Как следует из материалов дела, в августе 2018 года в клинике Grand Medica была оказана ВМП, включенная в базовую программу ОМС, на сумму 221,7 тысячи рублей. Однако страховая компания «Сибирский Спас-Мед» отказала в оплате счета в связи с превышением клиникой плановых объемов медпомощи.

Клинике удалось добиться компенсации в арбитраже, решение поддержали апелляционная и кассационная инстанции.  Суды ссылались на то, что, в соответствии с 326-ФЗ «Об ОМС», медорганизация не вправе отказать в медпомощи застрахованному.

«Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы ОМС», – отмечается в определении ВС РФ.

Отказывая ТФОМС в рассмотрении жалобы судебной коллегией, судья ВС РФ Анатолий Першутов отметил, что возможность оказания медпомощи  по ОМС «не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи».

Сверхобъемы возникают в тех случаях, когда распределенные комиссией терфонда ОМС объемы не соответствуют реальной потребности в медпомощи. В Счетной палате РФ ранее отметили, что заболеваемость не учитывается при формировании терпрограмм – это невозможно ни методологически, ни фактически ввиду нехватки финансирования. 

Во второй половине 2020 года клиники столкнулись с волной отказов арбитражных судов во взыскании так называемых сверхобъемов – медпомощи, оказанной в объеме свыше установленного комиссией по разработке терпрограммы ОМС. По данным Аналитического центра Vademecum, по сравнению с 2019 годом количество отказов медорганизациям в первых инстанциях выросло минимум в три раза, большинство  отрицательных решений выносились в Москве.