ПОДПИСАТЬСЯ НА ОБНОВЛЕНИЯ
29 Мая, 16:50
29 Мая, 16:50
56,76 руб
63,67 руб

Швы о чем-то большем

Ольга Гончарова, Дарья Шубина
21 Апреля 2014, 11:33
4778
Как реконструктивная хирургия превратилась из модной и хлебной специальности в полузабытый сегмент здравоохранения с остаточным финансированием

Последние 15 лет существования СССР реконструктивная микрохирургия была хитом советской медицины: в стране работала масштабная сеть специализированных центров, а микрохирурги числились звездами всесоюзной величины. Популярность профессии и сам сегмент хирургии рухнули в одночасье – в начале 90‑х большинство центров закрылось, количество операций упало в несколько раз, а реконструктивные специалисты стали уходить в коммерчески успешную эстетическую хирургию. С тех пор реконструктивная микрохирургия так и не воспрянула: регулярные восстановительные операции в стране проводят единицы медучреждений, а платежеспособные пациенты уезжают за такими вмешательствами за границу.

Основатель советской реконструктивной микрохирургии Виктор Крылов в свои 89 лет активно участвует в научных конференциях и работает у своего бывшего ученика – кардиохирурга Рената Акчурина. Четыре года назад, когда Крылов вернулся в Россию после 10 лет работы за границей, Акчурин пригласил наставника в качестве консультанта в Российский кардиологический научно‑производственный комплекс Минздрава РФ. К тому времени реконструктивная микрохирургия, которую Крылов когда‑то превратил в особую и крайне популярную врачебную специальность, стала в российском здравоохранении невостребованной. «В Москве я встретился с еще одним своим учеником – уже покойным профессором Николаем Милановым [до февраля 2014 года возглавлял кафедру госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ММА им. М.И. Сеченова и Общество пластических реконструктивных и эстетических хирургов. – VM], и он сказал мне, что микрохирургии в России больше нет», – с сожалением вспоминает Виктор Крылов.

Николай Миланов не сгущал краски. Сейчас Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского (РНЦХ), в котором Крылов выполнял первые в СССР реконструктивные операции, перестраивается, и там проводятся лишь единичные микрохирургические вмешательства. Помимо него, операции по восстановлению поврежденных конечностей, нервов, поверхностных тканей тела выполняют не больше 20 медучреждений по всей территории России, а количество таких вмешательств не превышает 10 тысяч манипуляций в год. Врачи говорят, что этот объем операций не покрывает и половины потребности: производственные травмы в России ежегодно получают около 50 тысяч человек, жертвами ДТП становятся около 200 тысяч, у полумиллиона человек выявляются онкологические заболевания и значительной части этих пациентов необходимы челюстно‑лицевые и реконструктивные операции по пересадке тканей.

В СССР размах этого направления медпомощи был гораздо масштабнее – к моменту расцвета реконструктивной микрохирургии в 80‑е годы по всей стране была организована бесперебойная система доставки таких больных в специализированные центры, а в общей сложности подобные операции проводились почти в 40 медицинских учреждениях.

КОЛЫБЕЛЬ РЕКОНСТРУКЦИИ

К тому времени, как Виктор Крылов занялся реконструктивной микрохирургией, он уже заработал в советских медицинских кругах репутацию новатора. В госпитальной хирургической клинике Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, возглавляемой министром здравоохранения СССР Борисом Петровским, доктор проводил реконструктивные операции на почечных и сонных артериях, которые для того времени считались уникальными ноу‑хау.

Потом вместе с министром участвовал в первой в Советском Союзе операции по пересадке почки и, в конце концов, стал главным специалистом этого направления в Минздраве СССР.

