ПОДПИСАТЬСЯ НА ОБНОВЛЕНИЯ
23 Ноября, 1:33
23 Ноября, 1:33
63,63 руб
67,54 руб

Звездно-полосующие

Софья Лопаева
29 Июня 2015, 11:14
1390
Как в хирургии врожденных пороков сердца утверждалась американская гегемония
Большинство оперативных методик лечения врожденных пороков сердца (ВПС) впервые внедрили в США, где детская кардиохирургия сегодня превратилась в самостоятельное медицинское направле­ние с оборотом более чем $2,5 млрд. Профильные отделения в крупных госпитальных центрах гор­дятся низкими показателями смертности, и только небогатые общественные клиники, не способные поддержать национальный успех, не позволяют признать американскую систему радикального лече­ния ВПС совершенной.

СЕНСАЦИЯ ИСПОДТИШКА

Хирургия врожденных пороков сердца в США начала развиваться в начале XX века, когда в мире мало кто помышлял о кардиохирургии вообще. Американцы первыми начали выполнять операции, которые позже стали классическими – анастомоз Блелока‑Тауссиг, анастомоз Поттса, операция Норвуда.

Впервые идею о том, что пороки сердца можно лечить хирургическим путем, высказал лектор Гарвардского университета Джон Мунро еще в 1906 году. На одной из своих лекций он объявил, что, например, незарос­ший после рождения артериальный проток, соединяющий аорту и легочную артерию, можно перевязать. «Мунро пытался реализовать такую операцию на тру­пах, но в клиническую практику ее не перенес – все‑таки он был скорее теоретиком, чем практиком, – рассуждает заведующий отделом истории сердечно‑сосудистой хирургии Бакулевского центра Сергей Глянцев. – В те­чение последующих 20 лет было несколько попыток сделать операции по поводу пороков сердца».Одним из первых рискнул в начале 20‑х профессор хирургии Гарвардского университета Эллиот Катлер. «Техника хирурга была довольно примитивной – он пытался вслепую рассечь скальпелем, проведенным через верхушку левого желудочка сердца, сросшиеся створки митрального клапана. Но, поняв бесперспективность такой технологии, прекратил этим заниматься», – го­ворит Глянцев.

Пионером‑новатором хирургии врожденных по­роков сердца в Америке называют доктора Роберта Гросса. В 1938 году, будучи хирургом‑интерном в Бостонской детской больнице, Гросс выполнил первую хирургическую коррекцию самого распро­страненного детского порока сердца – открытого артериального протока. Босс Гросса, заведующий отделением хирургии в Бостоне Уильям Лэдд, счи­тался отцом‑основателем общей детской хирургии в США, но стремлений Гросса прооперировать сердце ребенка не поддерживал. Гросс два года упражнялся на животных и, когда шеф уехал в отпуск, сделал опе­рацию семилетней девочке. Гросс впервые перевязал открытый артериальный проток – этот канал нужен только для внутриутробной жизни плода и должен самостоятельно закрываться меньше чем за сутки после рождения. Юная пациентка Гросса была вы­писана без осложнений и прожила долгие годы. Сам Гросс написал серию публикаций об этой операции в научных журналах. По легенде, Лэдд узнал об исто­рическом оперативном вмешательстве, проведенном в его больнице, из газет и уволил Гросса, но позже под давлением коллег вернул. Через 10 лет после Гросса операцию закрытия артериального протока впервые в России сделал Александр Бакулев.

Первенство Гросса в хирургии сердечных пороков небесспорно, так как за год до него, в 1937 году, другой американец – Джон Страйдер – сделал такую же опе­рацию коррекции открытого артериального протока 22‑летнему пациенту. Правда, успешным его опыт назвать нельзя: на четвертый день после операции молодой человек умер от сепсиса, поскольку антибио­тиков в то время еще не было.

После Страйдера и Гросса операции врожденных пороков сердца перестали казаться чем‑то невозмож­ным, но хирурги из‑за отсутствия экспериментального опыта все еще боялись оперировать комплексные по­роки. Да и риск заражения крови останавливал новые попытки хирургического лечения ВПС. Кардиохирур­гия стремительно начала развиваться после 40‑х годов с появлением и запуском массового производства антибиотиков.

