Десять лет назад стартовал Национальный проект «Здоровье», по всей стране началось строительство крупных и хорошо оснащенных перинатальных центров, которые должны были способствовать улучшению качества и доступности медпомощи для беременных женщин и новорожденных детей. Не обошлось без проблем – с открытием таких центров региональные власти начали сокращать небольшие родильные отделения и роддома, ссылаясь на то, что количество «коек» при этом не уменьшается. Не всех пациенток это обрадовало, особенно тех, кому пришлось добираться до ближайшего перинатального центра десятки, а то и сотни километров по нашим российским дорогам. Кто отвечает за возникшую ситуацию, а также о других проблемах и успехах перинатальной медицины в России Vademecum рассказал президент Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, академик РАН Николай Володин.
– После того как было объявлено о масштабном строительстве перинатальных центров, в стране начали закрывать обычные роддома. Перинатальные центры, как жаловались пациенты, не могли принять всех рожениц, потому что «скорые» не успевали довезти их из-за плохих дорог, из-за проблемы транспортной доступности в целом. Как решают эту проблему и каково финансирование перинатальной медицины в России?
– Вы знаете, проблема младенческой смертности – это основная проблема во всех странах мира, и по ее уровню можно судить не только об экономическом, но и о политическом статусе государства. У нас в стране для снижения этого показателя было принято решение о строительстве перинатальных центров. На первом этапе в рамках реализации Национального приоритетного проекта «Здравоохранение» в 2006 году было запланировано строительство всего 18–20 таких объектов: по одному-два на каждый федеральный округ. Сегодня этих перинатальных центров достаточно много, но самое главное, что они должны работать в строгом соответствии с той стратегической линией, которая была определена для них изначально.
Перинатальный центр – это не обычный суперсовременный родильный дом. Такие центры, наряду с практической, обязательно занимаются научной, организационной и, что особенно важно, методической работой. Прототип перинатального центра на базе родильного дома №8 в Москве в свое время создал наш учитель академик В.А. Таболин, который, кстати, является родоначальником и неонатального скрининга в отечественной педиатрии.
В России действует трехуровневая система службы родовспоможения. Согласно этой системе, у нас к первому уровню относятся акушерские отделения районных больниц, ко второму – родильные дома в городах, районных областных центрах, родильные отделения в структуре крупных больниц и к третьему – перинатальные центры.
Перинатальный центр, ко всему прочему, должен контролировать медучреждения, относящиеся к первому и второму уровням медпомощи – как там внедряются те или иные методики ведения и беременной женщины, и новорожденного ребенка, кроме того, они должны быть обучающей базой для специалистов.
В остальном все зависит от позиции руководства субъекта федерации.
Фото: www.bashinform.ru
– От него зависит, сколько будет в регионе роддомов и перинатальных центров? Не от Минздрава?
– Как и во всех сферах экономики, производства и других, в каждом субъекте реализуются как федеральные, так и региональные программы. Администрация субъекта сама должна решить, какие у них есть возможности. Решение о закрытии маленького родильного дома или родильного отделения тоже принимает субъект РФ, а не Минздрав. Так что руководители на местах должны четко понимать: если они что-то закрывают, то надо продумать, как обеспечить рожениц медицинской помощью, есть ли в регионе нормальные дороги и другая инфраструктура.
Когда перинатальный центр строго выполняет свои функции, о которых я говорил выше, все идет нормально.
– Вы можете назвать субъекты, где хорошо развита и налажена перинатальная помощь, и те, в которых она развита плохо?
– Очень четко налажена перинатальная помощь в Воронежской области, блестяще – в Чувашии. На хорошем счету перинатальный центр в Ростове-на-Дону. В Московской области есть серьезные подвижки в этом отношении – есть успехи в работе перинатальных центров в Балашихе и Видном.
Несмотря на то что в Татарстане перинатальных центров нет, там налажена трехуровневая система медпомощи на базе тех учреждений родовспоможения, которые взяли на себя функции перинатального центра.
– В каких регионах перинатальная помощь находится в плачевном состоянии?
– Не могу сказать, ведь я не проверял перинатальные центры – это удел Минздрава. Я знаю, что очень хорошо продвинулась в последнее время в этом вопросе Карачаево-Черкесия, сейчас эти структуры развиваются и в Республике Крым.
