ПОДПИСАТЬСЯ НА ОБНОВЛЕНИЯ
24 Марта, 14:39
24 Марта, 14:39
57,52 руб
62,10 руб

МСМС: «Откровенная халтура должна предотвращаться»

Дарья Шубина
10 Июля 2015, 16:15
980
Фото: www.np-ciz.ru
По данным мониторинга базы российских арбитражных судов, проведенного аналитическим центром Vademecum, участники системы ОМС оказались фигурантами 322 дел.

Больницы, страховщики и ТФОМСы в суде пытаются разрешить разногласия, связанные с оказанием медпомощи и ее экспертизой. Суть самых распространенных споров между медучреждениями и страховыми компаниями Vademecum объяснили представители Межрегионального союза медицинских страховщиков (МСМС).

Сергей Плехов, заместитель генерального директора СК «СОГАЗ-Мед», руководитель комитета GR и PR МСМС:

 Претензии страховых компаний к медучреждениям в основном сводятся к нарушениям, допущенным при оказании медицинской услуги, и взысканию штрафов за них. Как выявляются нарушения и какие из них являются наиболее распространенными?

– Действительно, в последнее время количество судебных дел, связанных с взысканием денежных средств с медицинских организаций, существенно возросло. В СОГАЗ-Мед большее количество споров приходится на разбирательства, связанные со взысканием штрафов. Сам штраф призван стимулировать медорганизацию к оказанию качественной и своевременной медицинской помощи. Страховые компании проводят два вида экспертиз – медико-экономическую и экспертизу качества медпомощи. Так, по данным Минздрава РФ, в 2014 году в структуре основных нарушений, выявляемых при медико-экономической экспертизе, лидировали дефекты оформления первичной медицинской документации (50,7% от общего количества нарушений). На втором месте – нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов (32,7%). Экспертиза качества медицинской помощи по 8,2 млн законченных случаев лечения выявила, что 23,2% страховых случаев, поданных к оплате, содержали нарушения.

За период с 1 января 2014 года по 1 июня 2015 года арбитражи рассмотрели 97 исков от медучреждений в отношении ТФОМСов и страховых компаний с требованием вернуть долги за оказанную медпомощь. Формируются эти долги, как правило, из-за превышения плановых объемов услуг. По какой причине первоначальному «плану» не удается соответствовать реальной потребности в медпомощи?

  Медицинские организации часто злоупотребляют своим правом, поскольку идут по простейшему пути, а именно обращаются в суд с иском к страховой медорганизации, а не в комиссию за перераспределением объемов, то есть перекладывают ответственность. Однако страховщик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, лишь в пределах объемов медицинской помощи по терпрограмме ОМС. Эти средства носят целевой характер и направляются на строго определенные цели. Урегулирование возникшей задолженности возможно только по решению комиссии о выделении дополнительных объемов.

Еще одним камнем преткновения являются акты экспертиз и реэкспертиз лечебной деятельности, которые медучреждения также стремятся оспорить. Каков механизм оспаривания результатов проверки страховой компании? Есть ли возможность урегулировать такие споры без суда?

 Медицинская организация вправе оспорить акт экспертизы, обратившись с претензией в ТФОМС в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации, данное право предусмотрено статьей 42 Федерального закона №326-ФЗ. Далее ТФОМС проводит повторные экспертизы (реэкспертизы). Только за первое полугодие 2014 года ТФОМСы провели повторные медико-экономические экспертизы в отношении 4 583 случаев, и более половины из них были признаны как необоснованно отклоненные страховой компанией от оплаты. Так что в этом смысле механизм досудебного урегулирования спора действительно работает.

С экспертизой качества медпомощи сложнее. Ее результат слишком зависит от субъективного мнения конкретного эксперта. Все эксперты качества, включенные в соответствующий реестр, имеют одинаковые полномочия. Почему в этом случае мнение эксперта, нанятого ТФОМСом, превалирует над мнением эксперта, нанятого страховой компанией? Вот и вынуждены стороны обращаться в суд.

Евгений Карнаухов, начальник правового управления ОАО «РОСНО-МС», заместитель председателя комитета по методологическим и правовым вопросам МСМС:

 Большое количество судебных разбирательств, связанных с экспертизой деятельности медучреждений, указывает на системные недостатки. Достаточно ли операторам ОМС нормативной базы, регулирующей этот процесс?

