По данным Департамента по делам женщин и детей Китая, в стране ежегодно делается около 700 тысяч процедур экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), и, как ожидается, их количество резко увеличится после отмены в 2016 году политики «одна семья – один ребенок». В России количество ежегодно производимых процедур ЭКО гораздо меньше – около 25 тысяч, однако интерес к ним постоянно и стабильно растет, отчасти потому, что их можно делать бесплатно для пациентки в рамках ОМС. Какой вклад Минздрав внес в демографическую политику страны и какие сложности встают перед врачами на пути к эффективному ЭКО, разобрался Vademecum.
Что такое ЭКО?
Первому «ребенку из пробирки» – англичанке Луизе Браун – в этом году исполнится 38 лет. У нее трое своих детей, зачатых естественным путем.
Сама процедура экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) заключается в извлечении из организма женщины яйцеклеток, которые оплодотворяют in vitro, «в пробирке». Получившиеся в результате оплодотворения эмбрионы содержат от двух до пяти дней в инкубаторе, после чего переносят в полость матки для дальнейшего естественного развития. ЭКО позволяет лечить многие формы бесплодия.
За минувшие 38 лет ЭКО было хорошо отработано и стало рутинной медицинской процедурой.
Одним из главных факторов успешности процедуры остается возраст пациентки. По данным Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ), за 2013 год в возрастной группе до 34 лет вероятность наступления беременности после прохождения одной процедуры ЭКО составляет 38,6%, роды происходят в 29,9% случаев. В группе 35–39 лет значения составили 30,4% и 21,5% соответственно. Но в группе женщин старше 40 лет показатели значительно хуже: 16,9% беременностей и 10,9% родов. Впрочем, эти показатели могут оказаться завышенными, предупреждают в РАРЧ – клиники предоставляют данные для регистра РАРЧ самостоятельно, и они не подвергаются внешней проверке. Сами врачи говорят приблизительно о 30%-ных шансах на беременность в результате каждого цикла экстракорпорального оплодотворения для женщины, находящейся в благоприятном для деторождения возрасте.
В России
В последнее десятилетие Минздрав РФ стремится популяризовать процедуру ЭКО в нашей стране. Министерство впервые обратило внимание на искусственное оплодотворение в 2006 году, когда процедуру включили в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), что позволило формировать федеральные квоты, дающие каждой пациентке возможность сделать две попытки ЭКО за государственный счет. В 2009 и 2010 годах Минздрав выделял по 3,8 тысячи таких квот. Однако этого ощутимо не хватало: в Санкт-Петербурге в 2010 году ждать очереди на ЭКО приходилось больше года. С 2011 года количество квот увеличили в 2,5 раза, до 9,6 тысяч.| 2010 | Увеличение федеральных квот в 2,5 раза | 2011 | 2012 | Включение ЭКО в программу ОМС | 2013 | |
| Количество процедур ЭКО совокупно в государственных и частных медучреждениях (РАРЧ) | 15 999 | 21 682 | 21 966 | 24 435 | ||
| Прирост по отношению к предшествующему году (РАРЧ) | -15,80% | 35,50% | 1,30% | 11,20% | ||
| Количество процедур ЭКО в государственных медучреждениях (Минздрав) | - | 23 068 | 25 527 | 29 901 | ||
| Ориентировочное количество федеральных квот на проведение процедуры ЭКО | 3 800 | 9 600 | 9 600 | 9 600 |
Статистика по стране за 2014 год еще не представлена, однако анализ показателей территориальных фондов ОМС (ТФОМС) позволяет судить, что в 2014 году рост количества проведенных циклов продолжился. В Москве за первый год программы (2013-й) было проведено всего 163 процедуры, но в 2014 году их количество возросло почти в 17 раз и составило 2 714, в 2015-м рост сохранился – 4 438. Та же динамика и в Свердловской области: 2013 год – 619 случаев, в 2014-м – 1 781, и в 2015-м – 2 669. ТФОМС Санкт-Петербурга показывает большую стабильность, но значения сопоставимы: 2013 год – 1 525 циклов, 2014 год – 1 583, и в 2015 году – 1 870 циклов.
Стоимость процедуры
Говорить о взаимозаменяемости федеральных квот и ЭКО в рамках ОМС довольно сложно. Федеральная квота включает две попытки ЭКО, в то время как после неудачной процедуры, поведенной по ОМС, пациентка получает новый регистрационный номер и вновь встает в очередь. Однако ОМС предлагает более гибкую систему финансирования. ТФОМС Санкт-Петербурга выделяет на процедуру от 129,6 до 159,7 тысячи рублей в зависимости от диагноза пациентки. В Москве на процедуру выделят 113,1 тысячи рублей, в Екатеринбурге – 105,1 тысячи рублей, правда, еще в прошлом году тариф был 131,5 тысячи рублей. Однако врачи отмечают, что в целом данные тарифы позволяют провести качественную процедуру, пусть и с определенными ограничениями.
При проведении процедуры на коммерческой основе цена одного цикла составит около 120–150 тысяч рублей.
