В 2016 году в партнерство с государством поверили более 1,8 тысячи частных медицинских компаний. Как показал мониторинг Vademecum, больше прочих в госзаказе заинтересованы стоматологические клиники, центры репродуктологии и магнитно‑резонансной томографии. В очередь за стабильным потоком пациентов выстроились как локальные игроки, так и мультирегиональные компании, действующие по разным схемам: одни ловят клиентуру сетью филиалов, другие множат аудиторию, развивая внутренний медицинский туризм. Сейчас подавшие заявки операторы замерли в ожидании: кому и в каком объеме прилетит госзадание с гарантированным финансированием, станет понятно в лучшем случае только в январе. Выбор, который делают распорядители бюджетов ОМС и пациенты, только на первый взгляд случаен. Практика же показывает, что частные клиники в системе ОМС конкурируют скорее друг с другом, чем с государственной медициной.
Дезориентация на местности
О том, насколько активно частные клиники подключаются к ОМС, регулярно отчитываются чиновники ФФОМС, Минздрава и других заинтересованных ведомств, вплоть до премьер-министра. В конце октября на заседании правительства Дмитрий Медведев с оптимизмом отметил: в 2015 году в системе участвуют почти 2 тысячи негосударственных медорганизаций, то есть 22% от общего количества медицинских операторов ОМС. «Это даже превышает некий целевой показатель, который был установлен в «дорожной карте», – уточнил премьер. – Это достаточно серьезный рост».
Как показал мониторинг VM, заявки на участие в государственных страховых программах в 2016 году подали более 1,8 тысячи частных медицинских компаний. Цифра спорит с официальными раскладами. Если следовать логике, что год от года частная инициатива в сегменте ОМС только растет, в 2016 году независимых операторов должно было заявиться больше, чем в нынешнем. Но мы считали по-своему. VM проанализировал 86 реестров медучреждений ТФОМС (включая Байконур) на 2016 год, а также самый свежий, от 15 декабря 2015 года, сводный реестр федерального ФОМС. В каждом регионе выделялись только частные клиники, причем нами велся подсчет не количества юридических лиц, а игроков рынка, иными словами, медицинских брендов.
Складывать юрлица некорректно – у одного бренда может быть несколько филиалов или предприятий, а физически иметься только одна клиника. Особняком стоят и мультирегиональные компании, которые располагают сетью филиалов на территории нескольких десятков регионов или в пределах одного округа, а могут, базируясь в конкретном городе, заключать договоры со многими весьма удаленными географически территориями.
В итоговой сумме – 1,8 тысячи компаний – каждая мультирегиональная компания учитывалась один раз (подробнее – в инфографике «Неровным строем»). А при подсчете видов медуслуг, предоставляемых сетевыми операторами в отдельно взятом регионе, выбирались их филиалы, заявившиеся в территориальный ФОМС.
Несмотря на то что реестры ТФОМСов предлагаются именно для информирования пациентов и даже размещаются на сайтах фондов в разделах «Для пациентов» и «Справочники», разобраться в них без специальной подготовки практически невозможно. При этом из реестра, как правило, не понять, какая конкретно клиника работает по ОМС в регионе, какой вид помощи оказывает и доступна ли эта опция в настоящий момент. Только некоторые регионы, например, Мурманская область, Москва, Бурятия, располагают более-менее точными перечнями услуг, которые предоставляются по полисам ОМС частниками.
В нескольких случаях в реестрах ТФОМС оказывались клиники, вовсе прекратившие деятельность в регионе, или наоборот – не упоминались медпредприятия, не то что заявившиеся на следующий год, но и действующие в нынешнем. Уточнить информацию в ТФОМСах напрямую тоже удавалось не всегда. Аналитикам Vademecum, советовали позвонить на «горячую линию», которая оказывалась перманентно занятой. «А вы кто? Пациент? А зачем вам реестр медучреждений? Сейчас вообще-то обед, позвоните потом», – возмутилась сотрудница ТФОМС Липецкой области. Лишь в нескольких регионах на вопросы «пациентов» смогли ответить вежливо и подробно, а в фонде Тверской области даже поблагодарили за обращение.
Как свидетельствует наш опыт, чтобы узнать о частных клиниках, задействованных в системе, пациенту придется выполнить следующие действия: разыскать актуальный реестр на сайте ТФОМС, найти в нем нужную клинику, а затем позвонить в нее и выяснить, действительно ли можно прийти к ним с полисом ОМС и получить конкретную услугу. Похоже, проще обратиться в государственное медучреждение.