– Единые принципы проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС регламентируются Приказом ФФОМС №230, а отдельным приказом ФФОМС №79 определен порядок проведения первичного контроля счетов – медико-экономического контроля (МЭК). Но с учетом того, что медицина и здравоохранение непрерывно развиваются и совершенствуются, принимаются новые стандарты и порядки оказания медицинской помощи, в программу ОМС вводятся новые виды медицинской помощи, в том числе высокотехнологичные, принимаются программы диспансеризации различных групп населения, безусловно, существующая система контроля нуждается в доработке. Но это не отменяет тот факт, что отвечать за качество своей работы должен каждый.

 Судебная практика складывается таким образом, что медучреждения вынуждены противостоять сразу двум сторонам – ТФОМСам и страховщикам. В каких случаях страховая компания встает на защиту интересов клиники, если это возможно в принципе?

– Всегда, когда ее интересы правомерны, и в первую очередь в вопросах распределения и перераспределения объемов медицинской помощи. Страховые медорганизации, как субъект системы ОМС, заинтересованы в том, чтобы потребности населения максимально совпадали с возможностями бюджета и лечебной сети.

В то же время наша задача состоит в том, чтобы средства бюджета тратились только на необходимую гражданам и качественную медицинскую помощь, а любые попытки получить их «просто так», например, за фактически не оказанные услуги или за откровенную халтуру, эффективно предотвращались.

Поделиться в соц.сетях
«Поволжье-Фарм» обжаловала запрет на исполнение госконтракта
Сегодня, 13:31
Брюн призвал протестировать всех московских школьников на наркотики
Сегодня, 12:12
Строительство медкластера в Екатеринбурге может начаться в 2019 году
Сегодня, 8:38
Минздрав: 68% амбулаторных больных сами покупают лекарства
Сегодня, 8:34
Совет Федерации предложил ужесточить контроль за системой ОМС
Комитет Совета Федерации по бюджету и финансовым рынкам предложил Правительству РФ ввести административную ответственность за предоставление страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования (ОМС) недостоверных сведений о застрахованных лицах. Граждан также предлагается штрафовать за предоставление неверных сведений о себе.
23 Марта 2017, 8:08
Рошаль предложил убрать страховщиков из системы здравоохранения
Президент НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Леонид Рошаль предложил ликвидировать «ненужную систему» страховых компаний, работающих в системе ОМС.
22 Марта 2017, 14:16
1592
Генеральный директор ООО «Росгосстрах-Медицина»
Надежда Гришина
«Страховой представитель – активный помощник пациента в организации лечения»
20 Марта 2017, 8:00
В 2017 году государство оплатит 62 тысячи процедур ЭКО

На 2017 год запланировано 62 тысячи бесплатных процедур экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), которые государство оплатит гражданам в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС).  Это  на 30% больше, чем в 2016 году, когда было сделано 47,5 тысячи таких процедур, заявила министр здравоохранения Вероника Скворцова. 

16 Марта 2017, 9:07
В 2016 году Росздравнадзор выписал штрафов на 150 млн рублей
13 Марта 2017, 22:36
Темп роста рынка ДМС приблизился к докризисному уровню
13 Марта 2017, 15:34
Суд запретил увеличивать стоимость строительства перинатального центра
13 Марта 2017, 8:01
Дмитрий Павлюков
заместитель руководителя Росздравнадзора
«Пациенты, не задумываясь, идут за инъекциями к парикмахеру»
7 Марта 2017, 14:08
ФАС согласовала сделку между «РЕСО-Гарантией» и МСК «УралСиб»
Федеральная антимонопольная служба (ФАС) согласовала покупку страховой компанией «РЕСО-Гарантия» 100% акций работающей в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС) компании МСК «УралСиб». Объединенная компания получит портфель в 9,5 млн застрахованных в 14 регионах страны и долю около 6,5% на рынке ОМС.
6 Марта 2017, 19:46
Топилин: рост числа детей-инвалидов связан с увеличением рождаемости
6 Марта 2017, 7:22
Важнейшие новости прошедшей недели
Vademecum представляет самые важные и интересные новости прошедшей недели.
4 Марта 2017, 9:23
1308
Сенаторы предложили ввести плату за ОМС для неработающих россиян
Совет Федерации предложит правительству схему внедрения тарифов для уплаты страховых взносов за неработающих россиян, или тех, кто занят в так называемом теневом секторе. Сенаторы разработали соответствующую «дорожную карту», которая будет направлена в правительство после дополнительного обсуждения. 
3 Марта 2017, 19:32
663
Яндекс.Метрика