Телемедицинские системы строятся в России, по меньшей мере, 15 лет. Но, несмотря на фрагментарные достижения и сопровождающие их победные реляции чиновников, единых стандартов и заслуживающих масштабирования решений в этом отраслевом сегменте до сих пор не появилось. Vademecum попытался понять, почему.
Металлобалласт
На протяжении последнего полугодия к отчетам о текущей этажности главного отраслевого долгостроя – Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) – представители Минздрава непременно добавляют заявления о намерении активно развивать телемедицинские технологии. В какой фазе реализации застыл этот IT-проект, совершенно непонятно. В июле 2013 года Вероника Скворцова, выступая на заедании президиума Госсовета, заявляла: «Поставлена задача установить телемедицинскую связь ведущих клиник со всеми медицинскими организациями более низкого уровня, чтобы врачи в регионах могли круглосуточно консультироваться по поводу сложного пациента с профильными специалистами самой высокой квалификации. <…> Более 4 тысяч учреждений уже включены в телемедицинскую сеть, готовы и проводят телемедицинские консультации». Получается, два с половиной года назад сеть уже существовала, ее можно было раскидывать на всю страну.
Вообще-то «Концепция развития телемедицинских технологий в Российской Федерации» была принята Минздравом и РАМН еще в 2001 году, правда, сроки реализации замысла предусмотрительно не уточнялись. Тогда предполагалось, что сеть будет развиваться децентрализовано – очагами. В некоторых регионах действительно появились подобия телемедицинских сетей – такие, какими представляли их руководители местных минздравов, впервые столкнувшиеся с неведомым IT-явлением. Согласно отчету Комитета по здравоохранению Волгоградской области, 165 местных больниц «подключены к системе телемедицины, с помощью которой врачи районных больниц могут получить консультации специалистов ведущих клиник региона». При этом за восемь месяцев 2015 года в региональном телемедицинском центре было проконсультировано 227 пациентов, то есть в среднем по одному в день по всей области. Еще 517 консультаций за те же восемь месяцев провел ситуационный центр территориального отделения медицины катастроф, хотя у него принципиально иные задачи. В Архангельской области, по данным регионального Минздрава, действует 2 телемедицинских центра и 47 профильных студий, которые за год отработали 2532 случая, но только при одной из пяти консультаций передавались рентгеновские снимки, при одной из десяти – результаты исследования на КТ.
«Руководители медучреждений, от районной поликлиники до федеральных медицинских центров, говорят, что у них существует телемедицина, это стало чем-то вроде элемента престижа. На самом деле там не более чем компьютер с видеокамерой и микрофоном в кабинете статистики, – утверждает ведущий научный сотрудник Санкт-Петербургского института информатики и автоматизации (СПИИРАН) Юрий Сенкевич.– Так и появляются 160 центров телемедицины в одной области, 2 тысячи – в другой. Как-то мы ездили в экспедицию на Камчатку, где с медицинской помощью действительно серьезные проблемы. Тогда в региональном Минздраве мне гордо заявили: «А у нас есть телемедицина!» И повели на склад – там до потолка лежали очень дорогие компьютеры и видеосистемы, которыми никто не умел пользоваться».
Ни нормативных, ни технических регламентов в телемедицине не существует. Каждое медучреждение, выкроившее из своего или вышестоящего бюджета целевые средства, заказывает произвольной комплектации оборудование, именуемое телемедицинскими комплексами. Стоимость такого «супового набора» на аукционах отличается в разы. «Нет единого понимания, что такое телемедицинский комплекс, отсюда свобода ценовой политики, – говорит старший научный сотрудник СПИИРАН Владислав Блюм. – И такой набор железяк без общей технологии ничего не значит. Когда Минздрав скажет, что такое этот комплекс, каковы его гостированные компоненты, будет другой разговор. Нужна свободная лицензия для программ, которые хоть как-то участвуют в принятии медицинских решений: они не могут быть тайной, их нельзя покупать в “коробочном” варианте».