«В начале 70‑х я уже организовывал центры по пересадке почки по всей территории Советского Союза, – вспоминает Виктор Крылов, – и в какой‑то момент понял, что нужно идти дальше. Тогда я попросил у Петровского разрешения заняться микрохирургией, сказал, что она позволит, например, реплантировать пальцы кисти – на тот момент в стране никто этого не делал. Министр разрешил, но с условием, что я сам найду место для проведения таких экспериментов. Я нашел – 51‑ю больницу, где мы с моим коллегой Георгием Степановым, научным сотрудником всесоюзного Научно-исследовательского института клинической и экспериментальной хирургии, вдвоем начали проводить первые операции по реконструктивной микрохирургии».

Первой операцией стала реконструкция лучевой артерии у пациента после ДТП. «Артерию сшивали глазными инструментами, режущими нитями из голубого виргинского шелка – других материалов на тот момент не было, – рассказывает Виктор Крылов. – Но у нас все получилось. А еще через некоторое время, когда я отдыхал в Крыму, мне позвонил мой коллега Степанов и сказал, что сделал первую операцию по пришиванию большого пальца на руке – это и было самое начало микрохирургии».

Скоро в экспериментальном отделении Крылова и Степанова прибавилось участников – к ним пришли научные сотрудники и ординаторы Ренат Акчурин, Николай Миланов, Тристан Перадзе, Иван Кузанов, Рамаз Датиашвили, а позже Алексей Боровиков, которые и составили костяк советской команды микрохирургов. «Одну из первых операций по пришиванию пальца делали пациенту почти 12 часов. Он вышел таким неровным, что пациент просил его отрезать. Но это получилось, и для всех это было ликованием. Профессор Крылов мог вести себя по-разному, мог даже бить ногами ассистента, с которым работал у микроскопа, если что‑то шло не так. Но для нас, пацанов, микрохирургия была эпохальной новацией, мы работали на энтузиазме, все были с огромными амбициями и «без тормозов». Например, Ренат Акчурин как‑то провел за микроскопом 24 часа, я вместе с ним провел 23 часа, а потом он пожалел меня и отправил спать», – вспоминает Алексей Боровиков. За уникальной практикой в 51‑ю больницу приходили врачи из других медучреждений. В их числе, например, нынешний руководитель клиники Центрального научно‑исследовательского института стоматологии и челюстно‑лицевой хирургии Александр Неробеев, который сегодня признается, что решил заняться микрохирургией после того, как прочитал о таких операциях в одном из зарубежных медицинских журналов. «Я предложил Крылову заняться аутотрансплантацией тканей с использованием микрохирургии. В конце 70‑х одному из пациентов, у которого был рак кожи головы, мы пересадили лоскут из паха, и у него появилась родинка в области лба. Это всех умиляло, пациента часто показывали по телевизору, и это были первые радостные моменты, после которых врачи буквально устремились в микрохирургию», – говорит Александр Неробеев.

В 80‑е годы реконструктивная микрохирургия стала в СССР суперпопулярным направлением медицины – по инновациям в этом направлении советские микрохирурги шли в ногу с европейскими, австралийскими и канадскими врачами. И зарабатывали очень хорошо – они считались самыми богатыми врачами хирургического профиля. К тому времени в Москве было уже две команды микрохирургов – Виктор Крылов и часть его учеников ушли во Всесоюзный научный центр хирургии (ВНЦХ), а Георгий Степанов и еще несколько его коллег остались работать на базе 51‑й больницы. «Ренат Акчурин наладил систему доставки пациентов в отделения микрохирургии – убеждал, договаривался со станциями скорой помощи, чтобы они всех больных, которым требуются реконструктивные операции, везли к нам. В результате в РНЦХ в 80‑е годы мы нередко делали до 12 реконструктивных микрохирургических операций в неделю, – рассказывает Виктор Крылов. – Лечили травмы кистей и пальцев, мужское и женское бесплодие микрохирургическими методами, различные повреждения нервов и патологии у детей». Сам Крылов к тому времени стал главным специалистом Минздрава по микрохирургии и теперь уже организовывал специализированные центры по всей территории СССР.