До 1944 года никто не брался за оперирование тетрады Фалло – сложного синего порока, включающего сразу четыре отклонения: дефект межжелудочковой перего­родки, обструкцию выводного тракта правого желу­дочка, смещение аорты и гипертрофию правого желу­дочка. Хелен Тауссиг, врач больницы Джона Хопкинса, задумав первую операцию тетрады Фалло, обратилась к великому Гроссу в Бостонскую клинику с предло­жением опробовать новый метод, но тот отказался. В итоге выполнить операцию 15‑месячной девочке согласился коллега Тауссиг – Альфред Блелок. Он сое­динил левую подключичную артерию с левой легочной артерией при помощи анастомоза (шунта), увеличив таким образом приток крови от левого желудочка в малый круг кровообращения. Операция была названа в честь первопроходцев – шунтом Блелока – Тауссиг.

Появление этого метода открыло путь хирургическому лечению пороков сердца синего типа, и такие вмеша­тельства перестали казаться крайней мерой. «Операция Блелока – Тауссиг позволила только продлить жизнь ребенка, не излечив его полностью. Тем не менее этот опыт дал надежду, что хирургия сложных пороков будет развиваться и разработка радикальных вме­шательств в перспективе сможет обеспечить полное избавление от этих заболеваний», – отмечает Сергей Глянцев.

Позднее появились другие модифицированные ва­рианты устранения синих пороков, в том числе шунт Поттса – анастомоз нисходящей части дуги аорты с левой легочной артерией придумал хирург Детской мемориальной больницы в Чикаго Уиллис Поттс.

До начала 50‑х годов все операции проводились на закрытом сердце, а для полного устранения более сложных ВПС, например, дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП), требовалось непосредственное оперирование порока и визуальный контроль. В исто­рию вновь вмешался Роберт Гросс, не поверивший в успех коллег Тауссиг и Блелока.

В апреле 1952 года он сделал первую успешную опера­цию «полуоткрытого» типа по исправлению дефекта межпредсердной перегородки. На время операции он присоединил к правому предсердию полый резино­вый цилиндр, который наполнялся кровью до уровня, соответствующего давлению в предсердии. Хирург прощупывал через конус дефект и зашивал его «всле­пую». Несмотря на техническую незрелость отрасли, в 1956 году Джон Кирклин, известный американ­ский хирург, занимавшийся усовершенствованием аппарата искусственного кровообращения, сообщил о 29 успешных операциях по устранению ДМПП по методу Гросса.

ИСКУССТВО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Переход от вмешательств «полуоткрытого» типа к операциям на открытом сердце оказался стремитель­ным. Меньше чем через полгода после Гросса другой американец – Джон Льюис – впервые прооперировал дефект межпредсердной перегородки на открытом сердце, использовав метод гипотермии (охлажде­ния). Операция была сделана пятилетнему мальчику в Университете Миннесоты и продлилась 58 минут. За десятилетие практики смертность от операций дефекта межпредсердной перегородки упала с 30,2% (изначальный уровень при операциях Гросса) до 12,1% (в операциях Льюиса с использованием гипотермии и пережатия входящих сосудов).

Техника пережатия сосудов давала лишь 10 минут на само исправление дефекта – рисковый отрезок времени, требующий филигранных умений. Именно поэтому крайне важным этапом становления дис­циплины стала разработка американским кардиохи­рургом Джоном Гиббоном аппарата искусственного кровообращения (АИК). С его помощью Гиббон в 1953 году одним из первых в мире провел операцию ДМПП на открытом сердце 18‑летней пациентке.

В 1954 году Уолтон Лиллехай начал продвигать опера­ции сложных ВПС с использованием перекрестного кровообращения, когда вместо АИК использовался ор­ганизм другого человека. Первым пациентом стал го­довалый мальчик весом 6,9 кг с дефектом межжелудоч­ковой перегородки (ДМЖП). Лиллехай на 19 минут подсоединил ребенка к системе кровообращения его отца, остановил сердце малыша и сделал операцию. Через 11 дней мальчик умер от пневмонии, но непол­ный успех и повышенная летальность метода, таящего угрозу и для ребенка, и для родителя, не помешали команде Лиллехая экспериментировать дальше. Уже через две недели Лиллехай сделал операцию ДМЖП четырехлетней девочке, а до июля 1955 года выполнил еще 45 операций с использованием перекрестного кро­вообращения, в том числе на тетраде Фалло и дефекте атриовентрикулярного канала. Несмотря на то что смертность составляла 38%, метод вселял больше на­дежд, чем использование АИК, – из первых 18 пациен­тов, которым были выполнены операции с искусствен­ным кровообращением, выжил лишь один.