– Достаточно ли хорошо оснащены перинатальные центры? Нужно ли еще выделить средства на оборудование для них?
– Наши перинатальные центры оснащены в соответствии с требованиями, которые предъявляются на международном уровне. Более того, сейчас решились важные для нас проблемы – это контроль за двумя состояниями, которые часто выявляются у детей с экстремально низкой массой тела (от 500 до 1 000 граммов. – Vademecum): это открытый артериальный проток и ретинопатия.
В норме артериальный проток – соустье между аортой и легочным стволом – закрывается в течение одного – трех дней после рождения, однако у новорожденных с экстремально низкой массой тела он сохраняется гораздо дольше, что приводит к нарушениям гемодинамики. Раньше из-за отсутствия возможностей коррекции этой патологии мы перевозили детей с открытым артериальным протоком в хирургическое отделение, что было дополнительной нагрузкой на ребенка, а сейчас операцию – клипирование – мы проводим прямо на месте в специальных помещениях перинатального центра. Аналогичные условия созданы и для работы офтальмологов.
Дети с низкой и экстремально низкой массой тела должны получать длительную респираторную поддержку (кислород), а это отрицательно влияет на сетчатку глаза, вследствие чего может развиться такое состояние, как ретинопатия недоношенных. Сейчас в перинатальных центрах выделены специальные площади для проведения диагностики и оборудование для лазерной коагуляции (для предотвращения развития тяжелых форм заболевания).
Фото: Оксана Добровольская
– Все эти вопросы решаются путем обучением персонала или закупкой дополнительного оборудования?
– Вопрос закупки дополнительного оборудования для нас очень важен, он всегда будет перед нами стоять, потому что перинатология и неонатология – самые быстроразвивающиеся направления медицины.
Сегодня мы говорим, что больницы укомплектованы, а завтра, с учетом разработки и внедрения в практику новых методов диагностики и лечения, увеличивается число спасенных жизней и появляются новые проблемы, требуется новое оборудование для их решения.
Тем не менее наши усилия сейчас направлены на другое. Перед нами стоит вопрос, что важнее – выносить или выходить? Этот вопрос будет подниматься профессиональным сообществом в конце сентября на XI Конгрессе специалистов перинатальной медицины, и там мы будем говорить, что надо направить все силы на вынашивание, сохранение беременности, чтобы ребенок родился не на 22–23-й неделе, а хотя бы на 24–26-й неделе. В этом случае мы получаем более благополучный исход для ребенка и существенную финансовую экономию для системы здравоохранения.
Например, лечение и выхаживание в отделении интенсивной терапии ребенка, родившегося на 22–23-й неделе, стоит порядка 3–5 тысяч евро в сутки. Там он находится неделю или две. Затем его лечение становится менее затратным, но все равно гораздо лучше, если он эти две недели проведет в утробе матери.
– Есть ли у нас в стране дефицит врачей-неонатологов и других специалистов, работающих в сфере перинатальной медицины? Каков уровень их образования?
– Открытие перинатальных центров, конечно, предусматривает и их комплектацию специалистами. Если вы не подумали о решении кадрового вопроса до того момента, когда заложили первый камень такого медучреждения, то вы уже опоздали – это нужно делать значительно раньше. И здесь ситуация тоже во многом зависит от властей субъекта федерации.
Вопрос подготовки кадров тоже чрезвычайно важный. Вообще требование к уровню подготовки специалиста для учреждений каждого этапа разный. Если вы обучаете специалистов, которые будут работать на третьем – высшем – уровне оказания медпомощи, естественно, они должны знать, что такое новая аппаратура, уметь работать на ней. Врач-неонатолог должен иметь навык интубации трахеи, быть специалистом в области оценки различных параметров здоровья детей с экстремально низкой массой тела, хорошо разбираться в вопросах питания таких детей.
– Выпускники медвузов при существующей системе медобразования в России могут, доучившись еще несколько лет, дорасти до этого уровня?
