ПОДПИСАТЬСЯ НА ОБНОВЛЕНИЯ
19 Января, 13:45
19 Января, 13:45
59,18 руб
63,23 руб

Помесь временных лет

Анна Родионова, Роман Кутузов, Ольга Гончарова, Дарья Шубина
22 Декабря 2015, 16:53
2386
Из чего выросла ни на что не похожая российская система ОМС
«Вы помните, какая страховая компания вас страхует? Знаете, какие медуслуги вам положены от государства? Куда обращаться в случае проблем? Нет? Скажу по секрету – даже я не знаю. Вот и все, что можно сказать об этой системе, вот итог 30‑летнего развития здравоохранения», – горячится Владимир Гришин, с 1993 по 1998 год работавший первым директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования. С ним согласны многие – критика ОМС звучит со всех сторон. Эксперты отмечают, что сейчас в результате многолетних усилий различных лоббистов оно работает как удивительный гибрид всех известных человечеству схем.

Дать от Семашко

«Вплоть до начала XX века система оказания меди­цинской помощи населению Российской империи выглядела как лоскутное одеяло. Развитие сети лечебных учреждений было отдано на откуп мест­ной власти, которая чаще всего именно на этом сильно экономила. Государство ограничивалось развитием и финансированием только отдельных лечебных учреждений, да и те были сконцентри­рованы при крупнейших университетах страны. Были также и крупные промышленные предпри­ятия, которые нанимали врачей для своих сотруд­ников и финансировали медицинскую помощь чаще всего через страховку от несчастного случая. Но как таковой единой системы медучреждений и государственного ведомства, которое бы за нее отвечало, не было», – рассказал в интервью VM Кирилл Константинов, заместитель директора Российского научного центра хирургии им. акаде­мика Б.В. Петровского, увлекающийся изучением истории здравоохранения.

Только в 1913 году ведущие врачи страны смогли убедить Николая II выпустить указ о создании в Российской империи Министерства здравоох­ранения, которое должно было построить отече­ственную медицинскую систему и внедрить в нее финансовые механизмы. В 1916 году император выпустил такой указ, но воплощению этого замыс­ла помешали революции 1917 года.

В правительстве пришедших к власти большеви­ков проблемой организации индустрии здраво­охранения (или «социальной гигиены», как это называлось в то время) стали заниматься первый народный комиссар здравоохранения РСФСР, врач и видный большевик Николай Семашко, а также его соратник Зиновий Соловьев. «В этом тандеме Семашко был скорее большевиком и революционером, чем организатором, настоя­щим идеологом и разработчиком новой системы здравоохранения стал Соловьев», – считает Кон­стантинов, хотя в историю созданная ими модель вошла именно как «система Семашко».

Они ввели жесткую централизацию отрасли, подчинив все медучреждения Наркомздраву, а что касалось финансирования, то оно формировалось из трех источников: страхования здоровья граждан, которое обеспечивали предприятия или они сами, местного и союзного бюджетов. Позже частный бизнес был из идеологических соображений унич­тожен, и все расходы легли на бюджет.

Окончательно сформировавшись к началу 30‑х годов XX века, система здравоохранения СССР вошла в мировую историю благода­ря трем важнейшим достижениям, отмечает Константинов. Во‑первых, она была общедо­ступной, то есть гарантировала бесплатную медпомощь приличного качества каждому гражданину страны – для тех времен дело совершенно неслыханное. Во‑вторых, в СССР была впервые в мире создана система санитар­но‑эпидемиологической безопасности страны, направленная на профилактику заболеваний. И в‑третьих, опять же впервые в мире педи­атрия была выделена в отдельную отрасль здравоохранения. Вместе с тем была развернута сеть отдельных детских поликлиник и детских больниц, не говоря уже о профилакториях, санаториях и детских лагерях.

Все это помогло решить проблемы так называемой первой эпидемиологической революции – сни­зить смертность от инфекционных заболеваний и детскую смертность, что не замедлило сказаться на продолжительности жизни. «Средняя продолжительность жизни увеличилась с 43 лет в 1926‑1927 годах до 68,8 лет в 1960 году. К этому времени СССР по показателю сред­ней продолжительности жизни входил в первую двадцатку стран, лишь незначительно уступая странам‑лидерам», – отмечает в своей статье «Про­блемы российского здравоохранения» Владимир Иванов, старший научный сотрудник Института народнохозяйственного прогнозирования РАН.

В койко‑то веки

А вот вторую эпидемиологическую революцию в СССР упустили. В середине XX века был изобре­тен пенициллин, потом другие антибиотики, и это позволило большинство инфекций лечить на дому. Но советские эпидемиологи не оценили тогда мас­штаб изобретения, поэтому в 1961 году была при­нята новая концепция развития системы здравоох­ранения СССР, которая основывалась на неверном прогнозе тенденций медицинской науки.

