Служба скорой медицинской помощи (СМП) последние два года реформируется без остановки. В 2013 году СМП одной из первых перешла на страховые принципы финансирования, в 2014‑м – подверглась реструктуризации в соответствии с обновленным отраслевым регламентом, приказом Минздрава №388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи». Новации были восприняты представителями профессионального сообщества неоднозначно – одними болезненно, другими, напротив, с энтузиазмом (подробнее – в материале «03 координат», VADEMECUM #42 от 22 декабря 2014 года). Главврач московской Станции cкорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова Николай Плавунов в интервью VADEMECUM объяснил, что приобрела на трудном пути реформ столичная «скорая».
«ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ» БРИГАДА «СКОРОЙ» – НОНСЕНС
– Многие сотрудники службы остро отреагировали на структурные перемены – например, на сокращение видов бригад. Приказ Минздрава действительно ущемил интересы персонала ≪скорой≫?
– До вступления в силу приказа №338н действовал перечень из 15 типов бригад, после – из восьми типов. Остались общепрофильные бригады (врачебные и фельдшерские), акушерские реанимационные – детские и взрослые, педиатрические, психиатрические, акушерско-гинекологические и экстренные консультативные. Последние подразделяются на кардиологические, неврологические и инфекционные. По сути, с появлением этого приказа мало что изменилось, но структура стала более четкой и понятной. Раньше существовали токсикологические, травматологические, терапевтические бригады. Но что такое ≪терапевтическая≫ бригада ≪скорой≫? Нонсенс. Абсолютно несовместимые понятия.
– А врачей, работавших в бригадах интенсивной терапии (БИТ) или кардиологических бригадах, сократили?
– БИТ, по сути, те же общепрофильные бригады, и врачи продолжили работать в линейных бригадах. Тем, кто имел два сертификата, например, реаниматолога и врача ≪скорой≫, предложили выбор. То же самое и с кардиологами. Кто имел два сертификата – кардиология и скорая помощь – по желанию перешли работать в общепрофильную бригаду, у кого был сертификат только по кардиологии – перешел на работу в консультативные кардиобригады. Они консультируют те медучреждения, где нет соответствующих специалистов, и могут выехать по вызову общепрофильной бригады, если в этом есть необходимость.
– Сколько сейчас специализированных бригад в московской ≪скорой≫?
– 20 бригад детской и взрослой реанимации, 61 педиатрическая бригада, 23 психиатрических, а также экстренные консультативные бригады – две кардиологические, две неврологические и три инфекционные. И еще в числе специализированных работают четыре акушерско-гинекологические бригады.
– Насколько справедливо утверждение, что в связи с реформой или по каким-то иным причинам в общем составе бригад увеличивается число фельдшеров при сокращении числа врачей?
– Это заблуждение. Тот же приказ №388н определяет структуру бригад: работают врач и фельдшер или, например, с реаниматологом работают два фельдшера либо бригада из двух фельдшеров. На станции занято около 10 тысяч медработников, из которых порядка 2 тысяч – врачи, а около 8 тысяч – специалисты со средним медицинским образованием. Из них примерно 1,5 тысячи человек – это оперативная служба, отдел госпитализации, диспетчеры по приему-передаче вызовов и порядка 6,5 тысячи человек – те, кто работают непосредственно на линии. Соотношение бригад остается на уровне ≪50 на 50≫ – врачебные и фельдшерские.
– Как распределяются вызовы между врачебными и фельдшерскими бригадами?
– Сортировка происходит на уровне оперативного отдела при приеме вызова. В соответствии с тем же приказом вызовы подразделяются на две категории – неотложные и экстренные. Помимо формы вызова есть еще и повод для вызова – чем более он угрожающий, тем вероятнее, что туда направят врачебную или специализированную бригаду. Туда, где нет угрозы жизни человека, может поехать и фельдшерская бригада. Но при этом мы прекрасно понимаем, что бригады постоянно в работе, и если поступает вызов в экстренной форме, а ближайшая к нему бригада – фельдшерская, то, конечно, она поедет на вызов, а затем уже будет направлена дополнительно и врачебная бригада. То же самое с оказанием помощи на улице, при ДТП, в общественных местах. Нам звонят люди, и при одном и том же происшествии они могут ошибиться и указать разные адреса, не уточнив число пострадавших. Можно направить две-три бригады, поскольку звонившему показалось, что там трое пострадавших, а оказывается, только один или вообще нет людей, нуждающихся в оказании медпомощи, поскольку произошла легкая авария. Но мы обязаны реагировать на все обращения.
– Отраслевые регламенты предполагают, что неотложную помощь должно оказывать поликлиническое звено. Как это реализовано на практике?
