В 2024 году регуляторы вернулись к практике массовой миграции дорогостоящих методов высокотехнологичной помощи, оказываемой вне базовой программы ОМС (ВМП-II), в перечень ВМП-I: погружению подверглись сразу четыре группы профиля «сердечно-сосудистая хирургия», а заодно считавшиеся прежде уникальными операции по профилям «акушерство и гинекология», «травматология и ортопедия», «офтальмология» и «педиатрия». Всего в нынешнем году перечень ВМП-I пополнился 14 новыми группами и 26 методами лечения. Как показали итоги I квартала, маневр оправдал ожидания инициаторов, сыграв в пользу региональных клиник третьего уровня, которые, по данным Аналитического центра Vademecum, дополнительно получили 6% совокупного количества квот и 15% финансирования по линии ВМП-I. Vademecum проследил движение денег по измененным руслам финансирования ВМП и зафиксировал новые позиции операторов сегмента – федеральных, ведомственных региональных и частных клиник.
КАК МЫ СЧИТАЛИ
Аналитический центр Vademecum собрал данные об объемах госзадания на оказание ВМП вне базовой программы ОМС (ВМП-II) для 138 (из 144 заявленных на 2024 год) федеральных медорганизаций Минздрава, ФМБА, Минобрнауки и других ведомств – по итогам 2023 года и плану на 2024-й. Ряд клиник, в частности, медучреждения Минобороны, такие сведения не публикуют.
В анализируемую выборку также были включены соответствующие показатели порядка 200 крупнейших региональных клиник третьего уровня, городских больниц, онкодиспансеров, кардиодиспансеров, многопрофильных госмедцентров в 60 регионах, включая Москву, Санкт-Петербург и Московскую область. Список этих медорганизаций АЦ Vademecum обновлял вручную, опираясь на многолетний опыт сбора профильных данных.
Полноценные сведения об объемах ВМП, включенной в базовую программу ОМС, в разрезе клиник, профилей медпомощи и групп в этом году обнаружены на сайтах территориальных фондов ОМС 40 регионов и также представлены как по итогам 2023 года, так и в виде плана на 2024 год (актуальность сведений – 1 апреля). Отличительной особенностью перечня ВМП-I является возможность свободного освоения бюджета сегмента частными клиниками, в то время как объемы ВМП-II игрокам коммерческого рынка почти не достаются, за исключением разве что петербургского МИБС Аркадия Столпнера.
Примечание: Объемы ВМП федеральных клиник на 2024 год, представленные в материале, являются плановыми и могут корректироваться в течение года. Как показывает опыт предыдущих лет, госзадание существенно увеличивается к концу года, когда Минздрав РФ высвобождает заложенные на сегмент резервы финансирования.
ВРЕМЯ ПЕРВОГО
В 2024 году содержание перечня ВМП-I подверглось «ручной» корректировке: большинство вновь погруженных в базовую программу ОМС методов появились в списке не в обычном порядке (прежние перестановки планово одобрялись специальной комиссией Минздрава), а через отдельные поручения Правительства РФ. Премьер-министр Михаил Мишустин, комментируя новацию, сообщил, что перевод 26 методов ВМП в ОМС позволит сэкономить федеральной казне 6,5 млрд рублей, а высвобожденные средства пойдут на финансирование лечения по другим востребованным направлениям, «где люди ждут очереди», пообещал тогда премьер. На оплату новых для ВМП-I позиций из бюджета ОМС, как сообщили в федеральном фонде, было направлено на 3,5 млрд рублей больше, чем заявленная премьер-министром сумма экономии. То есть целевой транш ФФОМС год к году вырос на 10 млрд рублей.
Как выяснил АЦ Vademecum, в 40 попавших в выборку регионах количественный объем методов всех вновь включенных в ВПМ-I групп составил 3 533 квоты суммарной стоимостью 1,1 млрд рублей. Госзадание по вновь включенным методам, а также рост объемов ВМП-I в целом позволили сегменту вырасти с 319 тысяч до 339 тысяч квот (+6,3%) с динамикой стоимости с 64 млрд до 73,5 млрд рублей (+15%) год к году.
В ТОП10 по плановым объемам оказания ВМП вновь погруженных в ОМС методов вошли госклиники из Томской, Амурской, Свердловской областей, Санкт-Петербурга, а всего госзадание на такую ВМП было обнаружено в 30 из 40 анализируемых регионов.