Пока Лиллехай развивал технику перекрестного кро­вообращения, Джон Кирклин, кардиохирург Клиники Майо, решил усовершенствовать первый аппарат искусственного кровообращения Гиббона. В 1955 году Кирклин сообщил о проведении 38 операций с новым АИК, сделанных пациентам с ДМЖП и другими по­роками. Успехи Кирклина показали новый потенциал АИК, и к 60‑м годам смертность при операциях более сложных пороков в США снизилась до адекватных пределов.

Впрочем, накопленная практика и явные достижения не позволяли считать открытые операции на сердце у детей до года обыденным делом – аппарат искус­ственного кровообращения еще не приспособили для грудничков, а слабое развитие педиатрической интенсивной терапии не позволяло сделать коррекцию сердечных пороков у младенцев массовой. До сере­дины 60‑х маленьким пациентам проводились только закрытые вмешательства, и многие американские хирурги прославились именно тем, что отработали экспериментальные операции и пустили на поток радикальное лечение ВПС у младенцев до года. Развитием созданных коллегами решений занимался знаменитый Альдо Кастанеда. Он родился в Италии, жил в Германии, окончил медицинскую школу в Мин­несоте и стал главой Бостонской детской больницы, где оперировал пионер детской кардиохирургии Гросс. Кастанеда прославился тем, что брался даже за самые сложные случаи и смело оперировал новорожденных.

Достижения американских кардиохирургов стимули­ровали развитие отлаженной индустрии кардиохирур­гических операций. «Профессор Сергей Колесников, побывавший в 1961 году в США, в своем дневнике отмечал, что уже тогда в этой стране было около 300 клиник, которые делали те или иные операции на сердце», – говорит Сергей Глянцев.

ПОЧЕМ ШУНТ ЛИХА

До конца века пионеры хирургии пороков сердца только наращивали обороты. Сегодня в США с поро­ком сердца рождается один младенец из сотни, то есть каждый год появляются около 40 тысяч детей с сердеч­ными дефектами, и более половины проходят через операции до 18 лет.

Правда, из‑за улучшения медицины в целом взрос­лых американцев с ВПС немного больше, чем детей. С июля 2013 года по июнь 2014 года в США было сде­лано 25,5 тысячи операций исправления ВПС, в том числе почти 7 тысячам новорожденных до 30 дней и более чем 9 тысячам младенцев до года.

Оперируют ВПС в любом медучреждении, где есть хирург, специализирующийся на пороках сердца. Аме­риканский совет по медицинским специальностям, занимающийся выработкой стандартов сертификации врачей, формально признал хирургию ВПС подспеци­альностью торакальной хирургии в 2005 году. К 2008-му появился учебный план постдипломного образова­ния в области хирургического лечения пороков сердца, а Американский совет специальностей торакальной хирургии начал выдавать сертификаты об успешном окончании программы, которая подразумевает в ос­новном больничную подготовку.

Больше других хирургией ВПС занимаются детские больницы. Это крупные педиатрические центры, где малышам делают все виды операций на сердце. В главном национальном рейтинге детских кардиоцен­тров U.S. News первую строчку занимает Бостонская детская больница – та, в которой Гросс провел первую операцию.

На ВПС приходится 60% всех больничных счетов за исправление врожденных дефектов, причем по тра­там лидируют операции гипоплазии левых отделов сердца и коррекция артериального ствола. Стоимость вмешательства в разных детских больницах отличается в разы. Сложность операции, естественно, увеличивает цену: коррекция дефекта межпредсердной перегород­ки обходится в среднем в $34,8 тысячи, а операция Норвуда – в $238,9 тысячи. Для большинства детей, которым оперируют сердце, действуют страховки Medicaid и Medicare. Как правило, они покрывают хирургию повсеместно, но если ни один хирург штата не делает определенную операцию, то страховка позволяет обратиться в клинику за пределами штата. До глобальной реформы здравоохранения, запущен­ной Бараком Обамой в 2010 году, страховые компании иногда отказывали в выдаче страховки ребенку с ВПС. Но Obamacare ввела отдельную Программу страхо­вания людей с хроническими заболеваниями, в том числе с ВПС.