– Где-то с середины 80-х годов неотложная помощь была ликвидирована, а ее функции переданы ≪скорой≫. Правда, в городе сохранилась служба детской неотложной помощи при поликлиниках, где работали 79 бригад. В 2011 году мы вернулись к вопросу разделения функционала между службами неотложной и скорой помощи. В качестве пилотного проекта мы запустили шесть бригад взрослой ≪неотложки≫, а затем стали развивать службу в целом, и в итоге за четыре года сформировали 101 бригаду взрослой неотложной помощи и 85 бригад детской. Чтобы службе ≪скорой≫ было удобнее взаимодействовать с ними, в оперативном отделе станции мы создали специальный пульт и единые call-центры в административных округах. Они уже работают для взрослой ≪неотложки≫: есть номера, по которым могут звонить пациенты, а call-центр распределяет вызовы между бригадами по всей территории округа. По тому же принципу сейчас начинает работать детская ≪неотложка≫.
– А как люди узнают эти номера?
– Мы широко информировали об этом население – через СМИ, поликлиники, их интернет-ресурсы, есть эта информация и на нашем сайте.
– Кому подчиняется эта неотложная служба?
– Поликлиникам. В каждом из административных округов действует от восьми до 12 равномерно рассредоточенных бригад, их сотрудники входят в штат поликлиник.
– Мощность службы поликлинической неотложной помощи будет расти?
– Поэтапно. Нужно организовать еще порядка 10–15 бригад, это включено в планы 2015 года. В принципе, их будет вполне достаточно, чтобы снять непрофильные вызовы со службы ≪скорой≫.
«БОЛЬНИЦА «ВИДИТ», ЧТО МЫ ВЕЗЕМ ПАЦИЕНТА»
– Увеличение количества подстанций службы скорой помощи планируется? Что происходит на активно застраиваемой территории Новой Москвы – в ТиНАО?
– Мы работаем там с момента образования округа – с июля 2012 года. Сейчас там действует четыре подстанции, на каждой – от четырех до шести машин. В планах Правительства Москвы строительство новых подстанций – в Щербинке и Троицке. Но мы пошли и по другому пути, поскольку территории большие: в Новой Москве работает еще девять равномерно размещенных постов, на каждом – один-два санитарных автомобиля. Два поста размещены на магистралях – Калужском и Киевском шоссе – и работают с ДТП. Всего в округе действуют 33 бригады скорой помощи.
– А во всей Москве сколько подстанций?
– Всего 57 подстанций, на каждой из которых дислоцировано от 15 до 25 бригад.
– Приказ №388н подразумевает создание скоропомощных отделений в стационарах. Когда они появятся в Москве?
– Они буду создаваться поэтапно. В общем-то, очень похожие подразделения, организованные по американскому образцу, есть в Институте Склифосовского, в Боткинской больнице. Сейчас 36-я больница планирует организовывать отделение по такому типу. По сути, это некий вариант приемного отделения с более расширенными функциями: обособленная обширная скоропомощная зона, поделенная на три сегмента, в которые больные поступают в зависимости от состояния, кроме того, койки для временного пребывания обследуемых больных и зона для пациентов, обратившихся самостоятельно, в амбулаторном режиме.
– Когда отделения СМП откроются в большинстве больниц, ≪скорые≫ в первую очередь будут везти пациентов туда?
– Все определяет профиль. Действует принцип госпитализации в ближайший стационар, где есть профиль для конкретного пациента. Сегодня фактически все больницы многопрофильные, в автоматизированном режиме мы отслеживаем готовность к приему их коечного фонда. Больница ≪видит≫, что мы везем пациента: как только мы принимаем решение о госпитализации, информация об этом тут же появляется у диспетчера стационара. Мы поставили специальную программу в реанимационные отделения, куда принимаются пациенты с инфарктом миокарда и инсультом. Поскольку к моменту доставки пациента с инфарктом должна быть готова ангиографическая операционная, пациент в минимально короткие сроки попадет на стол к ангиохирургу для реваскуляризации сердечной мышцы. Сегодня в среднем с момента вызова ≪скорой≫ и до доставки такого пациента в стационар проходит 82-83 минуты. Норматив в 120 минут, в течение которых больному должна быть оказана помощь, выполняется.
– Программа развития здравоохранения предусматривает обновление автопарка ≪скорой≫. Сколько сейчас машин в распоряжении московской службы?
– Более тысячи машин, причем за последние четыре года мы практически на 100% обновили свой парк. Ежегодно планируются средства на закупку и обновление транспорта, система налажена. В нормативные сроки – пять лет для отечественного автомобиля, семь-восемь для импортного – происходит регулярная замена на линии.
