ПОДПИСАТЬСЯ НА ОБНОВЛЕНИЯ
30 Ноября, 13:58
30 Ноября, 13:58
64,94 руб
68,84 руб

Плюснуть и растереть

Анна Родионова, Тимофей Добровольский, Анастасия Хомутова
28 Июня 2016, 13:20
2503
Фото: vistanews.ru
Какие минусы обнаруживают в модели «ОМС+» частные клиники
Пока Минздрав и ФФОМС оптимизируют скудные бюджеты и пытаются рассчитать по формуле «ОМС+» доли софинансирования гражданами гарантированной медпомощи, в отрасли складывается стихийная практика обслуживания расширенных полисов ОМС. На эксперимент, инициированный регуляторами в ряде пилотных регионов, отважились несколько страховщиков и коммерческих медпредприятий. И если московские операторы только начали осмысливать риски и бонусы затеи, то для сыктывкарской поликлиники «РГС‑Мед» пробный запуск модели «ОМС+» уже обернулся катастрофой. В схеме взимания с пациентов доплаты за расширение гарантированного пакета медуслуг местные полицейские усмотрели признаки деяния, предусмотренного ч. 4 ст. 159 УК РФ: мошенничество в особо крупном – на 164 млн рублей – размере. Гендиректор клиники Георгий Дзуцев сейчас находится под подпиской о невыезде и, пытаясь выстроить линию защиты, внимательно изучает опыт коллег из других регионов, апробирующих сырую «ОМС+». Vademecum решил помочь подследственному проанализировать рискованные эксперименты платного расширения медицинских госгарантий.

НЕВЗЛЕТНАЯ ПОЛОСА

Возможность взимания соплатежей пациентов за услуги, получаемые по полису ОМС, в отраслевом сообществе обсуждается не первый год. Официальное звучание тема софинансирования обрела в минздравовской стратегии развития здравоохранения до 2030 года. Идея особенно увлекла частных операторов ОМС, которые надеются сделать работу в системе госгарантий более прибыльной, но не имеют той подпитки от госпрограмм и субсидий, какой пользуются государственные медучреждения. В начале прошлого года ассоциации частных клиник Москвы, Санкт‑Петербурга и Нижнего Новгорода направили коллективное обращение Веронике Скворцовой, в котором просили поскорее разрешить аккредитованным в ТФОМСах коммерческим операторам получать с пациентов доплату – разницу между тарифом ОМС и реальными затратами на лечение.

Уверенной нормативной отмашки от Минздрава участники рынка пока не получили, но с 1 июля 2015 года в пяти регионах страны – Тюменской, Липецкой, Кировской, Белгородской областях и Татарстане – тестируются продажи полисов «ОМС+», предполагающих дополнительные сервисные услуги городской государственной поликлиники. Например, выезд врача к пациенту на дом. В общей сложности Минздрав и ФФОМС разработали 16 пилотных программ на выбор. Регионам особенно приглянулись детские полисы стоимостью от 11 тысяч рублей в год. В Тюменской области, например, пациентам предложили программу, покрывающую вызов на дом узких специалистов для новорожденных по назначению терапевта и предусматривающую три сервисных комплекта: «базовый» пакет стоимостью 11 тысяч рублей, «расширенный» – за 16 тысяч рублей с общим массажем и забором анализов на дому и «премиальный» – за 44 тысяч рублей, добавляющий услуги по снятию на дому двух ЭКГ и динамическому наблюдению у профильных специалистов.

hh.jpg
Фото: serovglobus.ru

За год апробации эти программы себя толком не проявили, рассказал Vademecum источник в ФФОМС: «Пилоты, к сожалению, не получили массового развития в регионах. Когда мы разрабатывали эти модели, экономическая ситуация была другой, а сейчас у людей просто нет денег на «ОМС+». Официальная точка зрения ФФОМС на жизнеспособность модели соплатежей звучит оптимистичнее. По словам начальника управления фонда Светланы Кравчук, в регионах люди пусть не так активно, как хотелось бы, но все же покупают расширенные полисы: «Этот опыт очень значим для регулятора, так как позволит в дальнейшем эффективнее развивать добровольное медстрахование, покрывающее такие опции, как отдельная палата, дополнительный телевизор, питание и другие сервисные преимущества».

