Катаракта – самая распространенная из серьезных глазных болезней. Она обнаруживается у 40% людей в возрасте от 52 до 64 лет, а примерно к 80 годам избежать ее удается лишь одному из десяти. Если с ката­рактой ничего не делать, она ведет к слепоте – из‑за нее потеряли зрение 18 млн из 45 млн незрячих людей на Земле. А избавиться от нее пока можно только одним способом – заменить помутневший хрусталик на ис­кусственный. Такие операции делают в России вполне на уровне мировых стандартов. Но слишком редко, не вовремя и не всем.

По коридору медленно и беспорядочно движутся фигуры. Кто-то вдруг теряет направление и начи­нает неуверенно тыкаться туда-сюда, кто-то вне­запно разворачивается и странно, толчками отправляется в другую сторону. Если к самой тоскливой картине все-таки искать положитель­ную ассоциацию, то, пожалуй, в своих ярких больничных халатах они напоминают тропи­ческих рыбок кораллового рифа. Большинство здесь из-за катаракты. В частности, моя новая 83-летняя знакомая, которая заблудилась по до­роге от ЭКГ в отделение, сослепу натолкнулась на меня, была доведена до палаты и теперь счита­ет меня своим спасителем. Ее готовят к повторной операции – хрусталик поменяли месяц назад, но теперь «глаз надо почистить» (речь на самом деле идет о вторичной катаракте). Все это делается по ОМС, только за хороший хрусталик пришлось доплатить: «Тот, который бесплатный, скоро мутным становится. А мне племянник дал денег на импортный, он 30 тысяч стоит. Утром перед го­спитализацией звонят мне отсюда, внимательные такие – «вставай, бабка, в больницу опоздаешь. И 30 тысяч не забудь!» – хихикает она. Она оптимистка. Вообще «повторники» не очень склонны шутить. А их тут, по ряду причин, немало.

АТТЕСТАТ ПЕРЕЗРЕЛОСТИ

Почему человек заболевает катарактой, и как это предотвратить, никто пока не знает. Лет в 50 хрусталик начинает уплотняться – это называется факосклероз. Затем начинает мутнеть по краям, потом муть, все усиливаясь, занимает все про­странство. Снова сделать хрусталик прозрачным невозможно, его можно только заменить искус­ственной линзой. Вопрос, когда это делать. ВОЗ не так давно провела всемирное исследованиеостроты зрения больных накануне операции по удалению катаракты (на оперируемом глазу). Выяснилось, что этот показатель удивительно четко коррелирует с экономическим развитием страны. В слаборазвитых странах острота зре­ния менее 0,1 (когда человек НЕ видит буквы «Ш» и «Б» на первой строчке таблицы) была в момент операции в среднем у 47% пациентов. А в развитых не видели первую строчку всего 1% оперируемых. Почти так же хорошо коррелирует экономика и с количеством операций на миллион человек. В США, по данным прошлогоднего Международного офтальмологического конгрес­са «Белые ночи» в Санкт-Петербурге, удаляется 3 млн катаракт в год, то есть 9,6 на тысячу населе­ния, в России – 400 тысяч, или 2,8 на тысячу.

Древнее, но по-прежнему официально использу­ющееся у нас разделение катаракты на «начальную», «незрелую», «зрелую» и «перезрелую» само по себе вводит в заблуждение и врачей, и паци­ентов, заявил в своем докладе на петербургском конгрессе президент Российского общества катарактальных и рефракционных хирургов Вла­димир Трубилин. «Незрелость» (это когда человек способен разглядеть вторую строчку таблицы) подразумевает, что надо подождать – в районных поликлиниках офтальмологи очень часто именно так и настраивают пациентов. Хотя в развитом мире решение об операции сейчас полагаетсяпринимать уже на уровне пятой строчки таблицы.

Почему бы и не подождать, если плохое зрение не доставляет человеку больших проблем? Дело в том, что искусственный хрусталик – линза в пару миллиметров толщиной с несколькими выступами по периметру – при операции встав­ляется в сумку-капсулу, где до этого находился обычный хрусталик. А когда он начинает мутнеть, «сумка» постепенно теряет прочность. «Возможно такое осложнение, как несостоятельность связок, на которых подвешена капсула», – объясняет Александр Самойленко, заведующий отделением больницы глазной неотложной помощи в Ма­моновском переулке (недавно она потеряла независимость и стала подразделением Боткин­ской больницы). Определить прочность «сумки» до операции слишком сложно и дорого, в мас­совой хирургии этого не делают, говорит Самой­ленко. Да и не только в «сумке» дело. При слиш­ком поздней операции за мутным хрусталиком не видны задние отделы глаза, нельзя определить, например, состояние сетчатки. «Я всегда преду­преждаю в таких случаях пациента, что результат спрогнозировать не могу», – утверждает Самой­ленко. Не в пример Самойленко, в описаниях операции на сайтах медицинских центров упор чаще делается на хорошее – успех в 97-98% слу­чаев, четкое зрение через несколько часов после операции и так далее.

