Одна из некогда влиятельнейших в отечественном здравоохранении отраслевых организаций – объединяющая более 30 тысяч врачей Стоматологическая ассоциация России (СтАР) – последние два года пребывала в глубоком кризисе. Достижения безвременья – вылет за неуплату членских взносов из глобальной FDI World Dental Federation и утрата доверия у частников, ставших сегодня передовым и наиболее многочисленным классом стоматологической индустрии. Предприниматели, прямо обвиняя СтАР в игнорировании проблем и чаяний бизнеса, вовсю принялись создавать альтернативные профобъединения. Пытаясь вернуть утраченные позиции, ассоциация взялась за крутую управленческую реформу. Vademecum изучил историю взлетов и падений СтАР, а заодно оценил перспективы ее возрождения.
ЛИГА САНАЦИЙ
Трансформации в управленческой структуре СтАР произойдут 25 сентября. В этот день к своим обязанностям приступит новый президент организации – директор Стоматологического института Самарского государственного медицинского университета (СамГМУ), главный внештатный специалист-стоматолог ПФО Дмитрий Трунин, избранный на этот пост еще три года назад и до последнего времени работавший в должности президент-электа. Действующий президент СтАР Владимир Садовский переместится на позицию паст-президента – оставит оперативное управление преемнику и займется консультированием. Наконец, в тот же день пройдут выборы президент-электа, который будет руководить СтАР уже в следующем цикле, а на ближайшие три года станет правой рукой вновь вступившего в должность президента. Условно, ассоциацией будет управлять триумвират менеджеров.
Опрошенные Vademecum члены СтАР ошибочно называют эту модель беспрецедентной. Во-первых, такую же управленческую конфигурацию имеет Международная стоматологическая федерация FDI. Во-вторых, на самом старте объединения, в начале 90-х годов, практиковалась похожая схема менеджмента – первым президентом СтАР тогда стал профессор Евгений Боровский, а президент-электом – главный стоматолог Минздрава РФ Валерий Леонтьев, впоследствии возглавивший ассоциацию. Но в период с 1996-го по 2012 год СтАР действовала в традиционном формате. Второй в истории организации президент-элект Дмитрий Трунин был избран только три года назад, а должности паст-президента до нынешнего дня и вовсе не существовало.
Еще одна новация – дислокация будущего президента СтАР. Дмитрий Трунин планирует управлять организацией из Самары, в то время как все его предшественники базировались в Москве. Наконец, в СтАР также впервые пройдут полноценные выборы президент-электа. Сейчас на эту позицию претендуют четыре кандидата – ответственный секретарь ассоциации Андрей Опарко, руководитель секции стоматологических организаций частной формы собственности СтАР и президент Ассоциации развития инновационной стоматологии Александр Бабиков, главный стоматолог Санкт-Петербурга и вице-президент СтАР Андрей Яременко и президент РОО «Стоматологи Столицы», руководитель сети клиник «Центр эстетической стоматологии» Сергей Кузнецов.
Санацию, начатую с головы, собеседники Vademecum связывают с тем, что ассоциация начала необратимо терять свои позиции в отрасли. В 2017 году СтАР исключили за неуплату членских взносов из FDI, где она состояла с середины 90-х годов. Вторая, отчасти взаимосвязанная с первой, проблема – утрата авторитета СтАР среди частных клиник, которые в последние пять лет сформировали около десяти альтернативных объединений. Свежий пример – летом этого года была зарегистрирована ассоциация «Медицинский союз «Единство», созданная врачом-имплантологом Ильей Фридманом на основе сообщества «Клуб эффективных менеджеров в стоматологии и эстетической медицине», объединяющего более 10 тысяч специалистов, которая, по словам Фридмана, «в соответствии с предусмотренной текущим законодательством процедурой до конца этого года получит статус СРО».
«Сейчас СтАР заточена исключительно на интересы государственных стоматологических клиник и почти ничего не делает для частной медицины. Клинические рекомендации и профессиональные стандарты, которые они разрабатывают, во многом уже неактуальны, наши проблемы, которые мы пытаемся озвучивать, воспринимаются как конкурентная борьба. Я не понимаю, чем СтАР мне как руководителю частной клиники может быть полезна», – говорит совладелец клиник «Денталцентр» Валерия Муравьева. Недовольство предпринимателей фактически означает провал: стоматология – крупнейший сегмент частного рынка медуслуг, ежегодный объем которого оценивается в 250–300 млрд рублей. При этом доля бюджетного финансирования в этой индустрии в последние два года, по оценкам Аналитического центра Vademecum, не превышала 15–20%.
