Инструменты разнообразного хирургического функционала – скальпели, ножницы, зажимы, крючки, иглодержатели – традиция и гордость отечественного медпрома. Русские ремесленники начали делать их еще в XVIII веке, а к началу прошлого столетия кустарные производства превратились в полноценную индустрию. В 50-х несколько заводов в Казани, Волгограде, Нижнем Новгороде полностью обеспечивали сшивающе-режущими инструментами все крупнейшие клиники страны, к изобретениям советских новаторов присматривались зарубежные компании. Перестройка вогнала отрасль в упадок, тем не менее российским заводам удалось удержать до 20% внутреннего профильного рынка, оцениваемого сегодня примерно в 10 млрд рублей. Правда, роста доли ждать пока не приходится – отечественные медизделия уступают импортным по качеству и удобству применения, да и сам сегмент традиционных хирургических инструментов сокращается.

В 2015 году символ отечественного производства хирургических инструментов предприятие «МИЗ-Ворсма», основанное в 1820 году крепостным графа Шереметьева Иваном Завьяловым, оказалось на грани закрытия. Из-за кризиса и снижения объема закупок завод на 45% сократил выпуск продукции, задолжал более 73 млн рублей кредиторам и смежникам и был признан банкротом. Однако накануне 2016-го, казалось бы, решенная судьба завода резко изменилась – в компанию неожиданно поверили инвесторы. Контрольный пакет МИЗ у директора предприятия Владимира Шеварова выкупила группа столичных предпринимателей (подробнее – в материале «Не наточены нажить»), которые решительно намерены вдохнуть в завод с 200-летней историей новую жизнь.

«Сейчас мы закупаем новое оборудование, расширяем станочный парк, разрабатываем новые виды инструментов. Планируем открыть новый отдел продаж, может быть, в Москве. Выплатили все долги по зарплатам сотрудникам, выплачиваем остатки задолженности. И уже успели получить небольшую прибыль. Мы не собираемся бросать свое дело и обязательно воспрянем», – не сомневается новый генеральный директор «МИЗ-Ворсма» Левон Исакулян.

Участники рынка полагают, что Ворсминскому заводу действительно повезло гораздо больше, чем другим отечественным профильным предприятиям. Хирургическую продукцию в широком ассортименте сейчас производят еще несколько российских заводов, наиболее заметные из них – МИЗ им. М. Горького в Тумботино (Нижегородская область), Казанский МИЗ, Можайский МИЗ и санкт-петербургский «Красногвардеец». По словам представителей тумботинского завода, продажи с каждым годом сокращаются, и на увеличение рыночной доли надеяться не приходится. «Картина не очень радужная», – признает гендиректор МИЗ им. М. Горького Юрий Волков. Примерно такой же расклад на Можайском МИЗ, который несколько лет назад, чтобы хоть как-то удержаться на плаву, занялся производством теннисных столов и металлических тренажеров. Об остальных игроках сегмента можно сказать лишь то, что они, как правило, специализируются на отдельных типах тематических медизделий и на серьезные рыночные позиции не претендуют.

Точную долю отечественных производителей на рынке хирургических инструментов до сих пор никто рассчитать не пытался. Совокупно сегмент традиционных хирургических инструментов российского рынка МИ оценивается сейчас примерно в 10 млрд рублей. Объем госзакупок изделий этого типа, по данным Headway Company, в 2015 году превысил 8 млрд рублей. В подсчетах аналитики учитывали пять основных категорий продукции: изделия для разделения тканей (скальпели, ножи, ножницы), захватывающие инструменты (зажимы и пинцеты), продукты для защиты тканей от повреждений (зонды, лопатки), для расширения ран (крючки, зеркала, ранорасширители) и, наконец, соединительные изделия (иглы, иглодержатели). Коммерческий сегмент этой индустрии достоверно посчитать невозможно, эксперты полагают, что частные клиники и розница потребляют 5–10% совокупного объема госзаказа.

Директор филиала профильной дистрибьюторской компании «ДеалМед» в Санкт-Петербурге Евдокия Любимова считает, что сейчас рынок хирургических инструментов поделен примерно пополам между отечественными и зарубежными производителями. Однако большинство участников рынка, опрошенных VM, называют гораздо более скромную цифру – в лучшем случае российские компании занимают 20% рынка. Наши заводы, считают эксперты, давно проиграли борьбу за рыночную долю крупным зарубежным операторам – голландской Apexmed, английской Swann-Morton, немецкой Troge Medical GmbH и даже производителям из Азии – пакистанской Surgicon, китайской Huaiyin Medical, индийской Paramount Surgimed.