Однако в регионах чаще фиксируются провалы. По словам начальника управления ТФОМС Кировской области Светланы Ключеровой, несмотря на усилия терфонда, программа «Здоровый малыш» продвигается тяжело – за прошлый год было продано всего три расширенных полиса: «Обидно, что граждане не используют такую программу, но при этом активно обращаются за той же помощью в коммерческие клиники». Тем не менее в федеральном Минздраве идею софинансирования хоронить не спешат. Как утверждает замминистра Татьяна Яковлева, сейчас в ведомстве создана профильная рабочая группа, призванная обобщить опыт пилотных регионов и подготовить систему «ОМС+» к полноценному всероссийскому запуску, который намечен на 2017 год. Экспертам и практикам, созванным ради разработки эффективной модели «ОМС+», не позавидуешь – обобщать практически нечего, разве что, безусловно, негативные прецеденты.

СЦЕНА ВОПРОСОВ

Отсутствие стройной концепции и внятного регламента «ОМС+» сыграло дурную шутку с одним из пионеров апробации модели – сыктывкарской поликлиникой «РГС‑Мед».

Предприятие на 100% принадлежит компании «Росгосстрах», которая, к слову, располагает самым большим в стране ОМС‑портфелем – ее подразделения «Росгосстрах‑Медицина» и «Капитал Медицинское страхование» могут похвастаться пулом в более чем 21 млн застрахованных. Семейная поликлиника «РГС‑Мед» имеет семь филиалов в Республике Коми, дневной стационар, свою службу скорой помощи и демонстрирует вполне приличные для регионального игрока операционные показатели: по данным СПАРК‑Интерфакс, выручка «РГС‑Мед» в 2014 году составила 262,188 млн рублей.

В системе ОМС коммерческое медпредприятие работает уже 12 лет, за что в декабре 2015 года стало лауреатом учрежденной Минздравом РФ премии в номинации «Лучшая частная медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». Но, как оказалось, эксплуатируемая «РГС‑Мед» модель частно‑государственного партнерства заинтересовала не только конкурсное жюри Минздрава, но и правоохранительные органы. Как рассказал Vademecum гендиректор клиники, он же бывший министр здравоохранения Коми, Георгий Дзуцев, прошлой весной в республиканскую прокуратуру поступила жалоба на деятельность медцентра. Расследованием занялись сотрудники МВД Коми, которые установили, что в частной клинике, участвовавшей в реализации программы госгарантий, за все медуслуги брали дополнительную плату, тем не менее с января 2012 года по декабрь 2014 года «РГС‑Мед» выставляла счета страховым компаниям, получив таким образом в общей сложности 164 млн рублей.

В конце мая 2016 года республиканское управление МВД рапортовало, что в отношении Дзуцева возбуждено уголовное дело по ч. 4 ст. 159 УК РФ (мошенничество, совершенное организованной группой либо в особо крупном размере) и расследование находится в завершающей стадии. Как уточнили Vademecum представители«РГС‑Мед», окончание расследования отсрочено еще на три месяца. С доводами полицейских Георгий Дзуцев, разумеется, не согласен. Он утверждает, что в клинике обслуживались две категории пациентов – за 2012– 2014 годы 59 тысяч пациентов получили медпомощь исключительно по полису ОМС на общую сумму 39 млн рублей, а остальные согласились доплатить за услуги «в условиях повышенной комфортности» по собственному желанию. «Тариф ОМС покрывает в этом случае только четверть себестоимости лечения, поэтому пациентам приходилось доплачивать разницу», – объясняет Дзуцев. По его словам, частные клиники, в отличие от госмедучреждений, вынуждены нести расходы, не предусмотренные ФЗ «Об ОМС», например, затраты на аренду (в случае «РГС-Мед» – 33 млн рублей в год), закупку оборудования и софта, а также на «обеспечение комфорта и сервиса».

