ПОДПИСАТЬСЯ НА ОБНОВЛЕНИЯ
27 Марта, 3:23
27 Марта, 3:23
57,42 руб
61,86 руб

Плюснуть и растереть

Анна Родионова, Тимофей Добровольский, Анастасия Хомутова
28 Июня 2016, 13:20
4056
Фото: vistanews.ru
Какие минусы обнаруживают в модели «ОМС+» частные клиники
Пока Минздрав и ФФОМС оптимизируют скудные бюджеты и пытаются рассчитать по формуле «ОМС+» доли софинансирования гражданами гарантированной медпомощи, в отрасли складывается стихийная практика обслуживания расширенных полисов ОМС. На эксперимент, инициированный регуляторами в ряде пилотных регионов, отважились несколько страховщиков и коммерческих медпредприятий. И если московские операторы только начали осмысливать риски и бонусы затеи, то для сыктывкарской поликлиники «РГС‑Мед» пробный запуск модели «ОМС+» уже обернулся катастрофой. В схеме взимания с пациентов доплаты за расширение гарантированного пакета медуслуг местные полицейские усмотрели признаки деяния, предусмотренного ч. 4 ст. 159 УК РФ: мошенничество в особо крупном – на 164 млн рублей – размере. Гендиректор клиники Георгий Дзуцев сейчас находится под подпиской о невыезде и, пытаясь выстроить линию защиты, внимательно изучает опыт коллег из других регионов, апробирующих сырую «ОМС+». Vademecum решил помочь подследственному проанализировать рискованные эксперименты платного расширения медицинских госгарантий.

НЕВЗЛЕТНАЯ ПОЛОСА

Возможность взимания соплатежей пациентов за услуги, получаемые по полису ОМС, в отраслевом сообществе обсуждается не первый год. Официальное звучание тема софинансирования обрела в минздравовской стратегии развития здравоохранения до 2030 года. Идея особенно увлекла частных операторов ОМС, которые надеются сделать работу в системе госгарантий более прибыльной, но не имеют той подпитки от госпрограмм и субсидий, какой пользуются государственные медучреждения. В начале прошлого года ассоциации частных клиник Москвы, Санкт‑Петербурга и Нижнего Новгорода направили коллективное обращение Веронике Скворцовой, в котором просили поскорее разрешить аккредитованным в ТФОМСах коммерческим операторам получать с пациентов доплату – разницу между тарифом ОМС и реальными затратами на лечение.

Уверенной нормативной отмашки от Минздрава участники рынка пока не получили, но с 1 июля 2015 года в пяти регионах страны – Тюменской, Липецкой, Кировской, Белгородской областях и Татарстане – тестируются продажи полисов «ОМС+», предполагающих дополнительные сервисные услуги городской государственной поликлиники. Например, выезд врача к пациенту на дом. В общей сложности Минздрав и ФФОМС разработали 16 пилотных программ на выбор. Регионам особенно приглянулись детские полисы стоимостью от 11 тысяч рублей в год. В Тюменской области, например, пациентам предложили программу, покрывающую вызов на дом узких специалистов для новорожденных по назначению терапевта и предусматривающую три сервисных комплекта: «базовый» пакет стоимостью 11 тысяч рублей, «расширенный» – за 16 тысяч рублей с общим массажем и забором анализов на дому и «премиальный» – за 44 тысяч рублей, добавляющий услуги по снятию на дому двух ЭКГ и динамическому наблюдению у профильных специалистов.

hh.jpg
Фото: serovglobus.ru

За год апробации эти программы себя толком не проявили, рассказал Vademecum источник в ФФОМС: «Пилоты, к сожалению, не получили массового развития в регионах. Когда мы разрабатывали эти модели, экономическая ситуация была другой, а сейчас у людей просто нет денег на «ОМС+». Официальная точка зрения ФФОМС на жизнеспособность модели соплатежей звучит оптимистичнее. По словам начальника управления фонда Светланы Кравчук, в регионах люди пусть не так активно, как хотелось бы, но все же покупают расширенные полисы: «Этот опыт очень значим для регулятора, так как позволит в дальнейшем эффективнее развивать добровольное медстрахование, покрывающее такие опции, как отдельная палата, дополнительный телевизор, питание и другие сервисные преимущества».

