До операции по частичной пересадке лица Николай Егоркин, как утверждают продюсеры трансплантации, перенес порядка 30 реконструктивных пластических операций, которые закрыли многие дефекты и восстановили зрение, но «не принесли социальной адаптации» и не помогли пациенту выйти из тяжелой посттравматической депрессии. Именно эти обстоятельства подвигли команду хирургов под руководством Марии Волох решиться на сложное вмешательство, несмотря на всю его рискованность и вероятный побочный эффект – негативное влияние на иммунную систему и продолжительность жизни пациента. Об особенностях реконструкции сложных дефектов лица и специфике трансплантации донорских тканей Vademecum рассказал один из отраслевых опинион-лидеров – руководитель Центра реконструктивной хирургии лица и шеи ЦНИИСиЧЛХ, профессор Александр Неробеев.
– Операции по пересадке лица проводятся в мире уже больше десяти лет. Как вы относитесь к такому опыту?
– Я не против пересадки лица как таковой, но при этом выступаю за то, чтобы пациент оставался здоровым. Любая трансплантация связана с риском отторжения организмом донорского материала. Особенно при пересадке кожи, так как это защитный покров, ограждающий организм от окружающей среды, поэтому и негативные реакции после пересадки проявляются резче. Чтобы ткани не отторгались, нужно проводить иммуноугнетающую лекарственную терапию. Из-за этого у пациента нарушается метаболизм, страдают внутренние органы. Получается, что, делая пересадку донорского материала, мы косвенно инвалидизируем абсолютно здорового человека.
Судьба многих пациентов, перенесших подобные операции в других странах, трагична. Одни скончались, а другие стали больными людьми. Не только я, но и многие западные коллеги относятся к трансплантации лица – как к полной, так и к частичной – настороженно. Если есть возможность восстановить облик пациента за счет его собственных тканей, то нужно делать это во что бы то ни стало.
– Вам удавалось исправлять сопоставимые по тяжести дефекты реконструктивными методами?
– Да, например, был сложный случай нейрофиброматоза лица. Это наследственное заболевание, при котором поражается кожа, возникают пятна и круглые выступающие образования – нейрофибромы. Так вот у меня был пациент, лицо которого было полностью покрыто такими «шишками». В целом ему была показана трансплантация лица, но мы обошлись аутотрансплантацией его собственных тканей. Подобные реконструктивные операции разной сложности в нашем отделении проводятся два-три раза в неделю, это 100–150 микрохирургических вмешательств в год: огнестрельные ранения, последствия онкологических заболеваний, ожоги. Оперируем и пациентов весьма преклонного возраста: вот недавно полностью восстановили нос 80-летнему мужчине.
– В каких случаях все-таки стоит рисковать и делать полную или частичную трансплантацию лица?
– Пересадка лица и сопряженный с нею вред здоровью могут быть оправданными только тогда, когда у пациента отсутствует комбинация тканей лица, например, нет носа, щек, верхней и нижней губы и так далее. Когда остался только лицевой скелет и сделать ничего, кроме трансплантации, невозможно. Оптимальный вариант – отсутствие тканей лица минимум на 70–80%.
– Когда вы узнали о том, что в России идет подготовка к пересадке лица, как отреагировали?
– Я принимал участие в предварительном обсуждении этой инициативы. Это было примерно за год до операции. Также экспертами выступали глава Федерального научного центра трансплантологии и искусственных органов академик Сергей Готье и главный пластический хирург Минздрава академик Николай Миланов. Мне было поручено сделать доклад. Я озвучил свою уже известную вам точку зрения, выступил против пересадки, а затем показал десять вариантов сложнейших дефектов лица, которые мне удалось устранить микрохирургическими реконструктивными методами. И предложил прооперировать пациента, поскольку, на мой взгляд, устранить его дефект – отсутствие носа и участка лба – мне и моим коллегам было бы под силу. К сожалению, мое предложение никого не заинтересовало.
– Почему подобные операции не проводились в нашей стране раньше, учитывая развитую микрохирургию и целую плеяду профильных специалистов, включая учеников Виктора Крылова, основателя этого направления?
– Микрохирурги давно готовились к такой операции, но, во-первых, не было и нет нормативной базы. Я мог бы, наверное, взяться за пересадку лица и без разрешения и, если бы она прошла успешно, не понес бы серьезного наказания. А если нет? Я не хочу лишиться диплома. В этом же случае операция проводилась в учреждении, подведомственном Министерству обороны, то есть формально не подчиняющемуся Минздраву, который, кстати, выдал разрешение конкретно на этот эксперимент. Во-вторых, я настаиваю, что пересадка – это самый последний способ восстановления внешности человека из множества возможных.
– Вам, как эксперту, довелось оценить результаты этого вмешательства вживую?
– Нет. Когда был доклад об этой операции в Министерстве здравоохранения, а затем и на одном из наших конгрессов, то мне и другим коллегам было даже как-то неудобно. Нам быстро показали пациента – маленькую фотографию, на которой ничего нельзя было разглядеть. Вживую и вблизи его почти никто не видел. Хотя всем интересно, как проходила операция, как закрывали лоб, какие осложнения возникли. Они ведь должны были быть. Если бы я мог осмотреть пациента, то мне хватило бы трех минут, чтобы все понять. Но доступ к нему закрыт, а доказательной базы нет. Это обижает профессиональное сообщество, не дает нам морального шанса поверить в успешность этой затеи.
– А какие вообще существуют критерии оценки результатов подобных операций, помимо состояния здоровья пациента?
– Их несколько. Первый – мнение хирурга, который, как правило, доволен своими результатами больше всех, потому что он сравнивает, как было и как стало. Я, кстати, против такого подхода и своих сотрудников и ординаторов призываю не сравнивать, а стремиться к максимально качественному результату, насколько это, конечно, возможно.
Второй взгляд на результат операции – взгляд самого пациента. Многие из них, перенеся много операций и порядком от них устав, тоже лояльно относятся к финальному варианту. Мы проводим анкетирование пациентов. Всего в анкете 50 вопросов, в том числе мы спрашиваем, согласился бы человек дать интервью тележурналистам, зная, что его будут показывать крупным планом, постеснялся бы выйти на сцену и выступить перед большим количеством людей. Конечно, 90% пациентов отвечают «нет». Но при этом они способны жить, как раньше – есть, разговаривать, общаться, строить семью и карьеру.
Далее родственники – они более строги в оценках, но все-таки жалеют пациента, поэтому менее объективны. Самое независимое и потому ценное – это мнение посторонних людей, особенно детей. Вот в четыре этапа и надо оценивать результаты операции, выводя средний показатель. Если перенести эту систему оценок на сложившуюся с российской пересадкой лица ситуацию, то пока нам всем предлагают точку зрения проводивших ее хирургов и ничего более.