Деятельность микрохирургов активно поддерживал министр здравоохранения, их успехи популяризировала советская пресса. «Направление активно раскручивала Юлия Белянчикова в программе «Здоровье». В ее программах о реконструктивной микрохирургии регулярно участвовали министр Борис Петровский, Виктор Крылов и еще кто‑то из нашей команды. Тогда мы все узнали, что такое грим и выступления под софитами. За реконструктивными операциями тогда стояли огромные амбиции и значительный административный ресурс», – объясняет ажиотаж Алексей Боровиков.

НЕЭСТЕТИЧНЫЙ ПЕРЕЛОМ

Заботливо отстроенная система реконструктивной микрохирургии начала ломаться в начале 90‑х годов. Борис Петровский к тому времени уже оставил Минздрав, и оказалось, что без державной поддержки ничего не работает. Механизм распределения пациентов на реконструктивные операции засбоил, а сеть микрохирургических отделений начала сворачиваться. Виктор Крылов ушел на пенсию и открыл собственную частную клинику, которая специализировалась на лечении производственных травм и заболеваний вен. Основными пациентами были сотрудники завода ГКНПЦ им. М.В. Хруничева, за операции которых платила медсанчасть завода. «На деньги от этого бизнеса вполне можно было жить, но я все‑таки решил уехать в Израиль, а потом в США, где работал хирургом до возвращения в Россию в 2010 году», – рассказывает Крылов.

Направление реконструктивной микрохирургии в Российском научном центре хирургии (в прошлом ВНЦХ), ставшим колыбелью профессии и сегмента, заметно сузилось. «Количество реконструктивных операций сократилось примерно в два‑три раза, – вспоминает руководитель отделения восстановительной микрохирургии РНЦХ Евгений Трофимов, в то время также работавший в институте. – Помимо больших реконструкций с использованием микрохирургии, в том числе пересадки аутотканей, мы стали заниматься эстетической хирургией, в том числе маммопластикой. Тогда началась эра подъема эстетической хирургии, которая была более привлекательной для молодых хирургов и интересна как коммерческое направление».

Многие из учеников Виктора Крылова, оставив микрохирургию, принялись обустраиваться в смежных сферах (см. таблицу на стр. 21). «В какой‑то момент я понял, что умею пересаживать различные части тела, проводить реплантацию, но не знаю каких‑то основ, на которых строится реконструктивная хирургия. Поэтому я уехал на год учиться за границу, а когда вернулся в Россию, начал заниматься уже эстетической хирургией. К тому времени мне хотелось работать самостоятельно, а в реконструктивной хирургии это невозможно», – рассказывает Алексей Боровиков. По такому же пути пошел и хирург Рубен Адамян, работавший в конце 80‑х в отделении микрохирургии на базе 51‑й больницы: «В начале 90‑х я поехал учиться пластической хирургии в Париж, а когда вернулся, начал проводить эстетические операции в России, в том же РНЦХ». Николай Миланов оставался в Институте им. Б.В. Петровского, но тоже стал активно двигаться в сторону «эстетики» – в начале 90‑х он стал президентом Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов и главным лоббистом эстетической хирургии в правительстве. Некоторые микрохирурги уходили в другие, более перспективные, на их взгляд, отрасли медицины, где могли успешно применить полученные навыки – например, Ренат Акчурин оказался у Евгения Чазова в Российском кардиологическом центре.

Когда микрохирургическое направление стало терять позиции в Москве, его подхватили некоторые регионы. Сразу несколько центров открылось в Санкт‑Петербурге, Новосибирской области, Ярославле и других городах. «Если в 80‑е годы основными центрами реконструктивной микрохирургии в России были РНЦХ и 51‑я больница, то в 90‑е годы это направление начало перетекать в регионы, где появилось несколько хороших школ микрохирургии», – отмечает заведующий отделением микрохирургии московской ГКБ №71 Валерий Чичкин.

