Руководитель отделения травматологии и ортопедии МОНИКИ – о развитии системы профильной помощи, импортозамещении и снижении смертности при ДТП
Доступность импортных эндопротезов, еще недавно занимавших до 95% отечественного рынка, снижается, в то время как потребность в операциях на тазобедренном суставе, напротив, растет, достигая уровня 200–300 тысяч вмешательств в год. В подобных обстоятельствах тема импортозамещения в сегменте суставных имплантов, не уступающих по качеству зарубежным аналогам, и развития региональных систем ортопедической помощи становится крайне актуальной. О том, как решаются эти задачи в Московской области, Vademecum рассказал главный внештатный специалист, травматолог-ортопед регионального Минздрава, глава профильного отделения Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ) Дмитрий Шавырин.
– Развитие ортопедии тесно связано с прогрессом в сфере медтехники – это и малоинвазивные методы, и роботизированные аппараты для реабилитации, и высокотехнологичные протезы конечностей. Как тренд на аппаратное обновление отражается на врачах?
– Сейчас на рынке действительно появилось много роботизированных систем для эндопротезирования, в этом, безусловно, масса плюсов. Новая техника становится огромным подспорьем, позволяет пациенту быстро реабилитироваться. И тем не менее недооценивать значимость специалиста во время операции нельзя – главным все равно остается хирург.
Даже в современных условиях есть врачи, приверженные открытой хирургии. Сейчас актуален спор между адептами традиции и теми, кто уже встал на рельсы роботизированных операций.
– Какие хайтек-решения используются в отделении травматологии и ортопедии МОНИКИ? Вы применяете в клинической практике собственные разработки?
– Естественно, у нас ведутся научные работы, касающиеся самых разных вопросов. Мы с вами уже упоминали малоинвазивную хирургию, артроскопические вмешательства, когда на полости сустава, по сути, делают два прокола. В один прокол погружается микроинструментарий, в другой – камера. Хирург наблюдает на экране за своими действиями, все манипуляции осуществляются через сантиметровые разрезы. Это давно известная история, но мы ее развиваем, добавляем что-то новое, свои методики, в частности, при операциях на плечевом суставе. Одно из направлений большой научной тематики, которую ведет наше отделение, как раз малоинвазивная хирургия плечевого сустава у пациентов с запущенными случаями.
Инновации – очень важная для страны в целом тема, особенно в области разработки отечественных эндопротезов, конструкций. У нас налажено тесное взаимодействие с ЦИТО – Центром инновационных технологий в ортопедии «Ростеха». Мы вместе разрабатываем новые решения, занимаемся инжинирингом отечественных ревизионных эндопротезов тазобедренного, коленного суставов.
– Чем отечественные эндопротезы принципиально отличаются от зарубежных аналогов?
– Основная идея – создание полностью отечественного продукта. Сегодня это как никогда актуально. Возможно, звучит пафосно, но речь идет о технологическом суверенитете. Долгое время мы были и до сих пор остаемся в значительной степени зависимыми от импортных изделий. Возьмем, например, эндопротезирование тазобедренного сустава. Ежегодно в России выполняется 200–300 тысяч таких операций, и львиную долю в этом сегменте еще недавно занимали импортные конструкции.
Поэтому возникла идея создать продукт, который как минимум не уступает импортным аналогам по качеству, а по некоторым параметрам даже превосходит их. Тем более что у нас есть задел: в том же ЦИТО-«Ростех» есть специалисты, которые давно занимаются конструированием титановых изделий, правда, для других целей. Этот опыт вполне можно применить и для медицинских имплантов.
– Как выстраивается совместная работа с промышленным партнером?
– Процесс всегда начинается с конструирования. По сути, мы возвращаемся к синтезу – это инженерно-медицинская работа. В инженерно-медицинском центре сначала выбирается актуальный имплант, который особенно востребован в отрасли. Затем согласовывается его геометрия, покрытие и другие параметры, выпускается опытный образец. Дальше – сертификация. Проводятся испытания в разных учреждениях: оцениваются токсикологические свойства, качество, остеоинтеграция. Идет установка в кадаверный материал, работа с пластиковыми костями. Все это сопровождается большим объемом научных изысканий.
Наконец, после получения государственной регистрации начинается серийное производство и использование имплантов в клинической практике. Это я еще не затронул само производство. Станки, оснастка, создание покрытий – это тоже отдельная сложная история.
– Насколько остро сегодня стоит проблема дефицита имплантов для ревизионного эндопротезирования?
– Мы с вами сейчас как раз говорили про ревизионное эндопротезирование. Ревизионное – это когда старый имплант износился, расшатался, и его нужно заменить на более сложную, большую конструкцию. Ревизионные импланты гораздо сложнее первичных – и с точки зрения разработки, и с точки зрения установки.
С «Ростехом» мы как раз сделали ревизионный протез тазобедренного сустава. Несколько уже установили. Что касается сложностей с получением импортных изделий – они, во-первых, кратно выросли в цене, а во-вторых, логистика стала очень сложной, чтобы привезти полную линейку. Некоторые компании вообще ушли с рынка.
– Создание такой системы невозможно без постоянного взаимодействия врача, конструктора и инженера. Как выстроено такое партнерство сегодня? Хватает ли в России инженерных компетенций для производства имплантов, сопоставимых по качеству с западными образцами?
