать лечение как в специализированных наркологических центрах, так в кабинетах терапевтов и психиатрических клиниках. Количество специализированных медучреждений в США, так же как и в России, посчитано примерно, но все же разброс в оценках заметно меньше. По данным IBIS World, в Штатах действует примерно 8 100 компаний, которые управляют 16 700 клиниками и центрами по лечению зависимостей. По данным SAMHSA, профильных заведений в стране чуть меньше – около 15 тысяч.На слуху клиники и сети с историей, каждая со своей: например, именной центр, основанный женой американского президента Джеральда Форда Бетти, страдавшей алкоголизмом на протяжении 20 лет; связанный с Сайентологической церковью Narconon International; люксовые Promises и Cliffside в Малибу, предоставляющие буквально spa-like accommodations and services (размещение и обслуживание как на спа-курорте) за $112 тысяч в месяц.
Почти 90% профильных организаций – как коммерческих, так и некоммерческих операторов – находится в частной собственности. Большая часть услуг – по некоторым оценкам, до 80% – оказывается амбулаторно. На американском рынке лечения зависимостей, по данным SAMHSA, в год оборачивается $35 млрд. Но специализированную помощь получают лишь 18,5% (4,2 млн человек) от числа реально нуждающихся. Компенсация за оказанные клиниками услуги поступает, главным образом, из трех источников: 29% – это частные страховки или собственные платежи американцев, еще 28% расходов покрывает Medicaid, столько же – отдельные программы штатов и местных администраций, еще 10% оплачивают федеральные программы помощи, а 5% приходится на бюджет Medicare.
Существенным подспорьем для наркологической индустрии стал подписанный в 2008 году президентом Джорджем Бушем-младшим Mental Health Parity and Addiction Equity Act, установивший для сегмента «психическое здоровье» параметры страхового покрытия, аналогичные терапевтическим направлениям и хирургии. «Закон о душевном здоровье был началом, мы увидели в этом большую пользу. Закон о доступном медицинском обслуживании также очень положительно сказался на нашей индустрии», – не постеснялся сделать реверанс проекту Obamacare генеральный директор крупнейшего отраслевого оператора Acadia Джоуи Джейкобс.
Инициатива Обамы действительно способствовала росту рынка: во-первых, из-за увеличившейся доли застрахованных граждан страны, во-вторых, потому, что содержит норму, позволяющую американцам до 26 лет быть вписанным в страховку родителей. Обозначенный предел как раз возраст значительного числа героиновых и опиоидных наркоманов. Вот только открытие нового канала финансирования спровоцировало появление свежих схем махинаций со страховками. По словам председателя комитета по этике National Association of Addiction Treatment Providers Арта ВанДивьера, средняя стоимость лечения пациента по Obamacare составляет $7 тысяч. Но клиника или центр выставит страховщику счет на $15–30 тысяч, а затем добавит туда платежи за дорогостоящие анализы и восемь недель амбулаторной терапии. И если пациент провалил тест на наркотики, процесс начнется заново. В подобных ценовых манипуляциях обвинили в 2015 году еще одну заметную сетевую компанию – American Addiction Centers (ACC). Да и, в принципе, практика, когда центры выставляют счет в $1 200 за тест, стоящий $5, и выполняют его несколько раз в неделю каждому пациенту, довольно распространена. Проблема настолько масштабна, что крупнейший американский страховщик United Health Care заявил, что больше не станет предоставлять неаффилированным клиникам информацию о суммах возмещения по страховке без разрешения пациента или держателя полиса. Лидерство по «накруткам» держат рехаб-центры и наркоклиники, расквартированные в южных и теплых штатах, куда завлекать пациентов на лечение заведомо проще, – Флориде, Калифорнии, Техасе, Неваде и Аризоне.
Действуют в стране реабилитационные центры и клиники, где помощь можно получить вовсе бесплатно, – чаще всего такие антинаркотические программы спонсируются штатами, некоммерческими (Rise Recovery) или религиозными организациями, например Christian Salvation Army и Jews in Recovery. Правда, попасть в такую программу непросто – ожидание стационара может затянуться на полгода. И потом, скудные благотворительные бюджеты часто не позволяют провести пациентам полноценный реабилитационный курс. Многие наркозависимые знают, в каких больницах есть отделения детоксикации, и просто врываются в приемный покой с криками, что убьют себя прямо сейчас, – экспрессивный, но действенный способ получить наркологическую помощь. Кроме этого, наркоманов все чаще направляют на обязательное лечение и реабилитацию по решению суда вместо пребывания в тюрьме. После реабилитационного центра зависимые, по идее, могут получать психологическую помощь по месту жительства, но, поскольку финансируется такая поддержка за счет Medicaid, то есть тоже весьма ограниченно, консультации проводятся чуть ли не массово, а в качестве наставников выступают либо свежие выпускники колледжей, либо специалисты пенсионного возраста.