Оценивать успешность удаления катаракты в глаз­ных больницах по функциональному результату некорректно, считают офтальмологи. Это значит, что не стоит особо доверять и рекомендациям па­циентов. Например, у государственных и частных заведений в принципе разная клиентура. «В част­ной клинике врачу важно, чтобы пациент ушел довольным, – объясняет хирург, который пред­ставляет оба лагеря – работает в государственной больнице, а по выходным – в частном центре). – За сложные случаи там просто не берутся». Никто, конечно, не станет говорить «вы нам статистику испортите». Отказ звучит обтекаемо и почти честно – «вам требуется стационар, а мы делаем операции только амбулаторно». В результате по­лучается, что у врачей государственных больниц, где больше чем половине пациентов с катарактой хорошо за 70, опыта по части сложных случаев больше. А условный «человек с деньгами», если он занялся своим зрением поздно, рискует испытать определенные трудности с их тратой, учитывая, что удаление катаракты оплачивается по ОМС. Впрочем, помочь потратить умеют и государ­ственные клиники.

ИОЛОВА АРФА

Идея создания искусственного хрусталика, а если называть его правильно, интраокулярной лин­зы (ИОЛ), возникла в 40-х годах прошлого века у знаменитого британского офтальмолога ГарольдаРидли, который много работал с летчиками во вре­мя Второй мировой и заметил, что осколки пласт­массового стекла кабины, попав в глаз, не дают аллергических реакций. В 1949 году он импланти­ровал первый искусственный хрусталик, а через полвека, уже в весьма преклонных годах, и сам был успешно прооперирован на оба глаза. В России прогресс в этой сфере связан с именем Святослава Федорова, долгие годы возглавлявшего МНТК «Микрохирургия глаза» и поставившего на поток не только операции, но и производство хрустали­ков. Правда, говорят врачи, при всех заслугах Фе­дорова хрусталики, которые делал (и делает до сих пор) МНТК, не произвели революции в мировой офтальмологии – их успех больше объяснялся проблемами с импортом западных аналогов. Хотя хрусталик со светофильтром, который защищает сетчатку от ультрафиолета, первым сделал именно Федоров. До середины 90-х его модель жесткого хрусталика оставалась на уровне мировых стандар­тов – разрез в роговице глаза делался тогда доста­точно большим, чтобы извлечь старый хрусталик и удобно вставить новый. Сгибать изделие не тре­бовалось.

Все изменилось с распространением факоэмуль­сификации – разрушения хрусталика «на месте» с помощью ультразвука. Теперь для его удаления достаточно разреза всего в пару миллиметров, че­рез который можно отсосать кусочки хрусталика. Технологии развивались параллельно, объясняет Самойленко: когда выяснилось, что разрез может быть небольшим, началась работа над созданием интраокулярной линзы, которую можно ввести сквозь этот разрез, такой маленький, что на него даже не надо накладывать шов. В США так дела­ются сейчас почти 100% операций по удалению катаракты. Мягкий хрусталик сворачивается, как рулет, и вставляется в тоненькую трубочку-ин­жектор: трубочка вводится в глаз и «выплевывает» хрусталик в «сумку», которая находится сразу за радужной оболочкой. Хрусталик сам собой разворачивается, хирургу остается как следует его разгладить. Вместе с хрусталиком продается и оборудование для его доставки в глаз и других хирургических манипуляций. По оценке Самой­ленко, стоимость системы доставки составляет от 1/10 до 1/20 цены линзы, а все одноразовое оборудование по цене примерно равно самому хрусталику.