– Работа началась не сейчас, она идет довольно давно. Отечественные продукты появлялись и 30 лет назад, и даже раньше. Если говорить о нынешнем столетии, стоит вспомнить докторов 1960-х годов, например Константина Сиваша. Он одним из первых разработал тазобедренный сустав, который потом использовался во всем мире, пусть сейчас это изделие и устарело. Потом по известным историческим причинам импортные изделия вытеснили отечественные, в какой-то момент первые составляли 95-96% всего рынка. Сейчас ситуация меняется, российские разработки возрождаются на новом уровне.
Специалистов-инженеров такого профиля довольно мало, они распределены точечно. Мы взаимодействуем через научно-технический договор с «Ростехом», встроились в контур научно-исследовательской работы Института. С корпорацией мы дружим давно: они приезжают к нам, мы – к ним. Я часто бываю на производстве, общаюсь с инженерами. Они передают нам изделия для апробации, мы их используем.
– Каким образом сегодня выстроена система маршрутизации профильных пациентов в Московской области?
– Маршрутизация пациентов регулируется документами Минздрава. Эти регламенты периодически меняются по разным причинам. Какие-то клиники набирают больше компетенций, и мы выделяем их для пациентов с определенными патологиями. Появляются новые клиники. В частности, в Московской области сегодня идет большая реновация и строительство учреждений за счет федеральных и региональных средств. Эти учреждения, встраиваясь в систему здравоохранения, меняют маршрутизацию – и с точки зрения перемещения пациента, и с точки зрения компетенций.
Большая работа сейчас ведется по одному из направлений, упомянутых в указах Президента РФ, – работа с пациентами, получившими травмы в ДТП. Здесь маршрутизация может меняться даже в зависимости от изменения дорожной сети.
– Какие задачи в этой сфере помогает решать МОНИКИ?
– Есть национальная демографическая стратегия, согласно которой к 2030 году средняя продолжительность жизни должна достичь определенных значений. Большую роль в смертности и «дожитии» играют дорожно-транспортные происшествия. Мы постоянно занимаемся этой темой.
Для достижения целевых показателей есть конкретные критерии: смертность от травм в ДТП, даже тяжелых, не должна превышать определенного процента. К этим цифрам мы идем с большим трудом. Это междисциплинарная работа с ГИБДД, с дорожным обустройством и, конечно, с медициной: организованы центры первого, второго, третьего уровней, идет постоянная работа и обучение врачей.
– Такие травматологические центры организованы на базе существующих?
– По Московской области разбросано несколько центров наивысшей компетенции, которые могут комплексно оказать помощь пациенту с травмой головы, позвоночника, сосудов, шеи, включая травматологов-ортопедов. Мы стремимся, чтобы показатели их работы улучшались и соответствовали заданным целям.
Это постоянная работа, предполагающая организационные решения внутри больницы, дооснащение современным оборудованием, обучение врачей новым методикам лечения, постоянный мониторинг их компетенций. Повторю: речь идет о широком направлении работы по снижению смертности от ДТП и улучшению результатов лечения.
В Московской области ведется постоянная модернизация системы помощи пациентам после ДТП – у нас хорошие практики, одни из ведущих в стране. Такая работа идет во всех регионах, но мы – одни из лучших.
– Реабилитация участников СВО стала вызовом для всей национальной системы здравоохранения. Как этот процесс выстроен в Московской области?
– Гражданские медучреждения активно берут на себя такую нагрузку. Конечно, значительная часть коечного фонда отходит пациентам с ортопедическими патологиями, травмами после ДТП и так далее. Но доля пациентов, получивших травму в ходе СВО, порой доходит до 50% от общей нагрузки на региональную ортопедическую систему.
Институт в этой работе занимает очень значимое место – мы способны формировать мультидисциплинарные бригады и оказывать комплексную помощь. МОНИКИ какое-то время даже выполнял роль некоего госпиталя, где лечились пациенты одновременно с повреждениями конечностей, живота и головы. При работе с ветеранами возникает много вопросов не только медицинского, но и социального характера – как их в дальнейшем встроить в общество, в гражданскую жизнь.
Новая нагрузка, тем не менее, позволяет нам вспомнить исторические корни МОНИКИ, ведь во время Великой Отечественной войны здесь тоже работал госпиталь. Именно это обстоятельство привело к обособлению от хирургии в послевоенные, 60-е, годы новой специальности – травматолог-ортопед. Наш Институт одним из первых в СССР сформировал профильное отделение.
– Насколько за прошедшее время развилось представление о специальности?
– Эволюция значительнейшая: от утилитарного взгляда, мол, ортопедия – это о скелетном натяжении, гипсах и так далее, мы пришли к высокотехнологичной реабилитации. Круг интересов травматологов-ортопедов за прошедшие 60 лет расширился многократно. Мне кажется, что именно в таком направлении мы будем развиваться и дальше, будут появляться инновации, новые подходы и методики.
– Достаточно ли для такого развития дисциплины кадров?
– К сожалению, дефицит медицинских специалистов – проблема очень сложная. Даже у нас, в Московской области, при хороших показателях укомплектованности возникают периодические провалы. Они обусловлены и переездом людей в Москву, и выходом на пенсию или в декретные отпуска. В нашей специальности решение проблем кадрового голода носит критичный характер хотя бы потому, что она входит в пятерку наиболее востребованных пациентами.
Подписывайтесь на наши каналы в MAX: Vademecum и Vademecum Live