Поточный расчет
Наиболее активны в поле ОМС стоматологи (подробнее – в рейтинге «Предметы интереса»). Свой интерес к выполнению госзадания представители клиник единодушно мотивируют стремлением наладить стабильный трафик. Тариф не предполагает прибыли, но само по себе наличие в прейскуранте «бесплатных» услуг служит хорошей рекламой, говорит Марина Мельникова, представитель клиники «ЕвропаДент» из города Волжского. Руководитель крупной московской сети стоматологических клиник, пожелавший сохранить анонимность, добавляет, что два столичных филиала вместе зарабатывают на госзаказе до 1,5 млн рублей в месяц.
Вдохновившись примером коллег, внедриться в систему с 2016 года решила и московская сеть «Евростом». Ее руководитель Афат Ибрагимов пояснил Vademecum, что пока больших надежд на этот канал как на генератор выручки они не возлагают, но будут рады любым новым клиентам, которых приведет к ним полис ОМС.
Следующие по востребованности направления – ЭКО и МРТ, тут много мультирегиональных игроков. В сегменте МРТ на рынке госзаказа активничают традиционные лидеры – ЛДЦ МИБС и «МРТ-Эксперт», но и местные игроки стараются интегрироваться в систему и не отстать от флагманских сетевых компаний (подробнее – на карте «Госзадания на завтра»).
Нажмите, чтобы увеличить.
Как показал мониторинг Vademecum, частная лучевая диагностика демонстрирует успешную работу в системе ОМС в 30 российских регионах. Один из решающих факторов привлекательности – тарификация услуг. Например, в Ленинградской области, где стоимость МРТ (без контрастирования) в 2015 году в среднем составляет 980 рублей, это исследование предлагают шесть клиник. А в Калининградской области, где тариф заметно скромнее – 540 рублей, – как в нынешнем, так и в 2016 году готовы работать только два оператора – филиалы ЛДЦ МИБС и «МРТ-Эксперт».
Заметные игроки сегмента вспомогательных репродуктивных технологий тоже открывают филиалы в разных регионах, но их экспансия заметно сдержаннее. В секторе ЭКО много региональных клиник, которые работают в пределах своего округа. Но и в этом сегменте Vademecum обнаружил нетипичную для рынка госзаказа схему: клиника находится, например, в Москве, а заключает договоры с несколькими десятками ТФОМСов по всей стране.
Показательна в этом смысле стратегия столичной клиники «АльтраВита»: ее представители утверждают, что направили заявки в 68 ТФОМСов. Правда, Vademecum удалось обнаружить, по состоянию на декабрь 2015 года, только 53 региона присутствия бренда. По словам Николая Кравцова, замгендиректора «АльтраВиты» по ОМС, с 2014 года клиника начала работать по терпрограмме в Москве, а также практиковала механизм так называемого межтерриториального взаимодействия – принимала по полисам ОМС жителей других регионов, а счета выставляла в МГФОМС, который уже после возмещал свои затраты через фонды того или иного субъекта. «С 2016 года мы рассчитываем начать работу уже по прямым договорам с ТФОМСами, – говорит Кравцов. – В таком формате вероятность поступления региональных пациентов намного выше, чем при межтерриториальном взаимодействии, потому что на местах охотнее ориентируются на компании, заявленные в местной территориальной программе. Основная наша цель – повысить доступность ЭКО для наших пациентов».
Обильное «распыление» остается и единственной возможностью оптимизировать расходы: региональные тарифы на ЭКО сильно разнятся – от 86,9 тысячи и до 170 тысяч рублей. Конечно же, «АльтраВита» в своей стратегии масштабирования неоригинальна – по пятам за ней следует Балтийский институт репродуктологии человека, который заявился в 32 регионах.
Объять внеобъемное
Уведомление, отправленное частным оператором в тот или иной ТФОМС до 1 сентября завершающегося года о готовности обслуживать пациентов с государственными полисами в следующем году, вовсе не является гарантией участия компании в чем-либо. О получении объемов госзаказа клиники узнают в лучшем случае в январе. И получают «свое» далеко не все заявители.
Сведения о том, сколько частных клиник освоили страховые бюджеты в течение года, возможно, и консолидируются ФФОМС, но не раскрываются. Есть лишь отрывочные и слабо проясняющие общую картину данные: например, в 2014 году, по данным ФФОМС, ВМП оказали 86 негосударственных медорганизаций на общую сумму почти 1,5 млрд рублей. Эти цифры совершенно не показательны – хотя бы потому, что термин «негосударственные» может обозначать, например, клиники ОАО «РЖД», которые к частным операторам рынка медуслуг, по-хорошему, никакого отношения не имеют. Да и ВМП вряд ли значится магистральным направлением для представителей частной медицины.