Vademecum попытался разобраться, почему «МИЗ-Ворсма» и другие отечественные предприятия утратили прежние позиции на рынке хирургического инструментария и есть ли у них шанс завоевать их снова.

ОТ ИЗБЫ НЕ УЙДЕШЬ

Прообразы хирургических инструментов появились в России еще при Петре Первом, который активно заимствовал у Европы прогрессивные для того времени медицинские идеи. По его указу в Санкт-Петербурге была построена «инструментальная изба», из которой впоследствии вырос действующий и сегодня завод «Красногвардеец». «В «избе» и в маленьких домашних мастерских русские ремесленники изготавливали прототипы сегодняшних хирургических инструментов», – рассказывает заведующий кафедрой истории медицины МГМСУ Константин Пашков. Уже в конце XIX века в России начали производиться хирургические изделия, которыми мы пользовались вплоть до 90-х, например, оригинальные конструкции, названные по фамилиям изобретателей, – зонды и зажимы Кохера и Бильрота, кусачки Листона, игла Дешана, лопатка Буяльского и другие. Производство инструментов развивалось параллельно самой оперативной медицине, которая от банальных манипуляций типа удаления зубов, ампутаций, трепанаций черепа постепенно переключалась на все более сложные вмешательства – брюшную и грудную хирургию.

В советское время мелкие, часто монопродуктовые, производства переросли в полноценные многопрофильные заводы, крупнейшими из которых стали МИЗы в Казани, Нижнем Новгороде, Можайске, Волгограде и других городах страны. Широко шагал ленинградский «Красногвардеец», ставший крупнейшей в СССР площадкой по выпуску медицинской техники. Открывались и небольшие тематические фабрики. Советские производители хирургических инструментов славились не меньше сталеваров. «Основным девизом хирургии, – рассказывает Пашков, – была фраза: «Большой хирург – большой разрез». Вот когда было разнообразие инструментов – зеркала, ранорасширители».

Мощности этих предприятий, правда, не всегда были полностью загружены, а продукты – востребованы. «Заводы производили целые операционные наборы – малые и большие, – рассказывает директор музея РНЦХ им. Б.В. Петровского Павел Богопольский. – Большой набор включал в себя инструменты для всех видов операций – и общехирургических, и нейрохирургических, и травматологических. Для многих отделений он был просто не нужен – брали только то, что необходимо, все остальное лежало без дела, бывало, что забирали железки на блесна для удочек. Эти наборы были несовершенны, но хотя бы было с чем работать».

Параллельно с основным производством крепло экспериментальное – НИОКРы инструментов и первых хирургических аппаратов. Особым достижением в развитии отечественной хирургии Павел Богопольский из РНЦХ называет изобретение Василия Гудова – сосудосшивающий аппарат, с помощью которого концы сосудов соединялись скрепками из тантала или специального сплава. Свою разработку Гудов представил в конце 1945 года, позже она была усовершенствована, и по аналогии с ней были созданы сшивающие аппараты для желудка, кишечника и бронхов – УКБ и УКЛ. За рубежом изобретение Гудова прозвали «советским спутником в хирургии», а на родине – гордостью послевоенной медицинской промышленности. Правда, эта инновационная разработка, как, увы, и многие другие, не получила достойного промышленного воплощения в СССР.

По словам Богопольского, ряд великолепных хирургических идей, не востребованных в отечестве, были коммерциализированы зарубежными производителями медоборудования. В сентябре 1958 года в СССР приехала делегация американских врачей, среди которых был хирург Марк Равич, хорошо говоривший по-русски. Он посетил клинику торакальной хирургии Киевского НИИ туберкулеза и грудной хирургии профессора Н.М. Амосова, где впервые увидел резекцию легкого с применением советских сшивающих аппаратов. Инструменты настолько его впечатлили, что он решил их приобрести – купил два экземпляра аппарата в магазине «Медтехника» в Ленинграде и привез их в США, а спустя год опубликовал в авторитетном журнале Surgery статью о применении аппарата УКБ при резекции легких. Так на советскую разработку вышли предприниматели. Как пишет журнал им. академика Б.В. Петровского «Клиническая и экспериментальная хирургия», в 1963 году американский бизнесмен Леон Хирш случайно увидел на столе у патентоведа аппарат УКБ и решил его модифицировать. Вскоре Хирш основал компанию United States Surgical Corporation, которая впоследствии стала одним из лидеров американского и мирового рынка медизделий. Корпорация приобрела у СССР права на производство сшивающих аппаратов, а заокеанскими аналогами отечественного сшивающего аппарата УКЛ стали усовершенствованные степлеры, уже в 60-е вошедшие в широкую клиническую практику. 