Как показали наши наблюдения, перевод методов лечения из ВМП-II в ВМП-I не следует расценивать как механическое перемещение одних и тех же объемов госзадания между перечнями. Областные, краевые и республиканские клиники, выполнявшие в 2023 году плановое задание по линии ВМП-II за счет регионального бюджета, получили в 2024-м не только прежние объемы, но и дополнительные квоты по новым группам ВМП-I. То есть все произошло именно так, как и планировали регуляторы.
Чтобы убедиться в корректности этого вывода, АЦ Vademecum провел выборочный мониторинг показателей 27 клиник в 12 регионах, получивших в 2023-2024 годах объемы и ВМП-II, и ВМП-I. Анализ по этой выборке показал 5-процентный рост совокупного объема госзадания на ВМП для этих медучреждений в 2024 году, причем прирост в отдельных клиниках составил более 20%.
О значительном росте объемов ВМП-I публично заявили и сами регионы. В Кировской ОКБ анонсировали выполнение операций по пяти новым методам сердечно-сосудистой хирургии, в Хабаровском крае сообщили о 21-процентном росте объемов по тому же профилю и 33-процентном – по травматологии и ортопедии.
Общее увеличение количества групп и объемов ВМП-I, естественно, сказалось на операционных показателях лидеров сегмента.
О СМЫСЛАХ ВЫБЫТИЯ
Предыдущий раунд миграции методов ВМП из второго списка в первый Минздрав РФ осуществил в 2020 году. Тогда статус поменяла вся дистанционная лучевая терапия, попутно, правда, потеряв половину стоимости тарифа. Годом раньше в ОМС погрузилось коронарное стентирование. Процесс, начатый, по сути, в 2014 году разделением ВМП на два списка (по разным источникам финансирования), по задумке регуляторов, должен быть непрерывным.
Комментируя нынешние изменения, глава ФФОМС Илья Баланин отметил, что в русле реализации высокобюджетных федеральных программ, многие из которых вот-вот завершатся, участие региональных клиник в оказании ВМП естественно.
В одном из крупных федеральных центров Vademecum подтвердили, что Минздрав, прежде чем «приземлять» сложные методы лечения, опросил НМИЦ о реальных возможностях клиник в курируемых ими регионах проводить то или иное высокотехнологичное лечение и только после этого отправил ряд методик под страховое обеспечение. О том, как именно федеральные медцентры анализируют ситуацию в регионах, можно почитать в материале Vademecum «KPI как просто».
Зампредседателя ФФОМС Ольга Царева, в свою очередь, отметила устойчивый тренд: в последние годы основной рост объемов оказания ВМП по сердечно-сосудистой хирургии, травматологии, онкологии, офтальмологии происходит как раз за счет активности региональных клиник.
«В региональные медучреждения закупается оборудование, широкий круг врачей обучается применению этих методов. И когда метод перестает быть «эксклюзивным», он попадает в базовую программу ОМС. Что тогда происходит? Он становится доступен большему количеству пациентов. Человеку уже не надо ехать в другой регион, чтобы сделать операцию. Необходимую помощь он может получить гораздо быстрее и в своем родном регионе», – объяснил выгоду для пациентов Баланин.
Выгода есть и финансовая – для будущих получателей новых объемов, считает заместитель генерального директора ЦЭККМП Инна Железнякова. Перенос методов из второго перечня в первый сопровождается не только ростом доступности, но и увеличением объемов медпомощи для клиник. Схема работает, поскольку применение методов ВМП-II доступно только федеральным клиникам (либо региональным, если в бюджете субъекта на это найдутся средства), тогда как в базовой – всем медицинским организациям, имеющим лицензию на проведение ВМП, а выполнение метода по КСГ и вовсе всем медицинским организациям без исключения, объясняет Железнякова.
По оценке ЦЭККМП, тематические новации 2024 года – логичное продолжение масштабных изменений, начатых в 2023-м, когда Центр и Минздрав начали удалять из списков дублирующие друг друга методы ВМП и тарифы КСГ, а также приводить перечни в соответствие с клиническими рекомендациями.
МИГРАЦИОННАЯ КАРМА
Погружение в ОМС четырех групп ВМП-II по профилю «сердечно-сосудистая хирургия», по подсчетам Vademecum, отняло в 2024 году у сегмента 565 квот стоимостью 506 млн рублей – такой объем ВМП по данным позициям оказали федеральные и региональные клиники в 2023 году. На финансовом состоянии региональных операторов перестроение не сказалось: анализ сведений из 40 регионов показывает, что профильные клиники в большинстве своем получили те же объемы госзадания, но по линии ВМП-I. С высокой долей вероятности, та же ситуация сложилась в сегменте ВМП-I федеральных медцентров. Несмотря на то что полученные объемы госзадания «федералы» не публикуют, общее финансирование ОМС в 2024 году, по сравнению с 2023-м, для этой категории медорганизаций увеличилось с плановых 161 млрд до 213,7 млрд рублей.