Пациентам «РГС-Мед», согласившимся на доплату, были доступны такие опции, как сокращение сроков ожидания приема врача, возможность лечения и забора анализов на дому, применение препаратов и медизделий, не предусмотренных полисом ОМС, а также «постоянное свободное окно в регистратуре», мобильная связь с врачом и другие сервисы. Такой формат в «РГС-Мед» считают вполне законным и ссылаются на постановление Правительства РФ от 4 октября 2012 года «Об утверждении Правил предоставления медорганизациями платных медуслуг», в котором не конкретизируется, на какой основе, полной или частичной, клиника – оператор ОМС может оказывать коммерческие услуги.

ргс.jpg
Фото: komionline.ru

В стандартном тематическом договоре «РГС-Мед» подчеркивается, что медпомощь оказывается на иных условиях, чем по программе госгарантий, «при соблюдении повышенного уровня комфорта и сервиса», а пациент, подписывая этот документ, подтверждает, что он проинформирован о возможности получения медпомощи без взимания дополнительной платы.

В «Росгосстрахе» неприятности своей «дочки» не комментируют. Однако на сайте страховщика описана суть программы «ОМС+» и ее преимущества, созвучные с предложениями сыктывкарской клиники. «В некоторых из перечисленных ситуаций какая-то часть затрат по оказываемой гражданину медицинской помощи может покрываться за счет средств ОМС, а какая-то – за счет личных средств граждан по договору дополнительного медицинского страхования «ОМС+». Следовательно, стоимость этого договора для граждан будет меньше на сумму, покрываемую за счет средств ОМС, и экономическая доступность этих дополнительных услуг по программам «ОМС+» для граждан может быть существенно выше», – поясняется на сайте «Росгосстраха».

Как МВД Коми трактует вышеупомянутое правительственное постановление, насколько значимо для полицейских мнение учредителя «РГС-Мед» и самого фигуранта, неизвестно – на момент сдачи номера в печать правоохранители на запрос Vademecum не ответили. Находящийся под подпиской о невыезде Георгий Дзуцев настаивает на судебно-бухгалтерской экспертизе по уголовному делу, но безуспешно – в конце мая Верховный суд Коми отказал ему в этой возможности.

В адвокатской группе «Онегин» считают мотивацию Георгия Дзуцева и применяемую в его клинике модель адекватными – хотя бы потому, что тарифы ОМС действительно не предполагают расходы на аренду и частные медцентры, в отличие от государственных, не могут рассчитывать на господдержку при покупке аппаратуры. «Частники должны иметь возможность получать эти денежные средства через соплатежи в виде компенсации с физлица или в рамках ДМС, – говорит адвокат адвокатской группы Алексей Николаев. – По поводу именно этой ситуации с неравенством финансирования в системе ОМС между государственными и частными медорганизациями мы обратились в ФАС с жалобой, ждем от ведомства ответа. Но в конкретной сыктывкарской истории есть нюансы: в своих договорах с пациентами «РГС-Мед» указала, что стоимость медицинской помощи уменьшается на сумму установленного тарифа по ОМС. И вот здесь возникает вопрос: по какой статье расходов, предусмотренных в ОМС, они уменьшают размер оплаты платных услуг? Как разбивается счет? Например, человек лежал в кардиологическом отделении на платной койке, которая условно стоит тысячу рублей. И если «РГС-Мед» просто вычитает из этой стоимости сумму, предусмотренную в тарифе ОМС, то это двойное финансирование, что незаконно. А вот если «РГС-Мед» получала с пациента компенсацию затрат, которые медицинская организация понесла на приобретение основных средств, стоимость которых превышает 100 тысяч рублей и приобретение которых не предусмотрено в структуре тарифа ОМС, то это вполне возможно».

НА ТРИ БУКВЫ СО ЗНАКОМ

Менее драматично складывается судьба эксплуатирующих идею софинансирования операторов ОМС, действующих в экономически благополучной столице. Пользуясь, что называется, случаем, страховые компании и частные клиники запустили в Москве собственные пилотные программы «ОМС+». Осенью 2015 года сеть «Доктор рядом» совместно со страховщиками начала реализацию «расширенной годовой программы для пациентов, прикрепленных по ОМС». Доплатив 9–11 тысяч рублей, застрахованный может получить либо пакет «ускоренная помощь с личным врачом», либо опцию «помощь на дому», либо стоматологическую помощь. В 20–30 тысяч рублей обойдется расширение базового пакета для детей, лукавые 39,9 тысячи рублей стоит полис для беременных – «Программа ОМС-Материнство».

