ПОДПИСАТЬСЯ НА ОБНОВЛЕНИЯ
16 Декабря, 9:48
16 Декабря, 9:48
61,64 руб
64,61 руб

МСМС: «Откровенная халтура должна предотвращаться»

Дарья Шубина
10 Июля 2015, 16:15
911
Фото: www.np-ciz.ru
По данным мониторинга базы российских арбитражных судов, проведенного аналитическим центром Vademecum, участники системы ОМС оказались фигурантами 322 дел.

Больницы, страховщики и ТФОМСы в суде пытаются разрешить разногласия, связанные с оказанием медпомощи и ее экспертизой. Суть самых распространенных споров между медучреждениями и страховыми компаниями Vademecum объяснили представители Межрегионального союза медицинских страховщиков (МСМС).

Сергей Плехов, заместитель генерального директора СК «СОГАЗ-Мед», руководитель комитета GR и PR МСМС:

 Претензии страховых компаний к медучреждениям в основном сводятся к нарушениям, допущенным при оказании медицинской услуги, и взысканию штрафов за них. Как выявляются нарушения и какие из них являются наиболее распространенными?

– Действительно, в последнее время количество судебных дел, связанных с взысканием денежных средств с медицинских организаций, существенно возросло. В СОГАЗ-Мед большее количество споров приходится на разбирательства, связанные со взысканием штрафов. Сам штраф призван стимулировать медорганизацию к оказанию качественной и своевременной медицинской помощи. Страховые компании проводят два вида экспертиз – медико-экономическую и экспертизу качества медпомощи. Так, по данным Минздрава РФ, в 2014 году в структуре основных нарушений, выявляемых при медико-экономической экспертизе, лидировали дефекты оформления первичной медицинской документации (50,7% от общего количества нарушений). На втором месте – нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов (32,7%). Экспертиза качества медицинской помощи по 8,2 млн законченных случаев лечения выявила, что 23,2% страховых случаев, поданных к оплате, содержали нарушения.

За период с 1 января 2014 года по 1 июня 2015 года арбитражи рассмотрели 97 исков от медучреждений в отношении ТФОМСов и страховых компаний с требованием вернуть долги за оказанную медпомощь. Формируются эти долги, как правило, из-за превышения плановых объемов услуг. По какой причине первоначальному «плану» не удается соответствовать реальной потребности в медпомощи?

  Медицинские организации часто злоупотребляют своим правом, поскольку идут по простейшему пути, а именно обращаются в суд с иском к страховой медорганизации, а не в комиссию за перераспределением объемов, то есть перекладывают ответственность. Однако страховщик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, лишь в пределах объемов медицинской помощи по терпрограмме ОМС. Эти средства носят целевой характер и направляются на строго определенные цели. Урегулирование возникшей задолженности возможно только по решению комиссии о выделении дополнительных объемов.

Еще одним камнем преткновения являются акты экспертиз и реэкспертиз лечебной деятельности, которые медучреждения также стремятся оспорить. Каков механизм оспаривания результатов проверки страховой компании? Есть ли возможность урегулировать такие споры без суда?

 Медицинская организация вправе оспорить акт экспертизы, обратившись с претензией в ТФОМС в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации, данное право предусмотрено статьей 42 Федерального закона №326-ФЗ. Далее ТФОМС проводит повторные экспертизы (реэкспертизы). Только за первое полугодие 2014 года ТФОМСы провели повторные медико-экономические экспертизы в отношении 4 583 случаев, и более половины из них были признаны как необоснованно отклоненные страховой компанией от оплаты. Так что в этом смысле механизм досудебного урегулирования спора действительно работает.

С экспертизой качества медпомощи сложнее. Ее результат слишком зависит от субъективного мнения конкретного эксперта. Все эксперты качества, включенные в соответствующий реестр, имеют одинаковые полномочия. Почему в этом случае мнение эксперта, нанятого ТФОМСом, превалирует над мнением эксперта, нанятого страховой компанией? Вот и вынуждены стороны обращаться в суд.

Евгений Карнаухов, начальник правового управления ОАО «РОСНО-МС», заместитель председателя комитета по методологическим и правовым вопросам МСМС:

 Большое количество судебных разбирательств, связанных с экспертизой деятельности медучреждений, указывает на системные недостатки. Достаточно ли операторам ОМС нормативной базы, регулирующей этот процесс?

– Единые принципы проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС регламентируются Приказом ФФОМС №230, а отдельным приказом ФФОМС №79 определен порядок проведения первичного контроля счетов – медико-экономического контроля (МЭК). Но с учетом того, что медицина и здравоохранение непрерывно развиваются и совершенствуются, принимаются новые стандарты и порядки оказания медицинской помощи, в программу ОМС вводятся новые виды медицинской помощи, в том числе высокотехнологичные, принимаются программы диспансеризации различных групп населения, безусловно, существующая система контроля нуждается в доработке. Но это не отменяет тот факт, что отвечать за качество своей работы должен каждый.

 Судебная практика складывается таким образом, что медучреждения вынуждены противостоять сразу двум сторонам – ТФОМСам и страховщикам. В каких случаях страховая компания встает на защиту интересов клиники, если это возможно в принципе?

