ПОДПИСАТЬСЯ НА ОБНОВЛЕНИЯ
16 Февраля, 0:06
16 Февраля, 0:06
56,77 руб
60,02 руб

МСМС: «Откровенная халтура должна предотвращаться»

Дарья Шубина
10 Июля 2015, 16:15
946
Фото: www.np-ciz.ru
По данным мониторинга базы российских арбитражных судов, проведенного аналитическим центром Vademecum, участники системы ОМС оказались фигурантами 322 дел.

Больницы, страховщики и ТФОМСы в суде пытаются разрешить разногласия, связанные с оказанием медпомощи и ее экспертизой. Суть самых распространенных споров между медучреждениями и страховыми компаниями Vademecum объяснили представители Межрегионального союза медицинских страховщиков (МСМС).

Сергей Плехов, заместитель генерального директора СК «СОГАЗ-Мед», руководитель комитета GR и PR МСМС:

 Претензии страховых компаний к медучреждениям в основном сводятся к нарушениям, допущенным при оказании медицинской услуги, и взысканию штрафов за них. Как выявляются нарушения и какие из них являются наиболее распространенными?

– Действительно, в последнее время количество судебных дел, связанных с взысканием денежных средств с медицинских организаций, существенно возросло. В СОГАЗ-Мед большее количество споров приходится на разбирательства, связанные со взысканием штрафов. Сам штраф призван стимулировать медорганизацию к оказанию качественной и своевременной медицинской помощи. Страховые компании проводят два вида экспертиз – медико-экономическую и экспертизу качества медпомощи. Так, по данным Минздрава РФ, в 2014 году в структуре основных нарушений, выявляемых при медико-экономической экспертизе, лидировали дефекты оформления первичной медицинской документации (50,7% от общего количества нарушений). На втором месте – нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов (32,7%). Экспертиза качества медицинской помощи по 8,2 млн законченных случаев лечения выявила, что 23,2% страховых случаев, поданных к оплате, содержали нарушения.

За период с 1 января 2014 года по 1 июня 2015 года арбитражи рассмотрели 97 исков от медучреждений в отношении ТФОМСов и страховых компаний с требованием вернуть долги за оказанную медпомощь. Формируются эти долги, как правило, из-за превышения плановых объемов услуг. По какой причине первоначальному «плану» не удается соответствовать реальной потребности в медпомощи?

  Медицинские организации часто злоупотребляют своим правом, поскольку идут по простейшему пути, а именно обращаются в суд с иском к страховой медорганизации, а не в комиссию за перераспределением объемов, то есть перекладывают ответственность. Однако страховщик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, лишь в пределах объемов медицинской помощи по терпрограмме ОМС. Эти средства носят целевой характер и направляются на строго определенные цели. Урегулирование возникшей задолженности возможно только по решению комиссии о выделении дополнительных объемов.

Еще одним камнем преткновения являются акты экспертиз и реэкспертиз лечебной деятельности, которые медучреждения также стремятся оспорить. Каков механизм оспаривания результатов проверки страховой компании? Есть ли возможность урегулировать такие споры без суда?

 Медицинская организация вправе оспорить акт экспертизы, обратившись с претензией в ТФОМС в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации, данное право предусмотрено статьей 42 Федерального закона №326-ФЗ. Далее ТФОМС проводит повторные экспертизы (реэкспертизы). Только за первое полугодие 2014 года ТФОМСы провели повторные медико-экономические экспертизы в отношении 4 583 случаев, и более половины из них были признаны как необоснованно отклоненные страховой компанией от оплаты. Так что в этом смысле механизм досудебного урегулирования спора действительно работает.

С экспертизой качества медпомощи сложнее. Ее результат слишком зависит от субъективного мнения конкретного эксперта. Все эксперты качества, включенные в соответствующий реестр, имеют одинаковые полномочия. Почему в этом случае мнение эксперта, нанятого ТФОМСом, превалирует над мнением эксперта, нанятого страховой компанией? Вот и вынуждены стороны обращаться в суд.

Евгений Карнаухов, начальник правового управления ОАО «РОСНО-МС», заместитель председателя комитета по методологическим и правовым вопросам МСМС:

 Большое количество судебных разбирательств, связанных с экспертизой деятельности медучреждений, указывает на системные недостатки. Достаточно ли операторам ОМС нормативной базы, регулирующей этот процесс?

– Единые принципы проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС регламентируются Приказом ФФОМС №230, а отдельным приказом ФФОМС №79 определен порядок проведения первичного контроля счетов – медико-экономического контроля (МЭК). Но с учетом того, что медицина и здравоохранение непрерывно развиваются и совершенствуются, принимаются новые стандарты и порядки оказания медицинской помощи, в программу ОМС вводятся новые виды медицинской помощи, в том числе высокотехнологичные, принимаются программы диспансеризации различных групп населения, безусловно, существующая система контроля нуждается в доработке. Но это не отменяет тот факт, что отвечать за качество своей работы должен каждый.