Ладно в Датском королевстве
Локальные телемедицинские удачи, конечно же, бывают. Как правило, действующая модель телесистемы адаптирована к отдельным медучреждениям, и ее применение чаще всего ограничено региональными центрами, где проводится по 100–200 консультаций в год, силами в каждом случае не более чем двух-трех врачей. Но и этот успех масштабировать сложно и невыгодно. По элементарной причине – нет устойчивого интернет-подключения. «Мы пытались провести проект с Нарьян-Маром, – рассказывает ведущий менеджер российского подразделения Siemens Healthcare по СЗФО Денис Рыкин. – Там большая разбросанность поселков, но связь была возможна только через спутник. Это слишком дорогой вид передачи данных, даже если пересылается банальная рентгенограмма». В Пскове при участии Siemens удалось наладить телемедицинскую связь местных врачей с петербургскими клиниками: консультации проводятся постоянно, вскоре будет открыт еще один студийный центр в Великих Луках, но продвижение системы в глубь региона пока маловероятно.
Впрочем, расстояния, как показывает практика, преодолимы, в конце концов телемедицина для того и была придумана. В норвежском Тромсе, рассказывает Юрий Сенкевич, весь штат профильного проекта едва насчитывал 20 человек, ставка делалась на аппаратуру, которая уже тогда, в начале 2000-х годов, была способна в полуавтоматическом режиме диагностировать пациента, находящегося где-нибудь на Шпицбергене. И к такому дистанционно обследованному больному, в помощь парамедику, выезжал врач нужного профиля. Этот же подход был, независимо от норвежцев, применен при создании в 1998–2005 годах телемедицинской системы российской антарктической экспедиции. За этот период была разработана и апробирована в условиях полярных станций первая отечественная портативная телемедицинская система Ambulance RAE/AARI, а параллельно – предпринята попытка ведения электронной истории болезни полярников.
Странами, где широко применяются телемедицинские технологии, эксперты называют Францию, Ирландию и Канаду. Есть свидетельства успеха электронного здравоохранения в Дании: на портал национальной телемедицинской системы заходит почти 1,5 млн человек в месяц при численности населения менее 6 млн. Позитивный западный опыт пытаются осваивать и тиражировать новые отечественные телемедицинские проекты, ориентированные на коммерческое использование – такие, например, как «Медархив», «Теледоктор», «Монитор здоровья», RuHealth. В то же время, по оценке Вячеслава Блюма из СПИИРАН, действительно хороших телемедицинских систем в мире пока не создано, а потому российские разработчики все еще имеют шанс вырваться в лидеры.
Внутреннее и наружное
Телемедицинская сеть ЛДЦ МИБС, объединяя почти 100 радиологических учреждений компании, возможно, до сих пор остается самой крупной в стране, правда, обслуживает в основном внутренние нужды бизнеса. «Модель не нами придумана, но развита и адаптирована «под Россию», - рассказывает совладелец и генеральный директор ЛДЦ МИБС Аркадий Столпнер. – Она частично копирует известные сервисы, такие как Nighthawk, но мы делаем исследования для себя. 99% данных передается в формате “доктор-доктор”, тогда как Nighthawk работает на коммерческих условиях, для рынка. Я знаю прекрасные западные образцы, которые позволяют курировать больных с острым инсультом: больной подключается к системе, которая считывает пульс, давление, собственно пациента, причем «картинка», что важно, очень хорошего качества. Таких решений много, но у нас я их массово не встречал. Система позволяет передавать визуализационные данные – КТ, МРТ, рентген, ультразвук и т. д. Несомненно, нужно передавать и данные гистоморфологические. Но как много морфологических стекол у нас сканируется и передается для получения “второго мнения”? Сколько у нас этих сканеров ценой 200 тысяч евро? Мы же используем свою сеть, обеспечивая, по существу, только контроль качества наших исследований. Это наши прямые затраты, но они дают возможность повышать качество. У нас работает 400 рентгенологов. Из них, допустим, 40 лучших – и телемедицинская система позволяет подтянуть общее качество к лучшему. Врачебный опыт – это количество сложных и редких случаев в единицу времени».