Однако в регионах чаще фиксируются провалы. По словам начальника управления ТФОМС Кировской области Светланы Ключеровой, несмотря на усилия терфонда, программа «Здоровый малыш» продвигается тяжело – за прошлый год было продано всего три расширенных полиса: «Обидно, что граждане не используют такую программу, но при этом активно обращаются за той же помощью в коммерческие клиники». Тем не менее в федеральном Минздраве идею софинансирования хоронить не спешат. Как утверждает замминистра Татьяна Яковлева, сейчас в ведомстве создана профильная рабочая группа, призванная обобщить опыт пилотных регионов и подготовить систему «ОМС+» к полноценному всероссийскому запуску, который намечен на 2017 год. Экспертам и практикам, созванным ради разработки эффективной модели «ОМС+», не позавидуешь – обобщать практически нечего, разве что, безусловно, негативные прецеденты.

СЦЕНА ВОПРОСОВ

Отсутствие стройной концепции и внятного регламента «ОМС+» сыграло дурную шутку с одним из пионеров апробации модели – сыктывкарской поликлиникой «РГС‑Мед».

Предприятие на 100% принадлежит компании «Росгосстрах», которая, к слову, располагает самым большим в стране ОМС‑портфелем – ее подразделения «Росгосстрах‑Медицина» и «Капитал Медицинское страхование» могут похвастаться пулом в более чем 21 млн застрахованных. Семейная поликлиника «РГС‑Мед» имеет семь филиалов в Республике Коми, дневной стационар, свою службу скорой помощи и демонстрирует вполне приличные для регионального игрока операционные показатели: по данным СПАРК‑Интерфакс, выручка «РГС‑Мед» в 2014 году составила 262,188 млн рублей.

В системе ОМС коммерческое медпредприятие работает уже 12 лет, за что в декабре 2015 года стало лауреатом учрежденной Минздравом РФ премии в номинации «Лучшая частная медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». Но, как оказалось, эксплуатируемая «РГС‑Мед» модель частно‑государственного партнерства заинтересовала не только конкурсное жюри Минздрава, но и правоохранительные органы. Как рассказал Vademecum гендиректор клиники, он же бывший министр здравоохранения Коми, Георгий Дзуцев, прошлой весной в республиканскую прокуратуру поступила жалоба на деятельность медцентра. Расследованием занялись сотрудники МВД Коми, которые установили, что в частной клинике, участвовавшей в реализации программы госгарантий, за все медуслуги брали дополнительную плату, тем не менее с января 2012 года по декабрь 2014 года «РГС‑Мед» выставляла счета страховым компаниям, получив таким образом в общей сложности 164 млн рублей.

В конце мая 2016 года республиканское управление МВД рапортовало, что в отношении Дзуцева возбуждено уголовное дело по ч. 4 ст. 159 УК РФ (мошенничество, совершенное организованной группой либо в особо крупном размере) и расследование находится в завершающей стадии. Как уточнили Vademecum представители«РГС‑Мед», окончание расследования отсрочено еще на три месяца. С доводами полицейских Георгий Дзуцев, разумеется, не согласен. Он утверждает, что в клинике обслуживались две категории пациентов – за 2012– 2014 годы 59 тысяч пациентов получили медпомощь исключительно по полису ОМС на общую сумму 39 млн рублей, а остальные согласились доплатить за услуги «в условиях повышенной комфортности» по собственному желанию. «Тариф ОМС покрывает в этом случае только четверть себестоимости лечения, поэтому пациентам приходилось доплачивать разницу», – объясняет Дзуцев. По его словам, частные клиники, в отличие от госмедучреждений, вынуждены нести расходы, не предусмотренные ФЗ «Об ОМС», например, затраты на аренду (в случае «РГС-Мед» – 33 млн рублей в год), закупку оборудования и софта, а также на «обеспечение комфорта и сервиса».