«Основной акцент был сделан на увеличение ста­ционарной медицинской помощи, улучшение ее материально‑технической базы. Во время реализа­ции этой концепции в 60–70‑е годы амбулаторная помощь пришла в большой упадок», – говорит Константинов.

Уже в 70‑е годы работа участкового терапевта стала считаться в СССР неинтересной и непрестиж­ной, лучшие специалисты стремились работать в крупных больницах и институтах, началась утечка кадров.

Европа в это время пошла, наоборот, по пути раз­вития амбулаторной помощи, сокращая количе­ство коек в стационарах. Благодаря этому европейские страны плавно пережили инновационный и технический прогресс в здравоохранении, который начался в 80‑е годы с появлением новых, эффективных, но весьма дорогостоящих лекарств, а также методов диагно­стики и лечения.

На достойное оснащение и снабжение огромного количества дорогостоящих «коек» просто не хвата­ло средств, а наращивать финансирование здраво­охранения в условиях гонки вооружений с Западом и низкой цены на нефть СССР уже не мог.

«Достаточно указать, например, что количество больничных коек в РСФСР увеличилось с 991 ты­сячи в 1960 году до 2 млн в 1990 году. Число врачей выросло за этот период с 233 тысяч до 667 тысяч… В то же время из‑за недостаточного финансирова­ния здравоохранения оснащенность медицинских учреждений современной диагностической и ле­чебной аппаратурой оставалась на крайне низком уровне. Для большинства из них были практически недоступны эндоскопические и ультразвуковые методы исследования, не говоря уже о коронарогра­фии, длительном ЭКГ‑мониторировании, компью­терной томографии… Весьма низка была и обеспе­ченность лекарственными препаратами: достаточно указать, что даже по официальным данным заявки на сердечно‑сосудистые препараты удовлетворялись лишь на 40–60%», – пишет в своей статье Иванов.

Еще одним симптомом этих проблем стало специфическое советское явление – развитие в 70–80‑е годы так называемой ведомственной медицины. Те организации, которые имели доступ к финансовым средствам, особенно в иностранной валюте, начали создавать для себя собственные поликлиники и больницы, лучше оснащенные и лучше снабжаемые. Фактически советская медицина перестала быть общедоступной и стала сословной – при формально декларируемом равенстве более влиятельные слои общества пользовались значительно более качественными медуслугами, что начало вызывать возмущение и социальный протест в народе. К концу 80‑х стало ясно, что назрела очередная реформа.

Знак четырех

В 1987 году новый прогрессивный генеральный се­кретарь ЦК КПСС Михаил Горбачев решил «бро­сить», как тогда выражались, на этот фронт лучшие кадры и сделал министром здравоохранения Евге­ния Чазова, возглавлявшего предназначенное для обслуживания высшей партийной номенклатуры Четвертое главное управление Минздрава. Того это поручение не очень обрадовало.

«С большой неохотой я шел в министерство, где все, начиная с грязного входа и коридоров, казалось мне чужим. Но это была мелочь по срав­нению с теми вопросами, которые стояли перед министерством, – низкая зарплата, плохая мате­риально‑техническая база, недостаточная квали­фикация значительной части врачей, отсутствие четкой идеологии совершенствования финансо­вой, профилактической и лечебной деятельности. Я понимал, в какую непростую ситуацию попал. Положение министра было не выше (если не ниже) положения руководителя медицинской служ­бы Кремля, который подчинялся Генеральному секретарю ЦК КПСС и отчитывался только перед ним. Многие из моих коллег с ехидством ожидали, как провалится на новом месте хваленый акаде­мик. Здравоохранение страны – это не Четвертое главное управление, обладающее колоссальными правами и многочисленными льготами», – цити­руют воспоминания министра «Труды Института стратегического анализа РАН».

Тем не менее Чазов энергично принялся за дело и за короткое время успел многое. «Можно считать, что именно в 80‑е годы в отечественном здравоохранении началось освоение современных медицинских технологий, укрепление и обновле­ние его материально‑технической базы», – отмеча­ет Иванов.

Под руководством Чазова начали даже разра­батывать новые механизмы финансирования здравоохранения с элементами страховой меди­цины, но начавшиеся политические катаклизмы, в частности противостояние президента СССР Михаила Горбачева и будущего президента России Бориса Ельцина, не дали ему довести эту работу до конца – в 1990 году Евгений Чазов покинул пост министра. Но идея обязательного медицинского страхования не умерла – совсем наоборот. На фоне стремительного оскудения бюджета идея снять с него бремя, резко изменив схему финансирова­ния здравоохранения, казалась весьма заманчивой и вскоре была реализована.