Такие провинциальные центры поддерживались как государственными, так и частными инвесторами. Например, томский хирург Владимир Байтингер первое в регионе отделение реконструктивной пластической хирургии создал на базе Томской областной больницы. «В центральных институтах все уже перегорели этим направлением, многие специалисты ушли в эстетическую хирургию, и тогда мы решили развивать этот сегмент – спрос на микрохирургические операции был очень высоким не только в нашем регионе, но и в близлежащих областях», – вспоминает Байтингер. В конце 90‑х отделение вышло из структуры ОКБ, и впоследствии на его базе был создан первый негосударственный Институт микрохирургии. Учредителями института тогда выступили СибГМУ, Томский научный центр СО РАМН, знаменитая немецкая компания Carl Zeiss, а также ЗАО «Сибирская микрохирургия», одним из соучредителей которого был сам Байтингер.

Но даже эти вновь появляющиеся региональные центры не могли заменить сложившуюся в СССР централизованную микрохирургическую структуру и не покрывали всех потребностей в реконструктивных операциях – количество жертв ДТП, производственных травм, а также онкологических больных, которые составляли основную аудиторию этого направления медицины, в России росло с каждым годом.

КВОТА ДЛЯ АМПУТАЦИИ

Сейчас направление реконструктивной микрохирургии развивают не более 20 центров по всей территории России (см. инфографику), и количество таких операций ежегодно снижается. В прошлом году часть Института им. Б.В. Петровского, в том числе отделение восстановительной и челюстно‑лицевой хирургии, закрыли на реконструкцию, а часть команды хирургов вместе с Николаем Милановым ушли в отделение пластической хирургии в Первом МГМУ им. И.М. Сеченова. Но как в одном, так и в другом медучреждении сейчас проводится небольшое количество реконструктивных микрохирургических операций.

По словам руководителя микрохирургического отделения РНЦХ Евгения Трофимова, в последнее время его команда проводит только одну микрохирургическую пересадку в неделю: «Если раньше мы работали с 25 койками, то теперь их количество сократилось до семи. Последнюю операцию по пересадке большого пальца с ноги на руку я делал три года назад. Если в Советском Союзе была отработана система распределения, во все травмпункты рассылались приказы, инструкции и письма, в которых было написано, в каких случаях и куда отправлять пациентов, то сейчас этого нет, скорая помощь не всегда привозит больных в микрохирургические отделения. И думаю, некоторые пациенты просто пропадают, не зная, куда им обратиться».

Представитель отделения пластической хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова говорит, что в отделении еще не начала работать новая операционная, поэтому пока поток операций не такой большой.

Почти все государственные центры, занятые в микрохирургии, испытывают проблемы с финансированием – такие операции проводятся по квотам, которые не отражают потребности. «Я не чувствую серьезной поддержки государства по направлению реконструктивной хирургии, – замечает Александр Неробеев из ЦНИИС. – Квот выделяется довольно мало, и они не покрывают всех расходов на проведение операций. Например, в этом году нам выделили 600 квот, а мы готовы выполнить 1,5 тысячи операций. При этом если размер квоты по операциям на лице составляет 120 тысяч рублей, то стоимость многих операций почти в 10 раз выше». Далеко не все виды распространенных заболеваний могут быть для пациента бесплатными. «Например, широко распространенные патологии, расщелины и дефекты носа не подпадают под квоту, – добавляет его коллега из Первого меда. – Сейчас нужно иметь полностью ампутированный нос, чтобы бесплатно провели реконструктивную операцию».

С нынешнего года, в соответствии с приказом Минздрава России от 10 декабря 2013 года №916н «О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи», часть реконструктивных операций была включена в программу ОМС, однако врачи считают, что это не изменит к лучшему ситуацию с финансированием – государственные тарифы во многих случаях не покроют и трети реальной стоимости операции.