Подробно о юридических аспектах практики и спросе в «Докторе рядом» не рассказывают, в открытых источниках подробности прозвучали лишь однажды – журнал «Эксперт» написал, что компания продает около 80 полисов «ОМС+» в месяц. В 2016 году примеру «Доктора рядом» последовала еще одна столичная сеть – «ABC Медицина». Схема похожа, стоимость простейшего расширенного полиса – те же 11 тысяч рублей. Обеим сетям продавать «ОМС+» помогают медстраховщики, в частности «Русский Стандарт Страхование» (РСС) и «УралСиб», а также посредники и брокеры – компании «Счастливые люди» и «Медоблако».

Посредники, каждый на свой манер, прощупывают целевую аудиторию: РСС, например, предлагает дополнительно приобрести полис ДМС на травматологию в клинике сети «Поликлиника.ру» и стоматологию в клинике «Азбука здоровья». Расценки программы «ОМС+» у московских операторов привязаны к базовым страховым тарифам: если стандартная программа расширения обойдется пациенту с полисом ОМС в 10 тысяч рублей, то пакет ДМС с тем же набором услуг – в 18,8 тысячи. С осени 2015 года РСС удалось реализовать несколько сотен полисов «ОМС+», говорит замгендиректора компании Михаил Копитайко: «На первом этапе мы осуществляли продажи только через сайт, просто отвечали на входящие заявки. Сейчас мы запустили в тестовом режиме продажу через массовый канал – что-то вроде «Связного» или Почты России. Его название пока не могу раскрыть, но мы рассчитываем, что это направление будет активно развиваться, потому что это удобно и недорого для пациента».

Предложения клиник – попытка хоть как то конкретизировать идею «ОМС+», считает Алексей Николаев из группы «Онегин», однако эти пробы пера пока далеки от условного идеала. «Например, к преимуществам «ОМС+», согласно информации на сайте ООО «Доктор рядом», относится прием в выходные дни, но в приказе Департамента здравоохранения Москвы говорилось, что клиники, работающие по проекту «Доктор рядом», должны и так осуществлять прием застрахованных лиц по субботам. Получается, продадим еще раз то, что и так должно быть? В той же программе «ОМС+» того же оператора в качестве «плюса» предусмотрены «бесплатная онлайн консультация семейного врача» и услуга «семейный врач на связи», – рассуждает он. – Во-первых, непонятно, чем эти две услуги отличаются, во-вторых, отсутствует информация, что именно входит в эти услуги, каково их наполнение. Кроме того, еще не принят закон о телемедицине, который, возможно, позволит медикам проводить онлайн-консультации.

В программе «ОМС+» предлагаемые условия хуже, чем в действующей московской территориальной про¬грамме ОМС, а именно программа «ОМС+» жестко ограничивает количество лабораторных исследований. И таких нестыковок в «плюсовой» программе, увы, существенное количество».

Действующая в Санкт-Петербурге и ряде западных территорий страны Euromed Group не спешит пробовать незрелый продукт «ОМС+», несмотря на позитивный опыт москвичей и наличие платежеспособной аудитории. «Пока не очерчены госгарантии по видам, условиям и срокам оказания медпомощи, все гарантированные государством медуслуги должны оказываться гражданам бесплатно. С нынешнего года сроки ожидания консультации, проведения диагностических исследований и плановой госпитализации четко очерчены. В этом смысле программа госгарантий конкретизирована, поэтому все, кто эксплуатирует модель софинансирования, играют только вокруг сроков. Но самое главное – виды и условия оказания услуг – пока неясно, поэтому реально и законно работать по «ОМС+» сейчас невозможно», – говорит управляющий партнер Euromed Group, член Общественного совета Минздрава Александр Абдин.

По мнению президента Межрегионального союза медицинских страховщиков Дмитрия Кузнецова, концепция «ОМС+» никогда не предусматривала «торговлю сроками ожидания», а подразумевала все таки некий набор услуг, которые медучреждение может оказать сверх того, что описано в программе госгарантий: «Другой вопрос, что с этой позиции программа госгарантий все еще недостаточно конкретизирована. Ведь что может войти в пакет «ОМС+»? Все, что не погрузится в систему ОМС. При этом важно, чтобы эти услуги были востребованы, иначе это будет не страхование, а просто перепродажа, что страховым компаниям неинтересно».