Перелом со смещением

Первый российский закон об обязательном меди­цинском страховании разрабатывался в 1991 году, еще до распада СССР, и даже до появления закона об организации страхового дела и Конституции РФ.

«Мы планировали создать нечто вроде немецких больничных касс социального страхования. Это некоммерческие организации, которые собирают страховые взносы с работников и работодателей и выплачивают их лечебным учреждениям за ока­занные услуги», – вспоминает Владимир Гришин, работавший в Минздраве и Минфине СССР и принимавший участие в создании нового законо­дательства.

«Деньги должна была собирать налоговая, дальше средства передаются в больничные кассы, кото­рые напрямую, по факту получения медуслуги, выплачивают деньги медорганизации. И толь­ко государственные кассы», – подтверждает Юлия Михайлова, ныне первый замдиректора Центрального НИИ организации и информати­зации здравоохранения, в то время возглавлявшая группу разработки закона об ОМС.

Практически сразу все пошло не так, как планиро­валось. «Денег в бюджете тогда не было, мы были очень сильно подвержены влиянию Всемирного банка и МВФ, потому что жили на транши. У тех были свои эксперты, которые диктовали нам все законо­дательные акты. И наш закон не пропускал эксперт Всемирного банка, пока туда не будет включена формулировка о страховых компаниях всех форм собственности. Нас заставили внести эти форму­лировку. На моих глазах заместителя министра здравоохранения РСФСР Владимира Стародубова просто ломал председатель комитета Верховного Совета по охране здоровья Артур Аскалонов, чтобы тот согласился. И вот вечером в тексте закона об ОМС были только «некоммерческие страховые компании», а под утро появилась фраза «с лю­бой формой собственности». И сделать уже было ничего невозможно», – вспоминает Михайлова в интервью Vademecum.

«Мгновенно в 1991‑1992 годах возникли 560 стра­ховых компаний, через которые потекли огромные государственные деньги на здравоохранение. Я это прекрасно знаю, потому что работал тогда в Мин­фине, и в соседнем отделе им выдавали лицен­зии», – дополняет Гришин.

По словам Михайловой, просто за посредничество в передаче собранных средств от плательщика к ле­чебному учреждению страховые компании полу­чали тогда до 6% комиссионного вознаграждения, не принимая на себя никаких рисков. Следующей ошибкой, по мнению Гришина, стало разделение фондов социального страхования и медицинского страхования, которое пролоббировали тогда еще влиятельные профсоюзы.

«Больничный лист оплачивает фонд социального страхования. А кто этот лист выдает? Поликли­ника. Так зачем это было разделять? А потому что Всесоюзный центральный совет профессиональ­ных союзов (ВЦСПС) был богатейшей организа­цией – огромные финансовые потоки, санатории, профилактории, дома отдыха – кто же все это отдаст здравоохранению? Где вы найдете такого идиота?» – говорит Гришин.

Мимо касс

Третьей, самой главной, ошибкой и в этом мнении Гришин и Михайлова солидарны, стало то, что на ОМС изначально было выделено недостаточно денег. Проблема была в том, что никто точно не знал, сколько их понадобится для воплощения в жизнь совершенно новой системы финансирования.

Есть даже отраслевая легенда, что на совещании, когда обсуждали этот вопрос, предложили выде­лить на ОМС 3,6% от фонда оплаты труда просто потому, что бутылка водки тогда стоила 3 рубля 60 копеек.

Гришин ее опровергает, впрочем, сообщая вза­мен резон не менее «убедительный»: фонд ОМС формировали, отрезая некую сумму от пенсион­ных отчислений, которые тогда составляли 31,6% от фонда оплаты труда. Поэтому цифра 3,6% была выбрана «для ровного счета», чтобы в пенсионном фонде осталось ровно 28%.

Согласно его подсчетам, в пенсионном фонде денег тогда хватало, и нужно было оставить в нем только 25%, добавив остальное на финансирование систе­мы ОМС в размере 6,6% от фонда оплаты труда.

Группа Михайловой придерживалась еще более радикального мнения. «Мы подсчитали, что ве­личина взноса на медстрахование с работающего населения должна быть 9,8%, но нам дали 3,6%. Но что сделали депутаты? Они же всегда хотят быть хорошими для населения. Поэтому они не со­кратили эту программу при урезанном финанси­ровании. И это была фундаментальная ошибка. Получилось, что все объявлено бесплатным, а денег в три раза меньше. И впервые медицинские работники стали заложниками ситуации. С того периода началась теневая медицина. Приходит пациент делать ЭКГ, а деньги на это не выделены. Поэтому моментально при поликлиниках и из ста­ционаров стали развиваться «малые предприятия», в которых работали те же самые врачи, которые говорили пациентам: либо ждать две недели, либо идти за угол и снимать ЭКГ за деньги. Система стала разбалансированной», – говорит она.