«Сейчас пребывание больного по ОМС в нашем стационаре составляет от двух до пяти дней, если оставить его на большее время, а это может быть необходимо, мы не уложимся в тариф, и эти затраты будут вычтены из нашего бюджета, – говорит Евгений Трофимов. – Поэтому мы стараемся лечить по ОМС не очень критические заболевания. Я думаю, что пациентов, которым требуется сложное микрохирургическое лечение, несмотря на изменения в законодательстве, просто не положат бесплатно по ОМС в большинстве центров».

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ПОВОД

Частные клиники осторожно относятся к реконструктивной хирургии, и позволить себе развивать это направление могут только многопрофильные центры с обширной клинической базой. «ЕМЦ – многофункциональный госпиталь, и мы развиваем реконструктивное отделение в рамках общего комплексного подхода. Мы стараемся предоставить своим пациентам весь спектр услуг, включая и реконструктивные операции. Получается, что зарабатываем мы на эстетической хирургии, а реконструктивные операции – это скорее возможность реализации научных потребностей врачей», – поясняет интригу руководитель Клиники пластической и реконструктивной хирургии ЕМЦ Кирилл Пшениснов. Для отдельных частных клиник развивать реконструктивную микрохирургию нерентабельно.

Например, Александр Неробеев из ЦНИИС, помимо работы в институте, управляет и собственной частной клиникой эстетической хирургии «Арт‑Клиник» на базе НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, но всех пациентов с реконструктивными операциями лечит только на государственной базе. «Реконструктивная хирургия требует серьезного оборудования и длительных госпитализаций. Например, один микроскоп для операционной стоит около 300 тысяч евро, а стоимость средней реконструктивной челюстно‑лицевой операции приближается к 1 млн рублей. Если за государственный счет это можно делать, перераспределяя ресурсы, то для частной клиники это слишком большие затраты», – признается Неробеев.

В поисках лучших условий лечения платежеспособные пациенты, которым нужны реконструктивные операции, уезжают за рубеж. Стоимость таких операций начинается от $20–30 тысяч, и они проводятся преимущественно в Германии, Австрии, Франции и Израиле. «Из всех пластических операций больше делают за рубежом реконструктивные операции, а не эстетические. Количество таких поездок растет, и уже в первые месяцы этого года мы отправили на лечение десятки пациентов», – говорит представитель компании «Медассист», оказывающей услуги медицинского туризма. В компании «Дойче клиник» говорят, что поездки за реконструктивными операциями в Германию составляют 10–15% отправлений их пациентов за границу ежегодно. «Как правило, это частные лица с высоким уровнем дохода, которые испытывают нехватку специалистов в России, либо сами российские врачи советуют им обратиться к заграничным коллегам», – говорит представитель компании.

Отток пациентов уже стали ощущать и руководители российских центров. «На реконструктивных операциях за рубежом некоторые строят уже отдельный бизнес, – утверждает Александр Неробеев и приводит пример «частной инициативы». – Некоторое время назад одна женщина собирала деньги на операцию мальчику из детского дома, у которого была послеожоговая травма. Я ее нашел и сказал: «Зачем вам ехать за границу? Такую операцию можно сделать у нас». В результате я оставил мальчика у себя, мы сделали ему необходимую операцию, и потом этот мальчик полгода жил в нашем институте – никто не приходил его забирать. Очевидно, что эта дама просто хотела поехать в США и как‑то закрепиться там, воспользовавшись случаем».

реконструктивная хирургия, пластическая хирургия
Поделиться в соц.сетях
Трамп пообещал увеличить финансирование здравоохранения США
Сегодня, 16:06
Менеджер «Р-Фарма» подозревается в участии в преступном сообществе
Сегодня, 15:37
Стоматолог из Петербурга удалила пациентке 22 здоровых зуба
Сегодня, 14:28
В ЯНАО заключили контракт с «Р-Фарм» без проведения конкурса
Сегодня, 7:24
Депутат предложил госпитализировать пациентов после пластических операций
Депутат Василий Власов обратился к министру здравоохранения Веронике Скворцовой с предложением обязать частные клиники направлять пациентов, перенесших пластические операции, под стационарное наблюдение.
24 Мая 2017, 12:07
985
Пластические хирурги и косметологи едут на большой конгресс

VII Международный обучающий курс-тренинг для пластических и реконструктивных хирургов (ICTPS) и врачей-косметологов (IECTC) проходит 8–11 июня 2017 года в Санкт-Петербурге в отеле Park Inn by Radisson «Прибалтийская». Организатор – компания «БИО Концепт». 