– Всегда, когда ее интересы правомерны, и в первую очередь в вопросах распределения и перераспределения объемов медицинской помощи. Страховые медорганизации, как субъект системы ОМС, заинтересованы в том, чтобы потребности населения максимально совпадали с возможностями бюджета и лечебной сети.

В то же время наша задача состоит в том, чтобы средства бюджета тратились только на необходимую гражданам и качественную медицинскую помощь, а любые попытки получить их «просто так», например, за фактически не оказанные услуги или за откровенную халтуру, эффективно предотвращались.

Поделиться в соц.сетях
«Росатом» будет сотрудничать с Беларусью в области ядерной медицины
Сегодня, 9:13
Fujifilm приобретет химическую компанию у Takeda за $1,7 млрд
Сегодня, 8:23
В США крупные фармкомпании могут обвинить в ценовом сговоре
Сегодня, 7:08
АФК «Система» построит клинико-диагностические центры в Кирове
15 Декабря 2016, 19:56
Православные активисты потребовали отставки Абызова из-за абортов
15 Декабря 2016, 11:47
Московским властям предложили включить паллиативную помощь в ОМС

Московское отделение Общероссийского народного фронта (ОНФ) предложило правительству Москвы включить помощь неизлечимо больным – паллиативную помощь на дому – в систему обязательного медицинского страхования (ОМС). Таковы итоги проведенного ОНФ исследования качества оказания паллиативной помощи в столице.

14 Декабря 2016, 17:51
Россия и Куба будут сотрудничать в сфере экспертизы лекарств
14 Декабря 2016, 7:02
Медведев подписал законопроект, упрощающий финансирование ВМП

Премьер министр России Дмитрий Медведев подписал законопроект, утверждающий порядок прямого финансирования высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), не включенной в базовую программу ОМС. Об этом сообщает пресс-служба правительства России.

12 Декабря 2016, 20:17
Регионам могут отсрочить выплаты в фонд ОМС за безработных
Государственная дума приняла во втором чтении законопроект, разрешающий регионам платить взносы в систему обязательного медицинского страхования (ОМС) за неработающих жителей не позднее 28-го числа каждого месяца.
12 Декабря 2016, 8:44
ОНФ пожалуется в Минздрав на страховые медорганизации

Общероссийский народный фронт (ОНФ) обратится в Минздрав с призывом обратить внимание на неэффективность работы страховых медицинских организаций (СМО), которые не информируют пациентов о порядке получения медпомощи и их правах в рамках программ обязательного медицинского страхования (ОМС). Таковы результаты исследования, проведенного активистами ОНФ.

9 Декабря 2016, 14:22
Пациенты отсудили у медиков более 50 млн рублей за полгода
9 Декабря 2016, 8:13
«МАКС-М» купит самарского медстраховщика

Страховая компания «МАКС-М» согласовала покупку самарской «Астро-Волга-Мед», работающей в сегменте ОМС. Это приобретение позволит «МАКС-М» увеличить свой портфель застрахованных на 1,7 млн человек.

8 Декабря 2016, 18:39
Минздрав выступил против исключения абортов из системы ОМС
8 Декабря 2016, 18:18
Страховые взносы в ФОМС не повысят в 2019 году
Комитет Госдумы по бюджету отклонил правительственный законопроект о повышении страховых взносов в ФОМС с 5,1% до 5,9% в 2019 году, сообщил министр финансов Антон Силуанов.
8 Декабря 2016, 17:20
Собянин подписал закон о бюджете московского фонда ОМС
Мэр Москвы Сергей Собянин подписал закон о бюджете Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (МГФОМС) на 2017 год и на плановый период 2018-2019 годов. Планируемый объем доходов бюджета фонда на 2017 год будет равен 216,4 млрд рублей, на 2018 год – 237 млрд рублей, а на 2019 год – 247 млрд рублей.
7 Декабря 2016, 7:00
Страховые организации обязали вступить в союз страховщиков
6 Декабря 2016, 20:03
Челябинский МЦ «Лотос» решил вернуть 25 млн рублей за оказанные по ОМС услуги

Челябинская клиника «Лотос» не оставляет попыток взыскать с территориального фонда ОМС 25,4 млн рублей, потраченных сверх выделенных средств на оказание услуг по ОМС в 2014-2015 годах. Не добившись желаемого в первой инстанции Арбитражного суда Челябинской области, клиника направила жалобу в апелляцию. 

6 Декабря 2016, 19:02
Расходы на ОМС за три года выросли на 42%
Подушевые расходы на базовую программу ОМС за три года выросли на 42%. По мнению главы Федерального фонда обязательного медицинского страхования Натальи Стадченко, этого достаточно, чтобы обеспечить качество оказываемой населению медпомощи.
6 Декабря 2016, 8:00
Голодец: женщины должны получать ЭКО бесплатно

Вице-премьер РФ Ольга Голодец призвала страдающих бесплодием женщин, которым отказывают в проведении экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) за счет средств фонда ОМС, «немедленно» обращаться в Минздрав по «горячей линии».

5 Декабря 2016, 19:52
Яндекс.Метрика