По оценке Гришина, хоть сейчас взнос в фонд ОМС и повышен до 5,1%, система все равно се­рьезно недофинансирована – для того чтобы устра­нить негативные эффекты, расходы на здравоохра­нение нужно повысить примерно вдвое.

Но вначале государство должно определиться, какую модель здравоохранения мы будем строить. «Во всем мире есть три типа систем финансиро­вания здравоохранения. Либо на основе добро­вольного медицинского страхования с участием коммерческих страховых компаний, как в США. Либо медико‑социальное страхование через не­коммерческие больничные кассы, как в Германии. Либо, наконец, прямое бюджетное финансирова­ние здравоохранения, как это было в СССР и сей­час в Великобритании. Наша система ни к одной из этих не относится, потому что деньги поступают и из бюджета, и через фонды ОМС, и плюс мы еще вклинили в этот финансовый поток частный биз­нес. Куда мы движемся, чего хотим достичь? Пока мы не определим цель, будет неясно, что делать дальше», – говорит Гришин.


омс, программа госгарантий, страхование
Источник Vademecum №43-44, 2015
Поделиться в соц.сетях
Выручка «Эвалара» выросла в 2016 году на 24%
Сегодня, 12:14
В США одобрен первый дженерик популярного лекарства от нарколепсии
Сегодня, 11:11
Суд заочно арестовал экс-главу Центра вирусологии «Вектор»
Сегодня, 11:05
Аптечная сеть «Апрель» освоит 12 новых регионов в 2017 году
Сегодня, 9:03
Белорусский бизнесмен вложит 600 млн рублей в клинику в Карелии

Основатель сети клиник «Новое зрение» белорусский предприниматель Олег Ковригин приобрел здание в Петрозаводске. В нем он планирует организовать офтальмологическую клинику. Общий объем инвестиций в проект превысит 600 млн рублей.


17 Января 2017, 17:56
496
Инвестиции: шесть ошибок при взаимодействии с государством в медицине
Финансовый консультант – о том, что мешает государственно-частному партнерству в здравоохранении
917
Минтруд намерен заставить безработных платить взносы в фонд ОМС
Региональные бюджеты за каждого неработающего россиянина ежегодно платят по 10 тысяч рублей взносов в Фонд обязательного медицинского страхования. Планируется, что в 2017 году Министерство труда разработает схему, при которой жители страны, трудоустроенные неофициально (в теневом секторе экономики) будут сами за себя платить взносы в Пенсионный фонд и фонд ОМС, сообщил в интервью «Российской газете» министр труда и социальной защиты России Максим Топилин.
17 Января 2017, 11:57
Трамп пообещал обеспечить медстраховкой всех американцев
Избранный президент США Дональд Трамп пообещал обеспечить всех жителей страны медицинскими страховыми полисами. По словам Трампа, такую меру предусматривает программа страхования, которая сменит введенную его предшественником – президентом США Бараком Обамой – реформу здравоохранения (Affordable Care Act – закон о доступной медицинской помощи, или Obamacare).
16 Января 2017, 12:11
153
Минздрав предложил лишить неработающих мигрантов бесплатной медпомощи
Министерство здравоохранения предложило лишить мигрантов из стран Евразийского экономического союза, за исключением работающих по трудовым договорам, права на бесплатную медицинскую помощь в Российской Федерации.

12 Января 2017, 12:19
431
Трамп потребовал отменить реформу системы здравоохранения
11 Января 2017, 16:52
В Дагестане мошенники присвоили 70 млн рублей средств ТФОМС
11 Января 2017, 8:50
«Согласие» ушло с рынка ОМС

Страховая компания «Согласие», принадлежащая миллиардеру Михаилу Прохорову, объявила о своем уходе с рынка обязательного медицинского страхования (ОМС). С 1 января 2017 года в течение двух месяцев функции страховщика для граждан, имеющих полисы ОМС-подразделения страховщика ЗАО «СК «Согласие-М» в Москве и Самарской области, будут выполнять Московский городской фонд ОМС и ТФОМС Самарской области.

10 Января 2017, 15:25
Американский страховщик купит сеть хирургических центров за $2,3 млрд
10 Января 2017, 12:51
Алкоголиков и курильщиков могут обязать платить за лечение
29 Декабря 2016, 17:42
За повторный вызов «скорой» врачей могут лишить выплат
29 Декабря 2016, 17:01
Главврача смоленского онкодиспансера уволили за долги
Однако это не решает проблему недофинансирования регионального здравоохранения
2579
Яндекс.Метрика