– Масштабное переоборудование службы закончилось вместе с завершением программы модернизации?
– Оборудование имеет определенные сроки эксплуатации, параметры износа, в соответствии с ними мы и проводим регулярное техническое обновление.
– Сколько денег на это тратится?
– Где-то около 150–200 млн рублей в год, включая затраты на закупку оборудования и автомобилей.
– В этом году все бригады ≪скорой≫ должны получить планшеты, это связано с внедрением ЕГИСЗ?
– Речь идет об абонентских комплектах. По сути, планшет – это автоматизированное рабочее место бригады, мобильное устройство, работы батареи которого хватает на 12–14 часов. С его помощью бригада получает всю информацию о пациенте, вызове, госпитализации с адресом, фамилией и телефоном больного, оптимальным маршрутом проезда. С его же помощью бригада делает запрос на госпитализацию, указывает диагноз, автоматически подбирается ближайший стационар – на мониторе врачей появляется номер и адрес больницы, куда нужно везти пациента. В той же системе мы видим, когда бригада прибыла к пациенту, завершая вызов, бригада через нее информирует нас о готовности к дальнейшей работе. В настоящее время медики работают с абонентскими комплектами третьего поколения, закупленными в 2011 году. Функционал этих устройств и всей системы мы планируем расширять – прежде всего, хотим сделать так, чтобы бригада могла в автоматизированном режиме заполнить карту вызовов. Сегодня бригада получает на подстанции распечатанную карту вызова, только лицевую часть, где указаны фамилия и адрес пациента. А мы хотим, чтобы она могла заполнять и оборотную сторону – сведения о пациенте, жалобы, анамнез, объективность состояния. Все, что сегодня заполняется вручную. Это сэкономит время и позволит передавать информацию в поликлиники в электронном режиме, в рамках взаимодействия с ЕМИАС. Такая информация полезна для лечащего врача, особенно в случае с хроническими больными.
– Когда намечается апгрейд?
– Мы планируем вводить в эксплуатацию новые устройства в ноябре этого года.
– А каких денег это потребует?
– Как заказчик, закупкой такого рода техники занимается Департамент информационных технологий города. Мы являемся только пользователями. И пока сумма уточняется.
«ЗАРПЛАТА У НАС ДАЖЕ ПОВЫСИЛАСЬ»
– Служба СМП в одноканальное финансирование погрузилась одной из первых, в ряде регионов этот процесс шел тяжело, сопровождался забастовками медиков. Как это было в Москве?
– Абсолютно безболезненно. Автоматизированный учет мы наладили еще до участия в системе ОМС, службе не составило труда собрать отчеты, сформировать счет-фактуру за истекший месяц для городского фонда ОМС.
– А на доходах медиков переход в ОМС как-то сказался?
– Зарплата у нас даже повысилась. Понятно, что молодой специалист получает меньше врача со стажем. Зарплата у среднего медработника колеблется в районе 70 тысяч рублей, у врача – примерно 97 тысяч рублей.
– В коммерческой ≪скорой≫ зарплаты выше?
– Я не знаю, какой уровень зарплаты в коммерческих организациях.
– А ваши медработники практикуют работу по совместительству?
– Медицинский работник имеет полное право на совмещение в любой медорганизации, независимо от формы собственности. Человек, который работает у нас на ставку, сам принимает решение, где ему трудиться еще. Если он хочет совмещать работу в городской службе ≪скорой≫, у него есть такая возможность. Многие врачи совмещают работу в нашей службе со сменами неотложной помощи в поликлиниках.
– В прошлом году московская ≪скорая≫ начала оказывать платные услуги. По каким направлениям идет коммерциализация?
– Это в основном договоры по ДМС, работа на массовых мероприятиях, где требуется медицинское сопровождение.
– Насколько это прибыльно?
– Все зависит от того, насколько бригады востребованы и загружены – если целый день, определенная финансовая выгода в этом есть. У нас сегодня пять таких бригад, пока больше не требуется – они справляются с объемом работы, по которому у нас имеются договорные обязательства. Стало меньше полисов ДМС, у которых в перечне есть скорая помощь.
– Какой доход станции приносят коммерческие бригады?
– За прошлый год они заработали около 30 млн рублей. Спрос есть – все прекрасно понимают, что только городская ≪скорая≫ может обеспечить все условия прибытия к пациенту. Плюс, видимо, есть определенное доверие к квалификации персонала и качеству оказания помощи.
– С каким количеством страховых компаний вы работаете?
– C шестью или семью.
– Частные операторы говорят, что ≪скорая≫ как самостоятельный бизнес малоприбыльна, им сложно конкурировать с городской службой по уровню зарплат медиков.