С изобретением в мире гибкой ИОЛ российские хрусталиковые технологии начали отставать. Но и сейчас у нас есть несколько производи­телей хрусталиков – МНТК, нижегородскоепредприятие «Репер-НН», производство на базе Уфимского НИИ глазных болезней. По ОМС можно получить в глаз российский или индийский хрусталик, но можно доплатить за хороший бренд: сочетание частных и государственных денег создает довольно запутанную ситуацию, предполагаю­щую неожиданные доходы. Вообще система ОМС не вносит в финансовую сторону лечения катарак­ты ясность. Скорее, наоборот. Специалист ком­пании «ВТБ Страхование», где я застрахован по ОМС, сообщил мне, что бесплатная операция предполагает хрусталик российского производства, а делать ее можно как в государственной больнице, так и в некоторых частных центрах, но в последних «денег на всю операцию может не хватить». Сколь­ко всего средств выделяют в Москве на такую операцию, в «ВТБ Страхование» не знают. В спи­ске тарифов на медицинские услуги московского ТФОМС удаление катаракты с имплантацией ИОЛ упоминается несколько раз, а сумма, в зависимости от конкретных особенностей операции, составляет от 3 800 до 38 тысяч рублей. Специалист сказал, что, по его информации, только на покупку рос­сийского хрусталика из общей суммы полагается 13 тысяч рублей, причем можно вполне офици­ально доплатить и за более качественный хруста­лик. Специалист, правда, посоветовал, получив от хирурга предложение, какой хрусталик и почем лучше купить, узнать мнение еще одного-двух вра­чей – «потому что возможны разводки».

ПРЕЛОМЛЕНИЕ БЮДЖЕТА

Хрусталик нельзя просто купить в аптеке. В ин­тернете ИОЛ продаются, но едва ли станет серьезный врач ставить пациенту такой хруста­лик непонятного происхождения. Медицинские центры сами покупают хрусталики у дилеров и фактически перепродают пациентам, которые имеют о предмете покупки лишь самое общее представление, но экономить на собственном зрении не хотят. VM изучил, как меняется цена качественных хрусталиков на их пути от дилера до глаза пациента.

Большинство больных пребывают в убеждении, что существуют жесткие бесплатные хруста­лики российского и индийского производства и мягкие – американские Alcon, английские Rayner, немецкие Carl Zeiss и другие. Это удобная и простая для восприятия картинка, но невер­ная. «Все сейчас делают в том числе и мягкие хрусталики, – говорит Самойленко. – Уфа, Индия, Израиль, где, кстати, точно такое же оборудование, как в Индии». По его мнению, при простой, ничем не осложненной операции можно использовать индийские хрусталики и даже рос­сийские – никаких конкретных, определенных претензий к ним предъявить нельзя. Во всяком случае, они не мутнеют: «Я был на заводе в Ин­дии, технологии там соблюдаются. Есть убежде­ние, что в России плохо соблюдают технологии производства, но возможно, это предубеждение».

У крупных мировых производителей широкая гамма продукции: иногда подобрать что-то российское или индийское невозможно в принципе. Хрусталики бывают сферические и асферические – вторые лучше, потому что у сферических при плохой видимости появляются дефекты, искажения: например, светящиеся ореолы, эти недостатки могут помешать в профессиональной деятельности. Большинство хрусталиков моно­фокальные – они «настроены» на определенное расстояние и требуют очков для другого рассто­яния, обычно вдаль можно смотреть без очков, а читать – в очках. Но есть и мультифокальные: они имеют отдельные зоны для «смотрения» на разные расстояния и, по идее, очков не тре­буют. Есть, наконец, торические ИОЛ, которые помимо своей основной функции помогают ис­править астигматизм. Мультифокальные и тори­ческие линзы – это высший пилотаж и очень до­рогое удовольствие. Только линза, без операции, может стоить 60 тысяч рублей. Самое дорогое, что удалось найти на эту тему VM среди госзакупок – мультифокальный торический хрусталик Alcon, который чуть дороже 47 тысяч рублей. Были одно время даже линзы с эффектом аккомодации, как у настоящего хрусталика, – они реагирова­ли на воздействие цилиарных мышц, которые делают его более или менее выпуклым. Но такой хрусталик оказался тупиковой ветвью эволюции, доработать его не удалось. Существуют, наконец, так называемые кастомизированные хрусталики, созданные для конкретного пациента.

В любом случае все торическое и мультифокаль­ное – редкость. Если судить по проанализиро­ванным VM закупкам государственных лечебных учреждений (см. таблицу «Сила увеличения»), в общем объеме поставок такие линзы занимают чуть больше 3%. «Стандарт» операций с пациентской доплатой – сферические или асферические монофокальные линзы Alcon, Carl Zeiss.