Описание снимков, полученных из других центров, для ЛДЦ МИБС чаще оказывается проблематичным: сторонние исследования часто бывают некачественными или неполными, не соответствуют европейским протоколам, в результате описание исследования становится невозможным. Потому и возможности коммерциализировать телемедицинское направление в России Столпнер сегодня не видит: «Для пациентов у нас есть консультации, платный сервис “Второе мнение”, мы выступаем консультантами даже для западных стран и делаем это уже почти 10 лет. Проблема в узости возможностей в нашей российской модели коммерциализации – она несовершенна. “Вторым мнением”, которое мы продаем очень ограниченно, мы ничего не окупим – в России это направление не развито. Средняя цена простого дистанционного описания в Америке или Европе – 50–100 долларов, не сложного, а среднего случая. У нас исследование столько не стоит».
Продает ЛДЦ МИБС и такую услугу, как «Личный кабинет пациента», но и она, сетует Столпнер, популярностью не пользуется: «Мы часто по просьбе пациента записываем данные на диск, потом он решает послать их в Израиль, в Германию или в Москву, но по причине компьютерной неловкости не может. И вот ему мы за небольшие деньги предлагаем дисковое пространство и личный кабинет, куда занесены все его данные. Пациент может пригласить в свой личный кабинет любого врача и консультанта, просто послав доктору ссылку и пароль. Стоит кабинет столько же, сколько диск, за каждый год нужно будет заплатить 100 рублей. Зачем нужен диск, если личный кабинет намного лучше? Не пользуется спросом! На Западе развито, а у нас нет. Дисков мы записываем 100 тысяч в год – 8–10% пациентов хотят кроме пленки взять диск или флеш. А личные кабинеты заводят в 20–30 раз меньше. Я думал, будет круто, но не получилось».
В нынешних условиях развитием телемедицины должны заниматься государственные структуры, полагает Сенкевич: «Не стоит сразу делать всероссийский проект – деньги пропадут. Надо браться за одно направление, допустим, за педиатрию, в определенном городе. Большая часть компонентов телемедицины опробована, их надо совершенствовать и приводить к единому стандарту. А затем – готовить кадры для работы с общепризнанными технологиями».
В начале нулевых в Петербурге был начат и вскоре остановлен региональный телемедицинский проект. Планов по его возрождению у города нет. «Проблема не очень актуальна для нас, это более важно для тех районов, где ЦРБ находятся за 500 км и есть необходимость проконсультировать сложных пациентов, – говорит руководитель Санкт-Петербургского ТФОМСа Александр Кужель. – А здесь можно лично обратиться в федеральные клиники. Но если появятся предложения о том, чтобы какие-то специалисты консультировали в таком режиме, это может быть предметом рассмотрения тарифной комиссии. Опыт есть: недоношенные малыши обследуются в шести учреждениях города по поводу ретинопатии сетчатки глаза, и врачи имеют возможность передавать в Единый центр при 1-й детской больнице картинку в режиме реального времени. Консультации проводит главный офтальмолог города профессор Эльвира Сайдашева». Пока решение об оплате телемедицинских услуг по линии ОМС не принято, возмещается по тарифу только консультация.
«Я с некоторым скепсисом отношусь к начинаниям Минздрава в телемедицине, – признается Столпнер. – Например, об электронной истории болезни говорят уже лет пять – достаточно было этого времени, чтобы создать систему и начать ее массово тестировать? Телемедицинский проект очень затратен, и он, конечно, должен быть централизованным».