Новое руководство ассоциации рассчитывает справиться с кризисом. «Мой девиз: «Стоматологи всех стран, объединяйтесь!» То есть, безусловно, мы в первую очередь будем работать над консолидацией отрасли, – говорит Дмитрий Трунин. – Приложим все силы для объединения не только врачей-стоматологов, но и зубных техников, медсестер, вовлечем студентов. Кроме того, мы планируем работать над привлечением представителей медицинского сообщества в широком смысле, образовательных и даже силовых структур, а также взаимодействовать с органами власти для улучшения стоматологической помощи и качества жизни населения».
Того же курса придерживается один из кандидатов на пост президент-электа Андрей Яременко: «Большая, важная задача – привлечение в орбиту СтАР крупных работодателей в стоматологии, отраслевых менеджеров, СРО и других объединений юрлиц, а также вовлечение частной стоматологии в деятельность СтАР. Именно частнопрактикующие стоматологи составляют огромный и работоспособный ресурс для деятельности ассоциации». И остальные опрошенные Vademecum кандидаты в президенты «завтрашнего дня» обещают, что привлекут в ассоциацию новых участников и вернут ее в FDI. «Необходимо максимально активно поддерживать молодежные стоматологические объединения», – пишет в своей предвыборной программе Александр Бабиков. Андрей Опарко рассчитывает «наладить тесное взаимодействие актива ассоциации с главным внештатным стоматологом Минздрава РФ и главными федеральными внештатными стоматологами РФ». Сергей Кузнецов собирается выстроить «четкую политику привлечения сотрудников частных клиник к работе в СтАР».
КАК ДЕНТЫ МАЛЫЕ
Собеседников Vademecum удивляет сложившаяся в СтАР ситуация еще и потому, что ассоциация создавалась как раз для того, чтобы поддержать отраслевых пионеров-предпринимателей. «В 90-е не было ни условий, ни денег, страна разваливалась. Мы съездили в Израиль и США, чтобы посмотреть, по какому принципу там организованы профессиональные объединения. Нам очень понравился опыт американской ассоциации стоматологов и FDI, и мы взяли их формат за основу. Стоматологи не верили, что они могут сами собой управлять, настолько привыкли, что ими управляет государство. Но мы смогли это переломить. Тогда ни правительству, ни Минздраву не было до нас дела, они не вмешивались в вопросы профессионального управления. Так что мы были свободными и смогли сделать многое для внедрения рыночных отношений», – рассказывает второй президент СтАР Валерий Леонтьев.
Прорывом, по его словам, оказался приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ от 6 августа 1996 года №312 «Об организации работы стоматологических учреждений в новых экономических условиях хозяйствования», разрешивший государственным стоматологическим клиникам оказывать в рабочее время платные услуги. Вторым знаковым для отрасли документом Леонтьев называет приказ Минздрава РФ от 2 июля 1999 года №259 «Об утверждении плана мероприятий по подготовке проведения реформы стоматологической службы», определивший правила аренды и приватизации клиник.
«Государство тогда обеспечило условия для формирования рынка, а мы как ассоциация всячески способствовали его развитию – проводили обучение, привозили зарубежных лекторов, внедряли новые технологии, формировали здоровую конкуренцию. Например, в клиниках кариес лечили без анестезии или только с новокаином. Мы начали распространять среди пациентов информацию, что им не следует лечиться у доктора, который не предлагает анестезию. Уже через пять лет ситуация выправилась, и современные методы обезболивания применялись почти во всех российских клиниках», – вспоминает Леонтьев. Частные клиники в то время только начинали «прорастать», значимой доли и веса в отрасли не имели, потому плотно сотрудничали со СтАР. Появившаяся в середине 90-х Ассоциация частных стоматологических клиник России (АЧСК), например, не конкурировала, а кооперировалась со СтАР в решении прикладных задач.