Сейчас операции врожденных пороков сердца делают примерно в 120 американских больницах: 80% медуч­реждений, практикующих детскую кардиохирургию, проводят более 100 вмешательств в год, а более 40% клиник – свыше 250. Лидируют по числу кардиохи­рургических вмешательств больницы, наладившие по­добную практику в прошлом веке. «Низкопроизводи­тельными» считаются клиники, где оперируют меньше 100 случаев в год. Таких меньше 30 на все Штаты, и они начали развивать направление детской карди­охирургии несколько лет назад, на волне всеобщего страхования и введения подспециальности «хирургия ВПС». Именно они портят всеамериканскую статисти­ку высокими показателями смертности.

СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДРАНЫЕ

Большинство госпиталей считают своим долгом ежегодно отправлять статистику летальных исходов Обществу торакальной хирургии (STS): передача данных проводится конфиденциально, и без согла­сия клиник даже авторитетнейшее STS не вправе обнародовать полученную информацию. В 2014 году лишь 19 клиник дали добро на публикацию своих показателей смертности при операциях пороков сердца. Но самыми закрытыми в этом смысле остаются «малооборотные» клиники, неспособные именно из‑за слабой практики, особенно в от­ношении коррекции сложных пороков, показать успешную статистику. О проблеме сокрытия данных о детской смертности в кардиохирургических отде­лениях всерьез заговорили в июне 2015 года, когда CNN озвучил превышение этого показателя в Ме­дицинском центре Св. Марии во Флориде в три раза против национального. Программа операций на от­крытом сердце в Центре Св. Марии была запущена в 2011 году, до 2013 года в больнице были проопери­рованы 48 младенцев, шесть из которых скончались. В то время как в 2011–2013 годах по всей стране от операций на открытом сердце умирали 3,3% детей, в Центре Св. Марии – 12,5%. Руководство клиники раскритиковало CNN за то, что они не рас­сматривали смертность с учетом риска, но именно такие «сырые» показатели смертности собирает авторитетное STS.

Вдохновившись бурной реакцией общественности и профильных ведомств, CNN провел опрос 106 дет­ских больниц. Оказалось, что больше половины – 60 из 106 клиник – держат детские летальные случаи (в пересчете на общее число вмешательств) в секрете. Подобный уровень прозрачности, если учесть, что в год приблизительно 22 тысячам младенцев и детей оперируют сердце, невозможно признать допустимым. Больницы аргументируют свой отказ от транспарент­ности ничтожно малым абсолютным числом смер­тей, но ни общественность, ни регуляторов страны, претендующей на кардиохирургическое лидерство, это не устраивает.

врожденный порок сердца, впс
Поделиться в соц.сетях
Pfizer в России возглавит Софья Кадыкова
22 Ноября 2016, 18:49
Россия потратила на льготные лекарства 89,5 млрд рублей
22 Ноября 2016, 16:01
Правительство Челябинской области одобрило программу «Земский фельдшер»
22 Ноября 2016, 15:31
Расходы на здравоохранение фактически сокращаются
22 Ноября 2016, 15:19
Фолиевая кислота предотвращает развитие врожденных пороков сердца

Употребление пищи, обогащенной фолиевой кислотой, предотвращает риск развития врожденных пороков сердца – к такому выводу пришли канадские исследователи из Университета  Британской Колумбии. 

30 Августа 2016, 19:06
Главврачом Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии в Перми стал Юрий Синельников

Кардиохирург Юрий Синельников, с конца июля 2015 года исполнявший обязанности главврача Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии (ФЦССХ) в Перми, занял пост главного врача медучреждения.

1 Марта 2016, 15:12
2014
Родители выступили против закрытия кардиохирургического отделения Научного центра здоровья детей
Родители детей с врожденными пороками сердца составили коллективное письмо-обращение министру здравоохранения России Веронике Скворцовой с просьбой сохранить команду отделения кардиохирургии и интенсивной кардиологии ФГБНУ «Научный центр здоровья детей», работающую под руководством Марата Тараяна.
9 Февраля 2016, 15:24
1344
Энджин-тоник
Что поможет российским хирургам исправлять врожденные пороки сердца на высочайшем мировом уровне
1372
«Количество операций в мировой кардиохирургии уже никого не волнует»
Глава кардиохирургического отделения ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова – о смене приоритетов в отрасли
3005
Атрофия сердечной мысли
Почему деньги, собранные благотворительными фондами на лечение ВПС, утекают из страны
1494
«Такие дети рождаются, и никуда от этого не деться»
Заведующий отделением кардиохирургии НИИ детской хирургии Научного центра здоровья детей – о многопрофильной педиатрической помощи
1710
Яндекс.Метрика