Практика
«Программы в клиниках-партнерах покупают несколько десятков пациентов в месяц»
Как потерять и заработать деньги на телемедицине/
Основатель петербургской компании «Рухэлснет» Дмитрий Курапеев за три с половиной года потратил свыше 10 млн рублей на развитие телемедицинского проекта RuHealth, позволяющего пациентам через «личный кабинет» на сайте в удобной электронной форме хранить свои медицинские данные и оперативно получать платные и бесплатные консультации врачей. С проектом сотрудничают несколько петербургских клиник. Пока его компания не стала прибыльной, но он уверен, что уже нащупал правильный способ монетизации технологий. В интервью Vademecum он рассказал о том, как все же рассчитывает добиться успеха.
– Что получает пациент, подключившись к вашей системе?
– Прежде всего, гарантию того, что его вопрос врачу или администрации клиники не останется без ответа. Одно из основных возражений, которое мы слышим от руководства клиник, что пациент всегда может позвонить. Да, может. Но насколько регламентировано это общение, насколько оно формализуется? Как фиксируется то, что во время разговора говорят врач и пациент? Здесь много юридических моментов. Телемедицинская программа позволяет пациенту написать тому врачу, который его знает, и получить ответ. На первом месте – очный прием, после которого пациент проходит обучение, ставятся задачи по его лечению на какой-то период. Во время этого периода он может обратиться к врачу, и по регламенту, который устанавливает сама клиника, ему отвечают в течение, например шести или двенадцати часов. Размер платы устанавливает клиника. Самая дешевая из платных телемедицинских программ стоит 3,5 тысячи рублей, она включает в себя два очных визита к врачу и месяц удаленного общения. Некоторые новые клиники, с которыми мы работаем, предлагают другие концепции тарификации общения. Например, ультракороткие программы, всего на два–три дня после очного визита. Они будут стоить существенно дешевле, несколько сот рублей. Посетив клинику, пациент сможет за эти дни что-то уточнить, задать вопросы.
– В какой форме пациент получит ответ?
– В письменной. От видеоконсультаций мы отказались исходно: ни одна клиника не в состоянии их поддерживать из-за нехватки времени и ресурсов, прежде всего человеческих.
– Попадет ли ответ врача в электронную историю болезни?
– Он идет в электронную карту в личном кабинете пациента. В некоторых клиниках мы делаем интеграцию с медицинскими информационными системами: заключения врача и вся история переписки могут быть загружены в историю болезни. Все фиксируется, может быть заверено, может стать частью медицинской документации.
– Первой клиникой, где вы внедрили свою систему, стал Центр им. Алмазова?
– Да. В 2012 году Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова объявил конкурс на разработку системы, которая позволяла бы пациентам, лечащимся стационарно и амбулаторно, открывать личные кабинеты и загружать туда некоторые свои данные, что дает возможность проводить консультации, развивать программы и т.д. Наш партнер, компания «РХН-Софт», выиграл этот конкурс. Это был скорее имиджевый проект, он не предполагал коммерческого использования. За время его работы в Центре было открыто более 3 тысяч личных кабинетов. Это не такая большая цифра, но коммерческая составляющая, которую мы предлагаем частным клиникам, в Центре практически не применяется.
– Когда вы начали внедрять свой сервис в других частных и государственных клиниках?
– В 2013 году мы внедрили его в «Кардиоклинике», клинике «Единые медицинские системы», Санкт-Петербургском научно-практическом Центре медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта, 122-й Медсанчасти Санкт-Петербурга. Работа со многими из этих клиник сейчас находится на стадии перезапуска, потому что за эти годы наша бизнес-модель менялась.
– Какие бизнес-модели вы практиковали сначала и почему от них отказались?
