– Сотрудники НИИР им. В.А. Насоновой несколько лет назад провели первое масштабное эпидемиологическое исследование по профилю «ревматология». Какие цели, поимо научных, преследовались?

– Мы еще раз убедились в том, что статистические данные, которые представляют медицинские организации, не всегда корректны. Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что реальная картина распространенности ревматических заболеваний очень близка к общемировым показателям. Это очень важно для планирования нашей деятельности, особенно при отсутствии федерального регистра пациентов. А это документ, который утверждается на уровне правительства и предполагает финансирование. Мы прекрасно понимаем, что нельзя просто так к кому-то прийти и сказать: «Мы хотим сделать это, поэтому профинансируйте наш проект». Поэтому, помимо собственно эпидемиологического исследования, мы вместе с Центром социальной экономики решили проанализировать и замерить социальную значимость ревматических заболеваний, в том числе с учетом проводимой пенсионной реформы, так как важно было понять, сколько людей трудоспособного возраста могут в этот период инвалидизироваться из-за ревматических заболеваний.

Понятно, что когда рассчитывался новый пенсионный возраст, то взяли простую формулу – было столько-то работающих граждан, станет столько-то пенсионеров, вероятность того, что кто-то из этих людей заболеет и станет хроническим больным, наверное, учитывали не всегда. А согласно полученным данным, основную финансовую нагрузку генерируют как раз инвалидизированные пациенты трудоспособного возраста. Какой из этого вывод? Необходимо как можно раньше диагностировать заболевание и назначать наиболее адекватную терапию, чтобы пациент избежал инвалидизации. С этой целью, например, применяются генно-инженерные биологические препараты.

Однако сегодня охват такой терапией в России недостаточен – порядка 5–7%, а нуждаются в ней не менее 15% пациентов. При этом если мы увеличим эту когорту до необходимых 15%, то общие финансовые расходы увеличатся незначительно.

– Почему?

– Потому что мы снимем социальную нагрузку и сохраним пациента экономически активным, вносящим вклад в ВВП и так далее. Мы чаще всего принимаем в расчет прямые расходы – стоимость лекарственных препаратов. Однако они, как правило, составляют порядка трети всех затрат, основными же являются непрямые расходы – на госпитализацию, обслуживание больных, реабилитацию и так далее. Есть еще один вид затрат, который очень сложно учесть, – это цена болезни для конкретного пациента, с учетом его психоэмоциональных страданий. Так вот за счет значительного снижения косвенных затрат в целом вся эта ситуация встает на свое место. Есть еще один аспект, который влияет на отношение к ревматическим заболеваниям. Существует мнение, естественно неверное, что это заболевания, от которых не умирают. Но статистика говорит о том, что продолжительность жизни у таких пациентов сокращается, а трудопотери и инвалидизация настолько велики, что игнорировать их невозможно. Так что наш проект направлен на актуализацию проблемы и разработку конкретных путей для ее разрешения.

– Сегодня региональные власти регулярно формируют заявки на закупку противоревматических препаратов. Не проще ли свести эти заявки в одну базу и получить регистр?

– Заявки учитывают только тех пациентов, которые уже получают терапию, а целостной картины по общей заболеваемости мы по-прежнему не видим, так как многие больные получают традиционные базисные лекарственные препараты, которые оказывают хороший клинических эффект. Возможно, повсеместное внедрение электронных медицинских карт как-то приблизит решение этой проблемы.

– В Санкт-Петербурге, где вы работали до 2017 года, система финансирования на чем базируется?

– Я был главным ревматологом города, и мы вместе с академиком Вадимом Ивановичем Мазуровым ежемесячно обновляли регистр пациентов, получающих ГИБП, и предоставляли его Комитету по здравоохранению. Так как постоянно была актуальная информация, то и в финансировании нам никогда не отказывали, всегда находили возможности для закупки необходимых препаратов. Но в регионах подходы, конечно, существенно различаются.

– А что, если в регионе некому этих пациентов выявлять для того же регистра? Быстро решить проблему кадрового дефицита точно не получится.

– Ревматолог – это специалист, который обладает очень большим объемом специальных знаний.

Я многие годы консультировал Ленинградскую областную клиническую больницу. Если в приемное отделение поступал пациент с непонятной лихорадкой, кожной сыпью, изменениями в анализах крови, то его в основном госпитализировали в ревматологическое отделение – для проведения дифференциальной диагностики.