 Судебная практика складывается таким образом, что медучреждения вынуждены противостоять сразу двум сторонам – ТФОМСам и страховщикам. В каких случаях страховая компания встает на защиту интересов клиники, если это возможно в принципе?

– Всегда, когда ее интересы правомерны, и в первую очередь в вопросах распределения и перераспределения объемов медицинской помощи. Страховые медорганизации, как субъект системы ОМС, заинтересованы в том, чтобы потребности населения максимально совпадали с возможностями бюджета и лечебной сети.

В то же время наша задача состоит в том, чтобы средства бюджета тратились только на необходимую гражданам и качественную медицинскую помощь, а любые попытки получить их «просто так», например, за фактически не оказанные услуги или за откровенную халтуру, эффективно предотвращались.

Поделиться в соц.сетях
Статью об умышленном заражении ВИЧ могут исключить из УК РФ
15 Февраля 2017, 19:54
Кириенко пожертвовал денежный бонус на борьбу с раком
15 Февраля 2017, 19:33
Приглашаем на Российский фармацевтический форум Института Адама Смита
15 Февраля 2017, 19:17
Европейский конгресс по эстетической и лазерной медицине (ECALM 2017) состоится в Москве 3-4 марта
15 Февраля 2017, 18:11
Татьяна Мельникова назначена директором ТФОМС Пермского края

Врио губернатора Пермского края Максим Решетников подписал распоряжение о назначении Татьяны Мельниковой исполняющей обязанности директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС). 

15 Февраля 2017, 7:09
«РЕСО-Гарантия» согласует в ФАС покупку МСК «УралСиб»

Страховая компания «РЕСО-Гарантия» направила в Федеральную антимонопольную службу (ФАС) ходатайство о покупке 100% акций крупного оператора рынка обязательного медицинского страхования (ОМС) МСК «УралСиб». Объединенная компания будет обслуживать по ОМС более 9,5 млн человек. 

14 Февраля 2017, 18:55
Минздрав предложил выдавать полисы ОМС в МФЦ
Минздрав намерен разрешить многофункциональным центрам (МФЦ) выдавать или обменивать полисы обязательного медицинского страхования. Соответствующий проект приказа опубликован на сайте regulation.gov.ru.
14 Февраля 2017, 7:19
Дело руководителей клиники Института экспериментальной медицины передано в суд
10 Февраля 2017, 13:56
Минздрав недоосвоил 1,6 млрд рублей из бюджета на ВМП
10 Февраля 2017, 13:31
Минздрав предложил няням и сиделкам платить взносы в фонд ОМС
8 Февраля 2017, 15:40
Приостановлена выдача электронных полисов ОМС
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) по техническим причинам приостановил прием заявок на изготовление электронных полисов ОМС в виде пластиковых карточек с электронным чипом, содержащим всю информацию о застрахованном, сообщает официальный сайт ведомства.
6 Февраля 2017, 19:42
Минздраву поручили разобраться с отказами в выписке обезболивающих
3 Февраля 2017, 20:08
В 2016 году более 2,6 тысячи москвичек сделали ЭКО
3 Февраля 2017, 20:03
РПЦ разработала документ об ограничении абортов по ОМС
2 Февраля 2017, 13:26
Почему началась и к чему приведет консолидация рынка ОМС
653
«Мать и дитя» инвестировала 62 млн рублей в расширение клиники
Группа компаний «Мать и дитя» инвестировала 62 млн рублей в проект по расширению и модернизации амбулаторной клиники в Санкт-Петербурге. За счет приобретенного помещения компания увеличила в два раза отделение гинекологии с целью повысить мощности отделения экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) до 2 тысяч циклов в год.
1 Февраля 2017, 23:53
Правительство выделит на высокотехнологичную медпомощь еще 6 млрд рублей
1 Февраля 2017, 15:35
Внедрение системы ОМС в Казахстане начнется с 1 июля
31 Января 2017, 12:21
Казанская сеть клиник «Инсайт» построит медцентр в Нижнем Новгороде

Сеть клиник «Инсайт», крупнейшая сеть частных наркологических центров в Татарстане, намерена построить реабилитационный центр в Нижнем Новгороде, инвестировав в него 150 млн рублей. В перспективе компания планирует продолжить экспансию в других регионах Приволжского федерального округа.

31 Января 2017, 9:03
Пермский ФОМС потребовал почти 1 млн рублей за пожар в клубе «Хромая лошадь»

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Пермского края обратился в суд с требованием взыскать с экс-владельцев клуба «Хромая лошадь», где в декабре 2009 года из-за пожара погибли 156 человек, и других виновников произошедшего почти 1 млн рублей, потраченных на лечение пострадавших. 

31 Января 2017, 8:01
Яндекс.Метрика