Уже в 90-е СтАР стала одной из крупнейших в России профессиональных организаций в здравоохранении. Почему? Во-первых, ассоциации удалось консолидировать больше половины задействованных в отрасли специалистов – по данным Леонтьева, в 90-е в России работало около 50 тысяч стоматологов, а членами СтАР были больше 30 тысяч врачей. Во-вторых, организация сумела построить сеть отделений более чем в 80 регионах России. Наконец, СтАР почти сразу вошла в FDI, благодаря чему начала развивать международное сотрудничество. Опрошенные Vademecum члены ассоциации уверены, что мощный запуск СтАР обеспечило тесное взаимодействие с производителями и дистрибьюторами стоматологической продукции, которые помогали ассоциации поддерживать финансовую стабильность и вкладываться в развитие. «Зарубежные производители понимали, что им важно продать свою продукцию в России. Например, мы привлекали их как спонсоров наших мероприятий. Потом мы придумали «Знак качества СтАР». Это была действительно тщательная проверка качества продуктов нашими экспертами, но за одну такую проверку мы получали значительные суммы», – подтверждает Леонтьев.
Благодаря динамичному развитию организации расцветали и частные инициативы управленцев СтАР. Валерий Леонтьев, например, стал организатором выставки стоматологических изделий «Дентал Экспо». По данным СПАРК-Интерфакс, в ООО «Дентал консалт», проводившем эти традиционные маркетинговые мероприятия, он и сейчас является совладельцем. «Выставки изначально были одним из моих бизнесов, и я этого никогда не скрывал. Для СтАР это было выгодное сотрудничество – проводя выставку, «Дентал Экспо» ежегодно предоставляла СтАР площадки для конференций и выступлений абсолютно бесплатно. СтАР в свою очередь привлекала на мероприятие стоматологов», – объясняет Леонтьев. Продуктивность сотрудничества с «Дентал Экспо» подтверждает и преемник Леонтьева у руля ассоциации, а тогда вице-президент СтАР Владимир Вагнер. Что же помешало развить и закрепить успех?
КИСЛЫЙ ПРИКУС
К середине 2000-х годов ситуация на рынке ощутимо изменилась – усилилось госрегулирование здравоохранения в целом и стоматологии в частности. Владимир Вагнер, избранный президентом СтАР в 2006 году, говорит, что основная работа организации была связана тогда с осмыслением нормативных документов: «Вышло очень много новых приказов Минздрава, начались первые разговоры об аккредитации, появились первые варианты закона «Об основах охраны здоровья граждан», частные клиники начали работать с фондами ОМС. Был период, когда мы через день ездили или в Минздрав, или в Нацмедпалату». Регуляторная активность отчасти могла стать катализатором кризиса в СтАР. «Уже не было той свободы, которую мы ощутили в 90-е. Приходилось все больше взаимодействовать с госорганами», – говорит Валерий Леонтьев.
Параллельно формировался и набирал обороты частный сектор рынка. К середине 2000-х в России действовали уже не только отдельные стоматологические кабинеты, но и развивались серьезные сетевые проекты, такие как «Юнидент», «Мастер-дент», «Президент». Нельзя сказать, что руководство ассоциации совсем не интересовалось проблемами предпринимателей. Владимир Вагнер, например, даже защитил в 2004 году докторскую диссертацию «Роль и место стоматологической поликлиники в механизме деятельности стоматологической службы в рыночных условиях», а в структуре СтАР появилась секция частных стоматологов, которая, по словам Вагнера, работала в плотной связке с АЧСК. Президент АЧСК Геннадий Брагин подтверждает, что его ассоциация действительно поддерживала новую структуру в СтАР. Однако, по словам опрошенных Vademecum стоматологов, формат СтАР [и тогда, и сейчас в ассоциацию входили исключительно врачи. – Vademecum] не предполагал активного участия для собственников и управленцев частных клиник. Поэтому постепенно ассоциации стали работать обособленно.
И хотя сама секция частников в СтАР продолжила работать, с 2006 года в отрасли, по приблизительным подсчетам Vademecum, появилось не меньше 15 новых профобъединений. Стоматологи кооперировались по религиозной принадлежности (Общество православных стоматологов), стажу работы (Ассоциация молодых стоматологов), приверженности той или иной технологии (Ассоциация цифровой стоматологии), акценту на специализации (Ассоциация детских стоматологов развития превентивной стоматологии) и другим соображениям.