– Выпускники медвузов сегодня не имеют должного уровня практической подготовки, а без него нельзя работать в перинатальных центрах. Они обязательно должны иметь отличные базовые знания по педиатрии, пройти школу «молодого бойца» в учреждениях первого и второго уровней медпомощи, а до этого обязательно получить знания и умения по программе стажировки и постдипломной резидентуры. В условиях отмены интернатуры, сложностей с ординатурой кадровые проблемы могут усугубиться. Не нужно забывать и о специалистах со средним медицинским образованием, на плечи которых ложится тяжелейший груз ответственности по выхаживанию и выполнению сложных назначений пациентам с массой тела менее килограмма, находящихся в очень тяжелом состоянии.
– Зарплата у специалистов, работающих в перинатальных центрах, должна быть выше, чем в обычных роддомах?
– К сожалению, зарплата у нас определяется не уровнем подготовки и навыков специалистов, а конкретным местом и должностью, на которой они работают. И вот тут все уже зависит от руководителя медучреждения. Из рук вон выходящие случаи, когда руководитель учреждения получает баснословные (в десятки раз больше врача и, тем более, медицинской сестры) деньги, недопустимы, за это нужно бить по рукам.
– Сейчас в целом по стране обеспечивается достойный уровень заработка таких специалистов?
– С этим есть проблемы, и в первую очередь они касаются сотрудников, которые работают с детьми с низкой и экстремально низкой массой тела. У них очень высокая интенсивность труда, которую нет возможности поощрить. Конечно, это учитывается, но все равно несоизмеримо с тем трудом, который они вкладывают в тяжелых пациентов.
Например, в зарубежных клиниках с детьми с экстремально низкой массой тела работают одна или две медицинских сестры, а врач работает на трех детей. У нас медсестра работает с тремя – шестью детьми с экстремально низкой массой тела, и это очень тяжело. Так происходит, потому что не хватает профессионально подготовленных кадров.
В целом все равно неправильно сохранять такую интенсивность труда, даже покрывая ее дополнительными выплатами. Допустим, медсестрам увеличат зарплаты с учетом переработки, но при такой организации труда они все равно не смогут оказать детям тот объем медпомощи, который им необходим.
– Коснулось ли вашу отрасль импортозамещение? Какое оборудование и препараты используются в перинатологии – отечественные или зарубежные?
– Наш бич – нарушение функций дыхательной системы у недоношенных детей за счет ее незрелости. Поэтому, когда в 60-е годы началась эра сурфактантов, мы тоже наладили у себя их применение. Сейчас мы закупаем итальянский и американский сурфактанты.
Есть у нас отечественный сурфактант, производство которого было налажено в Санкт-Петербурге. В 94–98-х годах мы провели его клинические испытания и показали, что он имеет положительный эффект, но препарат все равно не выдержал конкуренции с зарубежными разработками, несмотря на значительно меньшую стоимость, и не только из-за качества.
Для нас применение сурфактантов очень важный момент. Без них решить вопросы снижения младенческой смертности невозможно. К сожалению, в практике неонатологии отсутствует и ряд важных препаратов для парентерального введения, так как они не производятся в нашей стране.
Фото: Оксана Добровольская
– А оборудование?
– Какие-то сдвиги есть, но опять же… Мы находимся в таких условиях, в которых, чем сложнее пациент, тем более сложное оборудование нам требуется.
К нашим пациентам, которые весят 400–500 граммов, нужен совершенно другой подход, нежели к тем, которые родились с весом от 1 кг. Оборудование для их выхаживания должно поддерживать на комфортном для них уровне и температуру, и влажность, и другие параметры.
Вот мы говорим все время: препараты, оборудование, а ведь раньше мы не учитывали множество факторов, которые элементарно устраняются. Если их не убрать, ребенок будет находиться в экстремальных условиях. Первое – шум, который является постоянным раздражителем, повышает интенсивность обменных процессов, поэтому в палате в кювезе должна быть абсолютная тишина. Второе – свет. Сейчас, если вы зайдете в палату интенсивной терапии, вы не увидите кювез, потому что он накрыт специальным покрытием. Следующий момент – нужно как можно меньше прикасаться к таким детям, потому что любые манипуляции, любые прикосновения вызывают у них боль и стресс. Да, они не могут реагировать на боль, но это не значит, что им не больно. Я уже не говорю про температуру и влажность. Для обеспечения всех этих факторов нам нужно высокотехнологичное оборудование.