Аналогичная процедура за рубежом обойдется в разы дороже: около 6 тысяч евро в Германии, $12–20 тысяч в США, от 500 тысяч иен (300 тысяч рублей) в Японии, что сделало Россию привлекательной для медицинского туризма по данному направлению, особенно в условиях разницы курсов валют. За 2015 год в Россию делать ЭКО приехали 6,5–7 тысяч иностранцев, но только 1,5% из них из Европы. Как рассказал Vademecum президент Российской ассоциации медицинского туризма (АОМТ) Константин Онищенко, «основным препятствием для дальнейшего развития медицинского туризма в России является, в первую очередь, отсутствие медицинской визы», что усложняет процесс въезда в страну. Столь же серьезной проблемой, по оценкам ассоциации, остается уровень сервиса в отечественных клиниках и отсутствие регламентации в медицинской сфере.
Статистика
По данным за 2010 год, в Европе совокупно было проведено 126 тысяч процедур ЭКО, эффективность процедуры достигала 33,2%. В исследовании участвовала 31 страна с совокупной популяцией 219 млн человек, было проведено 575 циклов на 1 млн жителей. Японские клиники в 2011 году провели 65,2 тысячи циклов или 510 циклов на 1 млн японцев. Для сравнения, Россия в 2013 году достигла показателя 481 цикл на 1 млн жителей.
За рубежом к процедуре чаще прибегают женщины после 40, имеющие нескольких детей, но уже неспособные к деторождению без медицинского вмешательства в силу возрастных изменений. Что объясняет и большую готовность иностранок использовать донорские яйцеклетки. В России на ЭКО, как правило, идут бездетные пары, которые не смогли завести детей самостоятельно, но не готовые к донорству.
Альтернативой донорским яйцеклеткам уже сейчас стала технология заморозки яйцеклетки, позволяющая женщине сохранить свою яйцеклетку в наиболее благоприятном для деторождения периоде. Срок хранения замороженной яйцеклетки неограничен, а использовать ее можно практически в любом возрасте, если состояние пациентки позволяет перенести роды. Компании Apple и Facebook уже сейчас оплачивают процедуры по заморозке яйцеклеток, что позволит женщинам эффективнее совмещать карьеру и материнство.
Эффективность ЭКО
Основной проблемой ЭКО в России на этапе федеральных квот был длительный период ожидания процедуры. Включение ЭКО в ОМС должно было отчасти решить и эту проблему, но, как сообщили корреспонденту журнала Vademecum в пресс-службе фонда ТФОМС Санкт-Петербурга, главной проблемой региона все же остается длительное ожидание, вызванное нелимитированным количеством процедур на одну пациентку: «В связи с тем что количество попыток ЭКО, выполняемых в год, не регламентировано, одна семейная пара может обращаться за направлением на проведение ЭКО несколько раз в год, в то время как другая пара стоит в очереди два-три года».
Врачи же частного сектора сетуют на слишком большой объем необходимых для ЭКО обследований и возросшую стоимость расходных материалов. Медицинский директор Клинического госпиталя на Яузе, член медицинской ассоциации Израиля и ESHRE (Европейская ассоциация репродукции человека) Виталий Шабадаш отмечает: «Минздрав РФ требует намного больше исследований, которые проходит супружеская пара перед ЭКО, чем это принято в Израиле. Если я посмотрю на документы женщины, которая готовится к ЭКО в России, – это толстая папка. В Израиле – три листика, только самое необходимое, что действительно предупредит рождение больного ребенка или внутриутробное инфицирование ребенка венерическими заболеваниями. Плюс цитологическое исследование шейки матки, которое позволяет узнать, что женщина начинает процесс ЭКО без онкологического заболевания. Ни рентген грудной клетки, ни кардиограмму заведомо здоровым женщинам до 40 лет, а таких подавляющее большинство, не делаем, не заставляем их несколько раз сдавать разные мазки. То есть все оправдано с медицинской и экономической точек зрения. Стараемся консолидировать наши усилия и средства именно на том, что нужно». Он же отмечает высокую стоимость расходных материалов, необходимых для процедуры: «Поставщики, которые привозят это оборудование в Россию, должны пройти через такое количество разрешений, требующих значительных капиталовложений, что они вынуждены поднимать цены на свою продукцию. Так что себестоимость процедуры ЭКО в России оказывается в результате процентов на 25–30 выше».
Способы повышения эффективности
За повторными процедурами ЭКО пациентки вынуждены обращаться из-за невысокой эффективности процедуры. По данным РАРЧ, в России только 38,5% попыток проходят успешно, что, однако, выше общемировых показателей. Виталий Шабадаш считает, что преимплантационный генетический скрининг (ПГС) может повысить эффективность процедуры вдвое. «Если мы выберем только те эмбрионы, которые являются полноценными с точки зрения генетического скрининга, и перенесем только эти эмбрионы, то можно ожидать, что результативность ЭКО возрастет до 60%. Стандартная результативность процедуры – около 30%. С одной стороны кажется, что скрининг увеличивает стоимость ЭКО, но с другой стороны, если мы увеличиваем результативность, соответственно, женщине не придется два, три раза проходить ЭКО», – говорит он.
На необходимость проведения цикла ЭКО в комплексе с другими медицинскими процедурами указывает и советник директора ТФОМС Свердловской области Елена Денисламова, по ее мнению, они тоже должны быть включены в тариф ОМС и предоставляться пациенткам бесплатно. «Криоконсервация эмбрионов и яйцеклеток или типирование эмбриона не влияют напрямую на текущий процесс экстракорпорального оплодотворения и потому не входят в программу обязательного медицинского страхования. Вместе с тем гарантированное и бесплатное проведение таких услуг повысило бы шансы на успешную беременность при следующей аналогичной процедуре», – говорит она.