– Сначала мы пытались работать по комиссионной модели. Бесплатно устанавливали систему в клиниках, разрабатывали для них модель продаж (это могли быть и разовые консультации, и комплексные программы, и информационная поддержка пациентов после очного обращения). Клиника сама тарифицировала эти услуги, мы заносили их в прейскурант на сайте. Пациенты заказывали их, и в конце месяца мы подводили итог и получали свое агентское вознаграждение. Но клиники не очень активно развивали и продавали эти услуги. Поэтому, после долгих попыток переломить ситуацию, мы от этой модели отказались.
Потом была модель привлечения пациентов, в которой мы брали на себя роль промоутера клиник, создавали контекстные объявления, которые вели бы на специально созданные странички клиник с предложением телемедицинских услуг. Мы создавали такие программы для каждой клиники и продвигали их в интернете для привлечения аудитории пациентов, на заказ. И столкнулись с особенностями интернет-рекламы: при активной компании нужно несколько раз в день, в зависимости от конверсии, от трафика и его качества, менять объявления, переделывать их. Выяснилось, что Яндекс.Директ модерирует рекламные объявления, связанные с медициной, сутками, иногда неделю. Сервис Google AdWords делает это чуть быстрее, но в Google русскоязычная аудитория, которую мы могли «зацепить» по ключевым словам, на порядок меньше. В результате конверсия была низкой, качество рекламной кампании невысоким. Эта модель стала «машиной убытков», и мы от нее тоже отказались.
— Как вы работаете с клиниками-партнерами сейчас?
— Основная модель монетизации – ежемесячная абонентская плата. Клиника получает на портале свой профиль, может регистрировать неограниченное число врачей, предлагать пациенту неограниченное количество коммерческих и некоммерческих консультаций. Мы активно им в этом помогаем, наш сотрудник периодически находится в клинике и работает с пациентами и с врачами, проводит обучение, занимается изучением удовлетворенности сервисом и спроса. Один из самых сложных моментов внедрения таких систем – необходимость поддержки со стороны администрации клиник, потому что любой новый процесс требует отвлечения персонала от основной деятельности.
– Кто ваши клиенты?
– Помимо уже упомянутых это клиники «Гранти-Мед», «XXI век», «СМТ», «РАМИ», «Эко-безопасность». Мы начали активно прорабатывать направление женских консультаций, частных клиник, специализирующихся на ЭКО, ведении беременности. Работаем сейчас и с парой государственных клиник. Использование нашего решения в клиниках, которые я назвал, находится на разных этапах внедрения. Одни более активны, другие менее, используют разные тарифные планы.
– Сколько всего пациентов зарегистрированы на вашем сайте? Сколько из них платят за консультации?
– В целом у нас в системе более 5 тысяч пациентов, включая 3 тысячи в Алмазовском Центре и каждый день цифра увеличивается на несколько десятков. Это, прежде всего, пациенты, которые используют возможности бесплатных консультаций при открытии личных кабинетов в клиниках, где мы интегрированы с медицинской информационной системой. Пока это наши локальные, точечные, во многом оценочные усилия по проверке бизнес-модели, отработке бизнес-процессов. Комплексные телемедицинские программы в клиниках-партнерах пока покупают несколько десятков пациентов в месяц.
– Какие вложения вы сделали в проект и каковы у вас ожидаемые сроки окупаемости?
– На первом этапе вложения были личными, моими и двух партнеров. За эти годы они составили более 10 млн рублей. Весной мы привлекли инвестиции, они составляют еще примерно такую же сумму: нашим партнером стала специализирующаяся на информационной безопасности петербургская компания «ИнфоТеКС».
Если на первом этапе мы вложили много денег в разработку системы, то сейчас вкладываем в постановку процесса продаж. Наверное, порядок действий должен быть обратным, но очень хотелось поразрабатывать ПО. Эту ошибку допускают практически все технологические стартапы, даже те, кто прочитал все книги на эту тему. На то, чтобы мы могли за счет платящих клиентов обеспечивать свои текущие потребности, надеюсь, выйдем до конца этого года.