– Мы ни с кем не конкурируем, мы выполняем государственное задание. Цель наших коллег из коммерческих организаций – получение прибыли. У нас цель другая – выполнение программы госгарантий. Люди должны быть уверены, что при наличии показаний для вызова бригада скорой помощи приедет в короткие сроки.
– К слову, о социальных обязательствах и госзаказе – сколько незастрахованных пациентов приходится обслуживать столичной ≪скорой≫?
– Мы говорим о трех категориях пациентов. Застрахованные – москвичи и иногородние, и пациенты, вовсе не имеющие следов в регистре ОМС. Незастрахованные и иногородние пациенты составляют примерно 25% от общего числа.
«ЧАСТНЫЕ БРИГАДЫ ТАК ЖЕ ВСТАЮТ НА ЛИНИЮ, КАК И ГОРОДСКИЕ»
– А как вы делите стационары с коммерсантами, ведь независимые операторы тоже могут госпитализировать пациентов в городские клиники?
– Конечно. У них два варианта – если страховка пациента подразумевает госпитализацию в определенные стационары, то они везут его в учреждения, указанные в договоре ДМС. Если у пациента только амбулаторная страховка, то место для госпитализации они получают у нас. Система отработана. Ряд коммерческих организаций даже подали заявку на работу в системе ОМС. У нас с ними договорные отношения, включающие условие, что их бригады как бы становятся бригадами городской ≪скорой≫: нет понятия ≪специальный контингент≫, они так же встают на линию и получают те же вызовы, что и городские бригады. Как правило, такие бригады локализованы, поэтому мы стараемся подбирать вызовы по территориальному признаку. В прошлом году в Москве было две такие компании, в этом году –три.
– И сколько частных бригад тогда добавилось в график?
– Каждый день компании направляют разное количество бригад. Могут дать одну бригаду, могут три. В принципе, наших бригад достаточно, но по закону предприниматели имеют на это право, и в рамках договорных отношений мы с ними сотрудничаем. При этом они должны использовать ту же информсистему, что и городская служба. Мы им нашу программу устанавливаем, они должны работать по нашим алгоритмам, а также в соответствии с порядками и стандартами Минздрава РФ.
– В 2011 году, оставив станцию скорой помощи, вы пару лет работали в Департаменте здравоохранения столичного правительства, затем вернулись, зачем?
– Необходимо дальнейшее энергичное развитие службы московской ≪скорой≫, как и системы неотложной помощи в столице. Помимо того, что я – главврач станции скорой помощи, я еще и главный специалист Департамента по скорой и неотложной помощи и медицине катастроф. К концу этого года департамент планирует создать единое информационное пространство скорой и неотложной помощи. Этими процессами я сейчас и занимаюсь. Система нужна, чтобы производить сортировку вызовов, их электронную передачу в отделения неотложной помощи. Во взрослой ≪неотложке≫ мы это уже делаем, начинаем в детской. С помощью той же системы будет осуществляться контроль выполнения вызовов бригадами неотложной помощи, учет временных параметров. Пока неотложная помощь оказывается в течение двух часов с момента вызова. Мы должны неотложную помощь перевести на тот же регламент работы, что и скорую: вызов получен, подтвержден, выполнен. О выполнении информируется окружной диспетчерский центр, и бригада получает следующий вызов. Все как на ≪скорой≫, только поводы для вызова другие. Естественно, это не единственная модернизационная задача для службы. Мы, например, планируем расширять количество консультативных мест в нашем оперативном отделе. В год мы выполняем более 1 млн дистанционных медицинских консультаций – таков современный термин. В первую очередь консультация важна для медсортировки – нужна пациенту ≪скорая≫ или нет. Если диспетчер не определяет повода для направления на вызов бригады, звонок переключается на врача-консультанта. Консультируют как педиатры, так и врачи скорой помощи. После краткой беседы они однозначно определяют, нужна больному скорая помощь или можно вызвать ≪неотложку≫, а то и вовсе обойтись консультацией. Многие звонят, чтобы уточнить что-то по приему лекарственных препаратов, по кормлению и режиму у грудных детей. Это достаточно востребованная услуга. Часто бывает, что человек обращается для консультаций, а в процессе врачом выясняется необходимость направления бригады скорой помощи.
– Как известно, главный для службы регламент – приказ №388н – должен быть доработан. Свои поправки в документ предлагали Нацмедпалата, Ассоциация руководителей скорой медицинской помощи. Когда появится обновленная версия документа?
– Может быть, к концу I квартала будут определенные изменения, но не принципиального, а уточняющего характера.