В то же время идея софинансирования активно обсуждается участниками стоматологической отрасли. Профильные врачебные сообщества вместе со Всероссийским союзом страховщиков сейчас разрабатывают план реформирования системы госгарантий в стоматологии, и в числе прочих инструментов рассматривают механизм «ОМС+». «Система ОМС не покрывает расходов клиник, поэтому соплатеж – в виде самостоятельной программы страхования по стоматологии или полиса «ОМС+» – отрасли необходим, – говорит главный стоматолог Минздрава Олег Янушевич. – Стоматологические клиники готовы на себе протестировать эту схему работы».
омс, омс+, программа госгарантий, софинансирование, ргс-мед
Источник Vademecum №12, 2016
Поделиться в соц.сетях
Израильский инвестор предложил открыть клинику в Белокурихе
Сегодня, 12:37
Депутаты поддержали увеличение пособия на льготные лекарства на 42 рубля
Сегодня, 12:03
Ростовский Росздравнадзор выписал штрафов на 11 млн рублей
Сегодня, 11:37
Raritan Pharmaceuticals отозвала гомеопатическую продукцию
Сегодня, 9:15
Министром здравоохранения США станет Томас Прайс
Член Палаты представителей Конгресса США Томас Прайс станет министром здравоохранения и социальных служб в администрации избранного президента США Дональда Трампа. После своего назначения Прайс должен решить вопрос о ликвидации закона об обязательном медицинском страховании, так называемого Obamacare, разработанного и введенного при бывшем президенте США Бараке Обаме.  
29 Ноября 2016, 18:38
Из системы ОМС «удалили» 63 тысячи военнослужащих
28 Ноября 2016, 19:12
Разработаны критерии лишения полиса ОМС в России
25 Ноября 2016, 21:09
Военные выступили за возможность включения военнослужащих в ОМС
201
Роман Константинов
руководитель группы компаний "Эко-Безопасность"
«Переговоры с серыми компаниями, как с террористами, не ведем»
25 Ноября 2016, 18:11
В Совете Федерации обсудят лекарственное страхование
В Совете Федерации планируют начать обсуждение предложенной Минздравом идеи включения лекарственного страхования в систему ОМС, сообщила первый заместитель председателя комитета Совета Федерации по социальной политике Людмила Кононова на расширенном заседании Совета директоров фондов ОМС.
25 Ноября 2016, 15:26
Врачей обяжут предоставлять информацию для рейтинга терапевтов
Правила составления рейтинга лучших терапевтов будут установлены законодательно, рассказал зампред Федерального фонда ОМС Юрий Нечепоренко на расширенном заседании Совета директоров фондов ОМС.
24 Ноября 2016, 20:39
Депутат предложил застраховать врачей от заражения ВИЧ на работе
24 Ноября 2016, 12:42
Страховщики предложили перейти на новую модель системы здравоохранения
23 Ноября 2016, 11:27
Бюджет московского фонда ОМС вырастет на 23 млрд рублей
Планируемые расходы Московского городского фонда ОМС в 2017 году составят более 216 млрд рублей, а в 2019 году этот показатель увеличится до 247 млрд рублей. В 2016 году расходы фонда достигли 193,3 млрд рублей.
21 Ноября 2016, 11:16
ФАС консолидирует жалобы клиник на работу в системе ОМС

По словам начальника Управления контроля социальной сферы и торговли ФАС России Тимофея Нижегородцева, в Федеральном фонде ОМС и Минздраве расценивают проблемы клиник – участников системы ОМС как точечные, зависящие исключительно от местных властей и терфондов. Поэтому ФАС призывает клиники направлять ей жалобы и запросы о существующих барьерах и трудностях участия в программе госгарантий.

18 Ноября 2016, 18:48
758
Шойгу: военная медицина будет развиваться в составе Вооруженных сил
14 Ноября 2016, 13:08
Яндекс.Метрика