Опрошенные Vademecum управленцы и врачи частных клиник считают, что представители СтАР не всегда готовы воспринимать современные методы оказания стоматологической помощи, поэтому и не смогли найти общий язык с частниками. «В прошлом году, когда Минздрав начал работать над созданием профильного стандарта по детской стоматологии, меня и нескольких руководителей частных стоматологических клиник вместе с представителями МГМСУ, членами СтАР пригласили принять участие в написании данного документа, – говорит основатель сети клиник Dental Fantasy Владимир Александровский. – Наша команда почти год работала над проектом. Мы внесли множество предложений и рекомендаций с учетом лучших практик. Нужно признать, что по части вопросов мы достигли консенсуса, но некоторые значимые предложения, которые я и мои коллеги из других частных детских клиник считали необходимыми, все-таки не были приняты большинством членов комиссии, в которой превалируют представители государственных клиник. Например, мы предлагали разрешить стоматологам использовать закись азота для наркоза детям, как это практикуется во многих странах мира. Это предложение поддержала Федерация анестезиологов России. Сейчас такой наркоз имеют право делать только анестезиологи, которые, как правило, не владеют этой современной техникой и предпочитают ей более сложный интубационный наркоз».
Член президиума детской секции СтАР Лариса Кисельникова подтверждает, что «предложения частных стоматологов, касающиеся включения в трудовые функции врачей-стоматологов проведение анестезии при проведении стоматологического лечения детей, были отклонены»: «В настоящее время в нашей стране это делают врачи-анестезиологи. Именно эти предложения и вносились представителями частных клиник при обсуждении профстандарта. Все остальные предложения вносились представителями образовательных учреждений, организаторами детской стоматологической службы и врачами-стоматологами, работающими в государственных лечебных учреждениях». Помимо внешних факторов и идеологических расхождений, разрыву между частными клиниками и СтАР способствовал конфликт, нараставший внутри ассоциации.
ФЕДЕРАТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО
В 2017 году СтАР исключили из FDI – ассоциация потеряла право участвовать в голосованиях и представлять себя как профильное объединение из России на мероприятиях Международной федерации. По словам многих членов СтАР, причиной жесткого решения стала задержка по выплатам членских взносов в 2016 и 2017 годах. Пока еще действующий президент СтАР Владимир Садовский объясняет, что задолженность возникла из-за того, что возглавляемая им ассоциация изменила методику расчета числа своих членов и оказалась не готова платить FDI прежние суммы.
«До того момента, как я стал президентом СтАР, руководители региональных отделений подавали ежегодно справку о численности физических лиц – членов РОО. В соответствии с такой методикой подсчета, совокупное число членов СтАР оценивалось более чем в 30 тысяч человек, и мы платили, в соответствии с этими цифрами, значительную сумму – порядка 40 тысяч евро в год, – говорит Садовский. – Когда в силу вступило новое постановление Правительства РФ, подразумевающее в качестве обязательного условия персонифицированный учет членов [постановление Правительства РФ от 10 сентября 2012 года №907. – Vademecum], мы провели переоценку и установили, что располагаем порядка 4 тысяч анкет физических лиц. Тогда мы подняли вопрос о пересмотре размера выплачиваемой нами суммы за членство в FDI и приведении ее в соответствие с фактическим числом членов СтАР».
По словам Садовского, первые два года (2013 и 2014) после переучета СтАР продолжала платить прежнюю сумму. В 2015 году Совет FDI принял решение пересмотреть объем выплат: «Немалую роль в этом сыграла поддержка действующего президента FDI – гонконгского доктора Тин Чун Вонг, с которой мы давно были знакомы. Но в 2016 году ее на посту президента FDI сменил доктор Патрик Хескотт, и наши надежды на справедливое начисление взносов не оправдались». По словам Садовского, следующие два года СтАР и FDI провели в переговорах, но к соглашению так и не пришли: «Поскольку до 28 февраля 2017 года мы не внесли авансом взнос за 2017 год, а консенсус так и не был достигнут, вступило в силу правило Устава FDI об автоматическом приостановлении членства в связи с неуплатой членских взносов за двухлетний период. Тогда на Западе как раз набирала обороты недружественная риторика в адрес всего российского. Вспоминайте проблемы с Евровидением, массовую дисквалификацию отечественных спортсменов и так далее».
Представители FDI в ответе на запрос Vademecum отказались комментировать причины исключения СтАР. Предшественник же Садовского Владимир Вагнер считает, что антироссийская риторика тут ни при чем. «До моего избрания СтАР действительно декларировала, что в нее входят только 3 тысячи членов. Но когда я в 2006 году приехал в FDI, мне сказали: «Владимир, неловко обвинять вас во лжи, но как в такой большой стране может быть так мало стоматологов? В итоге мы собрали информацию из всех субъектов РФ и показали федерации новую цифру. Ассоциация в то время не зарабатывала много, но мы всегда платили, и никакой внешнеполитический контекст нам не мешал».