Судя по разговорам VM с больными, за хру­сталик хорошей фирмы они доплачивают от 15 до 30 тысяч рублей, а получив перед операцией заветную коробочку, бережно носят ее по коридору, не вникая в технические харак­теристики. Стоимостные различия при продаже больным сферических и асферических хрустали­ков можно проследить по ценникам некоторых компаний: так, в центре «Леге Артис» «асфе­ричность» прибавляет к цене 6–9 тысяч рублей.

В Международном офтальмологическом центре разница между сферической и асферической линзой еще существеннее – 10 тысяч рублей.

Анализ заключенных госконтрактов показал, что средняя цена базовых, то есть мягких монофокаль­ных линз Alcon и Bausch&Lomb, составляет от 4 131 до 5 595 рублей. Цены контрактов приводятся иногда с учетом оборудования для установки линзы, иногда без него, но даже если считать, что это цены одной только линзы, она должна давать прибавку к стои­мости операции по ОМС никак не больше 10 ты­сяч рублей (ведь российские и индийские линзы, положенные по ОМС, тоже достаются больницам не бесплатно, а закупаются). Что касается асферично­сти, то лечебным учреждениям она, можно считать, не стоит ничего – самая дорогая асферическая линза Alcon стоит на 2 300 рублей больше самой дорогой сферической, но средние цены практически одинако­вые, асферические даже чуть дешевле (см. таблицу).

Психологически происходящее хорошо понят­но: человеку приятнее доплачивать за качественные «комплектующие» для собственного глаза, чем в 15-минутную работу хирурга, пусть даже в эти 15 минут тот вложил весь свой многолетний опыт. «Как-то в одной поликлинике в районе Арбата то ли случайно, то ли по каким-то нестандартным маркетинговым соображениям вывесили ценник на операции по удалению катаракты с реальным разделением на стоимость работы и линзы с ком­плектующими, – рассказывает офтальмолог, просивший себя не называть. – Там можно было увидеть, например, сочетание «60 тысяч рублей операция, 10 тысяч рублей ИОЛ». Ценник провисел дня три, и больше такие эксперименты не повторя­лись». В коммерческих офтальмологических цен­трах врач, по словам Самойленко, сейчас получает за одну 15–20-минутную операцию по удалению катаракты от 2-3 тысяч рублей. Верхнего предела не существует. Вообще, если поставить себе целью именно заработок, может получиться очень непло­хо – коллеги рассказывали хирургу, что им удава­лось проводить по 50 операций за день. Для этого надо, конечно, отбирать неосложненные случаи и работать стремительно, на двух-трех столах – с одним пациентом заканчиваешь, следующего уже готовят. Сам же он проводил максимум 25 операций в день. Не оказывается ли 25-й больной в невыгод­ном положении? «Это вопрос совести хирурга», – пожимает плечами Самойленко.

ИСКУШЕНИЕ ЛАЗЕРОМ

Еще одна возможность для офтальмологиче­ского центра увеличить доходность удаления катаракты – предложить сделать это с исполь­зованием фемтолазера. «Фемтосекундное сопровождение» операции по удалению ката­ракты в центре Федорова стоит 39 100 рублей, то есть удваивает цену операции. Лазер хорош при исправлении близорукости, но при удале­нии катаракты большой пользы хирурги в нем не видят. «Это скорее маркетинговый ход, – го­ворит Самойленко. – Опытная рука хирурга сделает то же, что лазер. Глазные операции – такая сфера, где обычно все как на ладони, все огрехи предыдущих врачей хорошо видны. Но отличить операцию катаракты с лазером от обычной почти невозможно». Разве что лазер помогает использовать для той же операции менее квалифицированного хирурга, – гово­рит Дмитрий Дементьев, офтальмолог и один из очень немногих предпринимателей, пытаю­щихся заработать на искусственных хрусталиках напрямую, а не путем операций с существующей продукцией. До конца этого года Дементьев обещает открыть в Зеленограде завод «Нано Вижн», который будет производить до 200 тысяч искусственных хрусталиков в год. «Иностран­ная продукция продается в России втридорога, а наш хрусталик создается по абсолютно новой технологии, при полировке будут использовать­ся наночастицы. Он будет высококачественным, а стоить будет сравнительно недорого», – мечта­ет Дементьев. Продукция в России пока не за­регистрирована, это произойдет, по его оценке, примерно через год. «В Европе зарегистрируемся быстрее, там это легче», – утверждает Дементьев. Специалисты отрасли, впрочем, полагают, что особых предпосылок для создания чего-то, что до нее не придумали, у новой и пока не особо известной компании нет. Производственникам угнаться в России за врачами вообще сложно.