Чтобы хоть как-то оценить атмосферу, Vademecum опросил как отдельные компании, оперирующие в системе ОМС, так и объединения клиник в разных регионах, и выяснил: частным медорганизациям достается только 1–3% бюджетов территориальных программ ОМС.
Сложности у частных коммерческих игроков возникают на этапе определения масштабов сотрудничества с системой. «Даже выделенные объемы не означают, что мы получим направления от врачей. Ну а когда мы выполнили объем, то легко можем не получить оплату, – это происходит на каждой территории», – обобщил неприятности коммерческий директор компании Helix Александр Соловьев, выступая на конференции «Система ОМС и доступность медпомощи». Эта лабораторная служба в 2014 году подала заявки в 15 регионах и, что примечательно, на двух территориях получила отказ на попадание в реестр. То есть частник, несмотря на уведомительный характер участия в празднике ОМС, оказался нежеланным гостем, даже не переступив порога.
Где уж тут надеяться на прозрачные критерии допуска к выполнению госзадания, если нормативно и практически не определены даже сроки уведомления медорганизаций о параметрах предстоящей работы. «Обычно организации получают информацию о выделенных ей объемах не ранее февраля, в практике были случаи получения данных и в марте, тогда как старт предоставления услуг обязателен уже в январе. Многие организации, начав прием пациентов по программе госгарантий, не знают, будут ли на них выделены объемы, при том что организация включена в реестр», – говорит председатель правления «МРТ-Эксперта» Елена Латышева.
Понятно, что в таких условиях тем же сетевым игрокам крайне сложно выступать партнером госпрограммы в регионах, где классификация и тарификация медуслуг могут существенно различаться. К слову, схемы финансирования самой системы ОМС тоже не единообразны. «Действуют разные модели ОМС – мы насчитали около восьми сочетаний: где-то есть подушевое финансирование, где-то уже КСГ или, как в Москве, присутствуют горизонтальные платежи и так далее», – перечисляет варианты Александр Соловьев.
По идее, тарификацию регламентируют федеральные нормативные акты – например, в правилах ОМС утверждена методика расчета тарифа на оплату медпомощи, правила по структуре и размеру тарифа утверждает и соответствующий приказ ФФОМС. Но эти же акты наделяют регионы правом самостоятельно формировать тарифы ОМС, что и приводит к существенной разнице в стоимости одинаковых медуслуг. «У нас диспансеризация примерно 4 тысяч прикрепленного населения – это примерно 12 млн рублей в год, – приводит пример председатель правления Объединения организаций здравоохранения Тульской области Елена Луцева. – А в Новосибирске подушевой норматив – 12 тысяч рублей, то есть у них оплата диспансеризации – 48 млн рублей».
Некоторые регионы детализируют страховые случаи, рассчитывая для каждого тариф на основе «номенклатуры медуслуг». Так поступают, например, в Томской области, Приморском крае и Адыгее, тогда как в большинстве территорий такая детализация не принята. В случае с той же МРТ Сахалинская, Новосибирская, Липецкая области, Карелия, Хабаровский край и другие регионы выделяют просто два тарифа – на исследование с контрастированием и без, не устанавливая даже область обследования. «Оплата, неважно, что подлежало сканированию – головной мозг или молочные железы, – одинакова. Но МРТ молочных желез – более сложная и дорогая услуга», – объясняет экономически принципиальную разницу Латышева.
Самый суд
Трудности частников продолжаются на следующем этапе, когда нужно добиться платы за обслуженных по госзаданию пациентов. И достигают апогея, когда клиника израсходовала выделенные тарифной комиссией объемы финансирования, а люди с полисами продолжают идти. Отказать в приеме клиника не может, и ей приходится «выбивать» у ТФОМСа дополнительное задание и гарантии оплаты. «Если медорганизация вошла в систему ОМС, это не значит, что она получила право работать. Это значит, что она получила право попросить, – иронизировал, выступая на отраслевой конференции по проблемам ОМС, эксперт Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения, гендиректор группы компаний «ЦСМ» Евгений Рабцун. – Чиновники смотрят на ОМС как на бюджетный процесс: кончилась смета – до свидания. И, как правило, отказывают в оплате медпомощи, оказанной сверх установленных объемов».