По данным СтАР, на данный момент организация объединяет уже более 30 тысяч врачей, в FDI были перечислены соответствующие взносы, и вопрос о возвращении СтАР в федерацию будет снова поднят 5-8 сентября на Всемирном Стоматологической конгрессе в Буэнос-Айресе (World Dental Congress). В FDI подтвердили, что вопрос о восстановлении членства СтАР будет обсуждаться в эти дни на Генеральной Ассамблее FDI.
Несмотря на задолженность перед FDI, в целом экономическая ситуация в СтАР в период руководства Садовского заметно улучшилась: по данным СПАРК-Интерфакс, если в 2012 году объем поступлений в организацию составлял 3,3 млн рублей, то в 2016 году достиг почти 12 млн рублей, а по итогам прошлого года, по собственным данным ассоциации, превысил 14 млн рублей. «На членские взносы из этой суммы пришлось не более 20%, остальное мы заработали оказанием различных услуг третьим лицам. Это конференции, непрерывное медицинское образование, «Знак одобрения» и многое другое», – уточняет Садовский.
Основной партнер СтАР в проведении профильных мероприятий – ЗАО «Национальный институт информатики, анализа и маркетинга в стоматологии» (ЗАО «НИИАМС»), совладельцем которого является Садовский. В актуальном календарном плане Общества врачей России НИИАМС указан в качестве партнера 45% мероприятий СтАР и ее подразделений (всего ассоциация запланировала около 90 мероприятий) на текущий год. Садовский, впрочем, говорит, что СтАР сотрудничает не только с НИИАМС, но и с другими компаниями, в том числе «Стоматология-Аудит», «Дентал-Экспо», «ЧСМ» и другими.
«НИИАМС – это институт, который я возглавил в 1999 году, задолго до того, как был избран президентом СтАР. Когда я стал президентом, безусловно, он поддержал нашу ассоциацию, в том числе финансово. Сейчас, когда я сдаю пост президента, многие члены нашего правления переживают, что СтАР лишится привычной поддержки НИИАМС, включая кадровый ресурс. Но, конечно, мы продолжим поддерживать СтАР, если это будет необходимо новому правлению», – обещает Садовский. Впрочем, внешне сотрудничество со СтАР выглядит выигрышным и для НИИАМС: по данным СПАРК-Интерфакс, с 2013-го по 2016 год объем поступлений ЗАО вырос с 5,4 млн до 31,8 млн рублей.
Кандидаты в президент-электы уверены, что ассоциация может зарабатывать в разы больше, чем сейчас. По оценкам собеседников Vademecum, потенциал СтАР – около 100 млн рублей в год. Андрей Яременко считает, что дополнительные доходы ассоциации может принести более плодотворное взаимодействие с производителями и дистрибьюторами: «У организаций, которые приняли решение работать вместе со СтАР, должна быть прозрачная финансовая составляющая в части проектов, совместных со СтАР». Андрей Опарко в своей предвыборной программе предлагает участие в государственных программах по получению грантов и «привлечение к софинансированию проектов заинтересованные организации различной формы собственности».
Если членство в FDI будет восстановлено, СтАР останется только наладить взаимодействие с профильным предпринимательским сообществом. Опрошенные Vademecum представители частных клиник считают, что пока СтАР не будет готова учитывать интересы управленцев и собственников стоматологического бизнеса, прежний вес в отрасли она не вернет. «У СтАР есть юридически закрепленные возможности оказывать влияние на ключевые процессы в стоматологической отрасли. Причем эти решения касаются даже не столько медицинской тематики, сколько менеджмента, обеспечения качества медицинской деятельности, надзора и контроля, аккредитации специалистов. Мы всегда стремились активно работать со СтАР. Готовы и впредь. Но для этого руководству СтАР необходимо, в конце концов, решиться и выстроить понятный и взаимовыгодный для всех участников стоматологического рынка механизм взаимодействия с частным сектором», – говорит Геннадий Брагин.
В опубликованном на сайте Dental Community авторском материале «СтАР. Новые выборы и проблемы» Валерий Леонтьев предложил рассмотреть возможность перевода региональных отделений ассоциации в статус СРО, но оговорился, что торопиться с переформатированием нельзя. Ни один из кандидатов в президент-электы идею СРО пока не поддержал, но и альтернативного формата ни в одной предвыборной программе не заявлено.