С ЛОХАН ПО ЖИЗНИ
Для пациентов, способных оплатить наркологическую помощь кэшем, рехаб-центры предоставляют услуги, сопоставимые с сервисом люксовых отелей. Еще одна характерная деталь – битва операторов за право обслуживать селебрити. «Если вы сможете заполучить Линдси Лохан, считайте – жизнь удалась», – подбадривает партнеров Джеремия Калвино, глава компании Blend Integrated Marketing, консультирующей реабилитологов и клиницистов. Озаряемая сиянием зависимых, но все еще состоятельных «звезд», антинаркотическая отрасль бурно коммерциализируется. Индустрию накрыло волной консолидации: за 2014-2015 годы частные инвесторы и публичные компании совершили 27 сделок M&A или вливаний в капитал наркоцентров, и это только обнародованные маркетологами операции.
Суд Лос-Анджелеса приговорил Линдси Лохан к 90 дням реабилитации в исправительном учреждении. Фото: PA Photos/ТАСС
В безусловных лидерах числятся две компании – Acadia и ACC. Еще в 2010 году у Acadia было лишь шесть наркологических центров, сейчас их почти 590 – в США и Великобритании. Наркология – основное бизнес-направление группы, которая, помимо этого, занимается лечением анорексии, булимии и детской психиатрической помощью.
У Acadia 100 стационарных пунктов детоксикации и реабилитационных центров и 110 метадоновых клиник (для опиоидных зависимых). Последние Acadia за $1,18 млрд приобрела в 2014 году у инвестфонда Bain Capital, с 2005 года собиравшего для последующей переуступки профильному игроку весомый пакет: сеть центров CRC Health стоимостью $720 млн, 20 рехабов с необъявленной ценой и массачусетскую сеть метадоновых клиник, оцененную в $58 млн.
В том же 2014 году была закрыта сделка по слиянию вышеупомянутого Центра Бетти Форд, основанного в 1982 году, и Центра Хазелдена, созданного и вовсе в 1949-м. Две авторитетные некоммерческие организации объединились в Hazelden Betty Ford Foundation, калибр которого можно проиллюстрировать зарплатами топ-менеджеров фонда – $700–900 тысяч в год.
По мнению экспертов, консолидация сегменту только на пользу. «На таком разрозненном рынке и с такими ушлыми дельцами укрупнение операторов поможет стандартизировать медпомощь, которую получают зависимые люди», – замечает Кори Мерц, совладелец компании Mertz Taggart, сопровождающей подобные сделки. В то же время рынок по-прежнему крайне непрозрачен, многие профильные конгломераты не раскрывают конечных бенефициаров. По прикидкам Mertz Taggart, клиник и сетей, доли которых принадлежат непрофильным инвесторам, в индустрии не меньше 30.
Два года назад в отрасли произошло знаковое событие: на IPO вышел один из двух несомненных лидеров сегмента – American Addiction Centers (ААС). AAC была основана в 2011 году наркоманом и алкоголиком Майклом Картрайтом, находящимся в ремиссии уже 24 года. В первый год работы выручка AAC превысила $28 млн. В 2015 году компания оценивалась в $588 млн, в настоящее время рыночная капитализация сети из 11 реабилитационных и 19 амбулаторных центров в шести штатах выросла до $710 млн. В мае текущего года компания сообщила о приобретении еще пяти лечебных центров и работе над двумя сделками.
Впрочем, как вспоминает глава этического комитета National Association of Addiction Treatment Providers Арт ВанДивьер, подобная коммерческая активность в сегменте наркологической помощи уже однажды намечалась, но быстро пошла на спад. В 80-х в США появилась дюжина крупных игроков, которые принялись скупать маленькие клиники и строить десятки новых центров. «Они проводили масштабные медиакампании, мелькали в телевизионных ток-шоу. Знаменитости тогда впервые стали открыто говорить о своей борьбе с наркотиками, – вспоминает ВанДивьер. – Дела шли прекрасно, как никогда прежде. Многие страховщики щедро платили, и вскоре провайдеры стали «перелечивать» пациентов». Но страховая система быстро пришла в себя и выработала противоядие – протокол рассмотрения дел пациентов в индивидуальном порядке (case management). «Начались расследования, суды, некоторые управленцы даже попали в тюрьму. В результате несколько крупных корпораций просто развалились, закрыв сотни клиник и реабилитационных центров по всей Америке. И сейчас будет то же самое», – грозит ВанДивьер.
Президент National Council on Behavioral Health Линда Розенберг выказывает тревогу в связи с тем, что частные инвесторы концентрируются на бюджетоемком стационарном лечении и начинают пренебрегать услугами, которые помогают пациентам влиться в общество. «После реабилитационного центра вы возвращаетесь в семью, но ваша семья мало что понимает. Вам нужна работа, страховка, медикаментозная терапия для устранения зависимости, нужны консультации, – перечисляет Розенберг. – В подобные важнейшие мероприятия инвесторы не вкладываются, и это большая проблема».