Для удобства применения аппараты стали снабжаться одноразовыми пластмассовыми кассетами, которые заряжали скрепками и стерилизовали на заводе-изготовителе. Со временем появились одноразовые стерильные степлеры, сделанные из пластмассы, с небольшим количеством основных металлических частей. Рабочая часть степлера приобрела возможность поворачиваться на 360 градусов и изгибаться под нужным углом.

ПРИХОДИТЕ В МОЙ ДОМ

Неумение продвигать и коммерциализировать разработки оказалось для бывшего советского медпрома фатальным и привело к тому, что отечественные производители оставили внутренний рынок зарубежным конкурентам. «К 90-м в России существовало всего пять крупных предприятий, которые производили хирургические инструменты, – «МИЗ-Ворсма», МИЗ в Тумботино, заводы в Дощатино, Казани и Можайске», – говорит гендиректор дистрибьюторской компании «РуссЭндо» Анатолий Ухин. Судьба некогда мощных инструментальных заводов сложилась по-разному – одним удалось удержать клиентов и долю рынка, другие вынуждены были перепрофилироваться, третьи рухнули.

Консолидироваться выжившим не удалось даже ради сохранения сколь-нибудь серьезных рыночных позиций. «Было бы хорошо создать профильное объединение. Оно могло бы называться РАМИЗ, Российская ассоциация медико-инструментальных заводов. Представляли бы на выставках единый торговый дом, каталог, стенд с единым названием. Эта единая ассоциация могла бы стать единым исполнителем госзаказа, – фантазирует Ухин. – Я бы хотел возглавить такую ассоциацию, но у меня нет ни времени, ни ресурсов».

Сейчас, по словам дистрибьюторов традиционной хирургической продукции, российские производители отделены от своих зарубежных конкурентов почти непреодолимой дистанцией. «Если сравнивать соотношение «цена – качество», то даже пакистанский инструмент выигрывает, поскольку стабилен по качеству в по- ставках, – рассказывает Евдокия Любимова из «ДеалМед». – У некоторых российских производителей, кажется, вовсе утерян контроль качества: одна партия может прийти безупречная, другая – с зазубринами, сколами и кривыми полотнами у ножниц. Инструмент портится от многократной стерилизации, его срок службы один-два года, а у зарубежных аналогов – два-три. Это, правда, не относится к производству в Можайске – качество у них на высоте, но и цена кусается».

В то же время, отмечают собеседники Vademecum, у отечественных производителей есть и свои преимущества. «Многие врачи готовы покупать немецкий инструмент, но из-за высокой цены и долгих сроков поставки чаще делают выбор в пользу Пакистана и России», – говорит Евдокия Любимова. Представитель дистрибьюторской компании «Мед-Континент» Иван Краснов полагает, что большую роль в выборе поставщика играют предпочтения хирурга: «Кому чем удобнее работать, на том они и работают. Если топор лег в руку, то уж, извините, лег». Схожей точки зрения придерживается практик – кардиохирург московской ГКБ №15 Алексей Кротовский: «Нельзя однозначно сказать, что импортная продукция лучше отечественной. На мой взгляд, неплохие инструменты делает Казанский медико-инструментальный завод. Скальпели, в принципе, сегодня все неплохие – что российские, что зарубежные».

Тем не менее, рассуждают эксперты, нарастить долю на рынке отечественным производителям хирургических инструментов сейчас могут помешать внешние факторы. С одной стороны, в стране сокращается больничная инфраструктура: по данным Росстата, если в 2005 году в России действовало 9 478 больничных организаций, то в 2014-м – всего 5 638. С другой – отрасль медленно, но верно движется от полостных операций к малотравматичным эндоскопическим вмешательствам. «Объем производства традиционных инструментов сегодня заметно, в два раза, может быть, сократился. Вот только скальпели всегда и для всего нужны. Даже для того, чтобы эндоскоп в живот пропустить, надо все равно скальпелем сделать надрез. При этом скальпели сегодня больше одноразовые», – говорит Константин Пашков из МГМСУ.