Федмедцентры наверняка потеряют доходы по двум группам профиля «онкология». В 2024 году группа для проведения радионуклидной диагностики с применением радиофармпрепаратов с тарифом 347,8 тысячи рублей была присоединена к соседней с меньшим тарифом 283,1 тысяч рублей. За прошлый год региональные и федеральные клиники оказали 1 678 случаев такой ВМП на 584 млн рублей, в число ключевых операторов сегмента традиционно попали крупнейшие профильные медцентры, такие как ФНКЦ медицинской радиологии и онкологии ФМБА в Димитровграде, НМИЦ радиологии.
Также федеральные онкоцентры в 2024 году получат меньше выручки от проведения протонной терапии, тариф на которую снизился сразу на 30%. Тем же ФНКЦ медицинской радиологии и онкологии и НМИЦ радиологии на оказание этого вида ВМП распределили суммарно в текущем году 2,147 млрд вместо прежних 3,042 млрд рублей.
Чем еще обернулся маневр «убыло/прибыло» для сегмента ВМП-II и его традиционных операторов? Несмотря на ежегодные обращения профсообществ и федеральных клиник, в перечень так и не попали высокотехнологичные бариатрические операции. Сейчас хирургические методы лечения ожирения применяются только для пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, имеющих ИМТ ≥40.
Совокупные «потери» сегмента вряд ли компенсируют две вновь введенные в перечень ВМП-II группы, объемы госзадания по которым пока минимальны.
Речь идет о группе №65 профиля «сердечно-сосудистая хирургия», предполагающей установку подкожной системы профилактики внезапной сердечной смерти, с тарифом 2,5 млн рублей. Среди федеральных и региональных клиник по данному виду ВМП распределено лишь 56 квот на 140,7 млн рублей.
Второе включение – группа №86 «урология» для проведения различных операций на мужских половых органах и мочеполовой системе, в том числе с использованием робототехники с ценником 595,2 тысячи рублей за случай. Объемы госзаказа по этой группе составили всего 70 квот общей стоимостью 41,7 млн рублей.
Рейтинг наиболее востребованных федеральными клиниками профилей ВМП-II в 2024 году сложился следующим образом:
Традиционно госмедцентры зарабатывают больше всего на двух группах профиля «сердечно-сосудистая хирургия». В 2024 году клиникам предварительно запланировано 26,4 тысячи квот по группе №54 (Эндоваскулярная, хирургическая коррекция нарушений ритма сердца без имплантации кардиовертера-дефибриллятора) на 25,3 млрд рублей и 24,5 тысячи квот на 21 млрд рублей по группе №55 (Хирургическая и эндоваскулярная коррекция заболеваний магистральных артерий; Радикальная и гемодинамическая коррекция врожденных пороков перегородок, камер сердца и соединений магистральных сосудов).
В ТОП5 также входят такие методы, как различные микрохирургические вмешательства (№12 «нейрохирургия»), эндопротезирование суставов конечностей (№72 «травматологи и ортопедия») и 23–27 гейджевая хирургия при витреоретинальной патологии различного генеза и другие методы лечения патологий глаза (№43 «офтальмология»).
Список федмедцентров, оказывающих ВМП-II, а также лидеры этого сегмента по сравнению с 2023 годом изменились незначительно.
В перечень клиник, получивших федеральные объемы ВМП-II, в 2024 году впервые попал Ялтинский многопрофильный медицинский центр ФМБА. В развитие этого масштабного проекта уже инвестировано порядка 12 млрд рублей, в этом году медцентр должен получить новый 14-этажный корпус, который сейчас возводят структуры «Ростеха». Вообще же этот ялтинский объект входит в список наиболее дорогостоящих медицинских строек, финансируемых из федбюджета, до 2030 года на его развитие планируется потратить 32 млрд рублей.
Пока медцентру распределены относительно скромные 330 квот общей стоимостью 131,4 млн рублей, сюда входит медпомощь по направлениям «нейрохирургия», «сердечно-сосудистая хирургия», «травматология и ортопедия», «урология».
Полный отчет «Высокотехнологичная медпомощь – 2024» с детализированными квотами по всем медорганизациям вы можете приобрести, написав координатору Аналитического центра Vademecum Екатерине Уваровой: uvarova@idffmedia.ru.