Благо судебная власть смотрит на подобную ситуацию иначе – в своих решениях судьи квалифицируют обслуживание госзадания как страховой процесс, удовлетворенно замечает Евгений Рабцун: «Медуслуги сверх установленного объема – те же страховые случаи, которые подлежат оплате». В арбитражной практике все больше и больше подобных решений, накапливающихся по мере того, как увеличивается число игроков в сегменте ОМС. По подсчетам Helix, сейчас в арбитражных судах рассматривается более 155 исков к ТФОМСам и страховым медорганизациям по аналогичным поводам. Причем треть исков поданы именно коммерческими игроками. Судебная практика наглядно иллюстрирует расстановку сил. «Суммарно иски поданы на 270 млн рублей, выиграно – на 196 млн рублей. В 62% случаев суд вставал на сторону медорганизаций по оплате сверх квот», – калькулирует Александр Соловьев.
Вот и примеры: новосибирский Центр лабораторной диагностики (ЦЛД), также превысивший выделенные ему объемы госзадания, в этом году отсудил у «РОСНО-МС» 4,2 млн рублей, выиграл иск к «Иногосстраху-М» (решение было принято в закрытом режиме и сумма неизвестна). Сейчас рассматривается иск центра к «Симаз-Мед» на 1,8 млн рублей. ЦЛД и раньше добивался выплат от страховых компаний – суммарно иски медорганизации удовлетворены более чем на 17 млн рублей.
Ростовский детский неврологический медцентр «Авиценна» 4 декабря подал иск к распорядителям бюджетов ОМС на 4 млн рублей, в целом же страховые компании должны медцентру более 15 млн рублей – его счета на оплату оказанной помощи не оплачиваются с сентября. При этом «Авиценна» – единственная в регионе клиника, проводящая диагностику и лечение по профилю детской неврологии, и почти 90% всей оказываемой медцентром помощи – выполнение госзаказа. В текущем году «Авиценне» поступило задание обслужить 223 тысячи посещений. «В эту цифру входит все – консультации врачей, УЗИ, функциональная диагностика, массажи, ЛФК и так далее», – поясняет генеральный директор компании Михаил Артеменко.
Израсходовав эту квоту, медцентр обратился в ТФОМС и Минздрав области с просьбой выделить еще 90 тысяч посещений до конца 2015 года, а получил 11 тысяч. «По закону медорганизация не имеет права отказывать в медпомощи, и мы продолжаем принимать пациентов», – говорит Артеменко. Страховые компании, добавляет директор клиники, вроде бы согласны оплатить долги, но только по решению суда – иначе страховщики опасаются обвинений в сговоре с коммерческой клиникой.
Суммарно частные клиники, работающие в Ростовской области, получили на го задание по обслуживанию 600–700 тысяч посещений. «На область было выделено около 34 млрд рублей, из них на медпомощь, оказываемую коммерческими клиниками, пошло примерно 350 млн рублей», – свидетельствует Артеменко. И приводит пример для сравнения: тарифная комиссия региона дополнительно распределила около 1,5 млн дополнительных посещений, большая часть которых предназначалась областным ЛПУ.
С другой проблемой столкнулась подмосковная клиника «Новая медицина», вступившая в программу ОМС в этом году. «Мы находимся в удаленном Подмосковье, на границе с Владимирской областью, – рассказывает директор клиники Денис Серегин. – И мы единственные, у кого есть лицензия на пять видов ВМП, даже у госучреждений этого нет». Подавая свою заявку в реестр ОМС, «Новая медицина» сообщила, что стационарную помощь в медучреждении смогут оказывать только со II квартала, поскольку госпитальную лицензию, в отличие от поликлинической, «Новая медицина» получит позже 1 января. «В фонде посмотрели нам в глаза и сказали: «Хорошо», но в конце января мы получили объемы и увидели, что стационарную помощь нам также поставили в план с 1 января, – делился на той же отраслевой конференции опытом Серегин. – В ответ на наше недоумение в фонде поспешили успокоить: все в порядке, просто программа может распределять задание только на год».
Однако во II квартале, как раз когда клиника начала оказывать стационарную помощь, ей среза- ли объемы госзадания – за невыполнение «норматива» в I квартале. «Мы вынуждены недооказывать помощь. Но как только мы снижаем объемы, получаем жалобы от клиентов. Нам миллиона по два каждый месяц фонд остается должен, – рассказывает Денис Серегин. – Вообще, исходя из планов и задания, остается только указать, какой болезнью и в какое время должен заболеть пациент. Нам в июле предъявили претензию, что мы не выполняем план по травматологии и ортопедии. Мы объясняем: не сезон, подождите, будет гололед – выполним. Но это же абсурд».