– Отечественное оборудование пока не способно поддерживать все эти условия?
– Мы можем говорить, что наше оборудование может работать на первом и втором уровне оказания медпомощи новорожденным.
– В 2012 году Россия ввела новые критерии живорождения: именно тогда в стране начали выхаживать всех младенцев от 500 граммов.
– Интересно, что пока мы готовились к внедрению новых критериев живорождения, весь мир пришел к немного другой концепции.
Дело в том, что у 50–80% таких детей в различные возрастные периоды формируется хроническая патология различных органов и систем, их лечение требует колоссальных затрат. Иногда им требуется реабилитация в течение нескольких лет. Поэтому у специалистов возник вопрос: всех ли детей, родившихся на 22-й неделе, нужно реанимировать?
Сейчас во всем мире есть только две страны, которые реанимируют всех младенцев, родившихся на таком сроке, – Россия и Турция. У нас, несмотря на такую тактику, довольно низкий показатель младенческой смертности – в 2015 году он составил 6,1% (в 1993 году он достигал 17%). При этом в 40% российских регионов показатели младенческой смертности сопоставимы с европейскими. Например, в Санкт-Петербурге, Ленинградской области, Приволжском федеральном округе он еще ниже – 2,8–3%. Высокая младенческая смертность наблюдается в Чечне и ряде субъектов.
Так вот, в остальных странах вопрос с выхаживанием 500-граммовых детей решают по-другому. Например, в некоторых государствах детям, родившимся на 22–23-й неделе, проводят обычную поддерживающую терапию. Если они выживают, то с 23-й или 24-й недели вопрос решают с родителями. Им рассказывают, какие патологии у ребенка могут развиться в дальнейшем, и если родители решают, что надо выхаживать, то выхаживают.
При этом выхаживают всех детей, родившихся после 24-й недели беременности.
– Каковы основные проблемы перинатальной медицины в России?
– Первая проблема, конечно, кадровая. Врачу важно все время совершенствовать свои знания и умения, а для этого нужно участвовать в конференциях, семинарах и международных конгрессах, знакомиться с работой своих коллег в ведущих учреждениях страны, поэтому я призываю руководителей из регионов направлять своих врачей на такие мероприятия и налаживать связи с руководством ведущих перинатальных центров для обмена опытом.
Вторая проблема – лекарственное обеспечение. Я уже говорил об отсутствии отечественных сурфактантов, но нам нужны не только они. Крайне важно иметь препараты для снятия боли, профилактики и лечения геморрагического синдрома в специальной лекарственной форме – для парентерального введения и в малых объемах фасовки специально для новорожденных.
В части оборудования есть отечественные аппараты для родильных отделений, но оборудование высокого класса, которое нужно в перинатальной медицине, пока только зарубежное.
– И все-таки, на ваш взгляд, достаточно ли в России роддомов?
– Я думаю, что их достаточно. И если происходит модернизация, это не значит, что роддомов не хватает. Просто они должны соответствовать определенным требованиям – в них должны быть, извините, в том числе туалеты, горячая и холодная вода.
В конце прошлого века в родильных домах ряда субъектов России туалеты были на улице. Это что, родильный дом?
Более того, нам нужна преемственность между родильным домом и поликлиникой. Вот это проблема! Когда родильницу с ребенком выписывают на вторые сутки домой, ни в коем случае нельзя расслабляться в плане дальнейшего контроля за состоянием ребенка, и педиатр поликлиники и медсестра должны обязательно провести патронажи, как это требуется. Проблемы могут возникнуть. Молодым родителям нужно объяснить и обеспечить необходимый объем наблюдения.
Например, выписали, а желтуха? Это пограничное состояние, которое у одного ребенка проходит самостоятельно на третьи-четвертые сутки жизни, а у другого в силу физиологических особенностей или какой-либо патологии продолжит нарастать. Что делать, чтобы не допустить трагедии?
Такие моменты очень важны. Поэтому должно быть взаимодействие специалистов на всех этапах оказания медпомощи матери и ребенку.