Логично, что таких специалистов может быть недостаточно – в России общее число ревматологов чуть больше 1 500. Поэтому и в нашем институте, и в ряде медицинских университетов реализуются образовательные программы для врачей смежных специальностей, что является крайне важным, особенно для малонаселенных территорий и сельской местности. Ревматолог устанавливает диагноз, назначает патогенетическую терапию, а уже терапевт или врач общей практики осуществляет мониторинг.

Важен и междисциплинарный подход. Пример: есть проблема диагностики псориатического артрита – эти пациенты наблюдаются у дерматологов с кожным псориазом, но у многих уже есть боли в суставах. Значит, в такой клинике один-два раза в неделю пациентов должен консультировать и ревматолог, и наоборот – в ревматологической клинике обязательно должен быть штатный дерматолог. В ряде регионов, например, в Екатеринбурге или Туле, такая модель уже широко применяется.

Кроме того, для помощи коллегам из регионов мы в НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой создали референс-центр по спондилоартритам. Например, если у врача возникает проблема с интерпретацией данных рентгенограммы или МРТ, диагностические вопросы или вопросы с назначением того или иного лекарственного препарата, он может зайти на сайт института, заполнить специальную форму, загрузить данные обследования и в течение трех-четырех дней получить ответ на свои вопросы. Количество нозологий в ближайшее время мы планируем расширить.

– НИИР занимается образовательной деятельностью?

– Да, мы проводим сертификационные циклы для ревматологов, профессиональную переподготовку врачей, а также осуществляем обучение в ординатуре и аспирантуре. На нашей базе располагается кафедра ревматологии РМАНПО, которой я заведую. Сейчас у нас обучается более 30 ординаторов, их число ежегодно увеличивается, что свидетельствует о высокой востребованности нашей специальности.

– А куда потом ваши выпускники идут работать?

– В основном, конечно, в ревматологические стационары крупных центров, но некоторые с удовольствием работают и в амбулаторной практике – высококвалифицированные специалисты везде востребованы. Надеюсь, что целевой набор в ординатуру положительно повлияет на кадровую ситуацию в целом по стране и в регионы приедут хорошо подготовленные ревматологи.

– Для этого нужно еще и адекватное зарплатное предложение. Не секрет, что поликлиники попросту не заинтересованы в узких специалистах.

– Про то, как может быть организована работа с ревматологическими больными в первичном звене, я уже сказал, но в любом случае это всегда прерогатива руководителя медучреждения и руководителя здравоохранения региона. Если он регулярно сталкивается с жалобами на низкую доступность того или иного вида помощи, то надо принимать меры, но еще лучше не допускать таких ситуаций.

В ревматологической службе, как и в здравоохранении в целом, основная проблема не столько финансирование, сколько вопросы организации и управления.

Каждый регион имеет свои особенности, поэтому всегда нужны индивидуальные решения, а для этого необходима корректная оценка ситуации. Одной из составляющих миссии НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой является научно-методическое руководство ревматологической службой РФ, поэтому наша задача сегодня – транслировать оптимальные подходы в организации работы. И есть большое желание, чтобы наша служба функционировала если не в автоматическом, то хотя бы в полуавтоматическом, а не ручном, режиме.

– Чем еще сегодня вы заняты?

– Конечно, основная наша работа связана с фундаментальными научными и поисковыми исследованиями. Современная ревматология – это изучение патогенеза заболеваний, поиск новых биомаркеров, внедрение в практику высокотехнологичных генно-инженерных и таргетных синтетических препаратов и так далее. Мы проводим рандомизированные клинические исследования, в том числе лекарственных препаратов, разработанных российскими учеными. Совместно с Ассоциацией ревматологов России занимаемся разработкой клинических рекомендаций по ревматоидному артриту, анкилозирующему спондилиту, псориатическому артриту, системной красной волчанке, системным васкулитам, остеоартриту и другим нозологиям.

Если говорить о внутренней работе института, то за последние три года удалось существенно увеличить объем оказываемой медицинской помощи – как в стационаре, так и в амбулаторном звене. Ежегодно лечение у нас проходят порядка 50 тысяч человек, из них до 70% – это иногородние пациенты. Высокотехнологичную медицинскую помощь получают также дети и пациенты ортопедического профиля. В ближайшее время планируем реализовать очень важный проект – строительство научно-методического реабилитационного центра для детей с ревматическими заболеваниями, в такой помощи нуждаются очень многие пациенты. Мы готовы начать развитие этого направления, разработать наиболее эффективные научно обоснованные методики реабилитации маленьких пациентов и масштабировать их на всю страну.