22 Мая 2017, 12:25
234
Следователи проверят работу пластического хирурга Тимура Нугаева

Следственный комитет (СК) по Санкт-Петербургу проверит информацию о проведении некачественных пластических операций хирургом Тимуром Нугаевым после выпуска телепередачи «Пусть говорят».

15 Мая 2017, 17:51
Примите участие в исследовании рынка пластической хирургии

Аналитический центр независимого делового журнала об индустрии здравоохранения Vademecum приглашает пластических хирургов принять участие в ежегодном исследовании рынка эстетической пластической хирургии России.

4 Апреля 2017, 20:29
250
В Институте пластической хирургии и косметологии скончалась пациентка

По данным главного следственного управления СК РФ по городу Москве, «в одной из клиник, расположенных по улице Ольховской» после пластической операции скончалась пациентка. Единственным учреждением, которое специализируется на эстетической хирургии и находится на Ольховской, является Институт пластической хирургии и косметологии (ИПХиК), подконтрольный главному пластическому хирургу Минздрава Наталье Мантуровой. В ИПХиК Vademecum подтвердили случившееся, но указали, что не видят причинно-следственной связи между смертью пациентки и оперативным вмешательством.

13 Марта 2017, 18:13
Европейский конгресс по эстетической и лазерной медицине (ECALM 2017) состоится в Москве 3-4 марта
27 Февраля 2017, 18:11
Пластическую хирургию попросили включить в перечень высокотехнологичной помощи

Из-за отсутствия специальности «пластическая хирургия» в перечне видов высокотехнологичной медпомощи (ВМП) отделения реконструктивной пластической хирургии не могут проводить операции в соответствии с потребностями пациентов. Реконструктивные вмешательства приходится делать за счет других групп медпомощи – травматологии и ортопедии, онкологии, челюстно-лицевой хирургии, посетовали медики на III конференции памяти Н.О. Миланова «Пластическая хирургия в России».

17 Февраля 2017, 15:45
Таможенники изъяли 26 килограммов грудных имплантатов
3 Февраля 2017, 7:00
Сын Чемезова стал совладельцем пансионата «Приморье» в Геленджике

Сын главы «Ростеха» Станислав Чемезов получил 50% компании «Финансовые системы», среди активов которой пансионат «Приморье» в Геленджике, аффилированный с супругой министра промышленности и торговли РФ, главным пластическим хирургом страны Натальей Мантуровой. В конце декабря 2016 года совладельцем «Финансовых систем» стала компания «Финансовые инвестиции», на 100% принадлежащая Чемезову. 

17 Января 2017, 17:36
44% иностранных пациентов едут в Россию лечить зубы
23 Декабря 2016, 13:01
Сколько зарабатывают флебологи?
3907
Следователи проверят, почему пациентка ослепла после блефаропластики
Московское управление Следственного комитета РФ проведет проверку появившейся в СМИ информации о том, что женщина лишилась зрения после сделанной в одной из столичных клиник блефаропластики, сообщает пресс-служба ведомства.
2 Декабря 2016, 15:48
В ведущих медцентрах появятся пластические хирурги

В ближайшие полтора-два года в ведущих государственных медицинских центрах страны могут появиться штатные пластические хирурги, сообщила главный внештатный специалист по пластической хирургии Минздрава РФ Наталья Мантурова.

1 Декабря 2016, 19:58
Яндекс.Метрика