Пациентам «РГС-Мед», согласившимся на доплату, были доступны такие опции, как сокращение сроков ожидания приема врача, возможность лечения и забора анализов на дому, применение препаратов и медизделий, не предусмотренных полисом ОМС, а также «постоянное свободное окно в регистратуре», мобильная связь с врачом и другие сервисы. Такой формат в «РГС-Мед» считают вполне законным и ссылаются на постановление Правительства РФ от 4 октября 2012 года «Об утверждении Правил предоставления медорганизациями платных медуслуг», в котором не конкретизируется, на какой основе, полной или частичной, клиника – оператор ОМС может оказывать коммерческие услуги.

ргс.jpg
Фото: komionline.ru

В стандартном тематическом договоре «РГС-Мед» подчеркивается, что медпомощь оказывается на иных условиях, чем по программе госгарантий, «при соблюдении повышенного уровня комфорта и сервиса», а пациент, подписывая этот документ, подтверждает, что он проинформирован о возможности получения медпомощи без взимания дополнительной платы.

В «Росгосстрахе» неприятности своей «дочки» не комментируют. Однако на сайте страховщика описана суть программы «ОМС+» и ее преимущества, созвучные с предложениями сыктывкарской клиники. «В некоторых из перечисленных ситуаций какая-то часть затрат по оказываемой гражданину медицинской помощи может покрываться за счет средств ОМС, а какая-то – за счет личных средств граждан по договору дополнительного медицинского страхования «ОМС+». Следовательно, стоимость этого договора для граждан будет меньше на сумму, покрываемую за счет средств ОМС, и экономическая доступность этих дополнительных услуг по программам «ОМС+» для граждан может быть существенно выше», – поясняется на сайте «Росгосстраха».

Как МВД Коми трактует вышеупомянутое правительственное постановление, насколько значимо для полицейских мнение учредителя «РГС-Мед» и самого фигуранта, неизвестно – на момент сдачи номера в печать правоохранители на запрос Vademecum не ответили. Находящийся под подпиской о невыезде Георгий Дзуцев настаивает на судебно-бухгалтерской экспертизе по уголовному делу, но безуспешно – в конце мая Верховный суд Коми отказал ему в этой возможности.

В адвокатской группе «Онегин» считают мотивацию Георгия Дзуцева и применяемую в его клинике модель адекватными – хотя бы потому, что тарифы ОМС действительно не предполагают расходы на аренду и частные медцентры, в отличие от государственных, не могут рассчитывать на господдержку при покупке аппаратуры. «Частники должны иметь возможность получать эти денежные средства через соплатежи в виде компенсации с физлица или в рамках ДМС, – говорит адвокат адвокатской группы Алексей Николаев. – По поводу именно этой ситуации с неравенством финансирования в системе ОМС между государственными и частными медорганизациями мы обратились в ФАС с жалобой, ждем от ведомства ответа. Но в конкретной сыктывкарской истории есть нюансы: в своих договорах с пациентами «РГС-Мед» указала, что стоимость медицинской помощи уменьшается на сумму установленного тарифа по ОМС. И вот здесь возникает вопрос: по какой статье расходов, предусмотренных в ОМС, они уменьшают размер оплаты платных услуг? Как разбивается счет? Например, человек лежал в кардиологическом отделении на платной койке, которая условно стоит тысячу рублей. И если «РГС-Мед» просто вычитает из этой стоимости сумму, предусмотренную в тарифе ОМС, то это двойное финансирование, что незаконно. А вот если «РГС-Мед» получала с пациента компенсацию затрат, которые медицинская организация понесла на приобретение основных средств, стоимость которых превышает 100 тысяч рублей и приобретение которых не предусмотрено в структуре тарифа ОМС, то это вполне возможно».

НА ТРИ БУКВЫ СО ЗНАКОМ

Менее драматично складывается судьба эксплуатирующих идею софинансирования операторов ОМС, действующих в экономически благополучной столице. Пользуясь, что называется, случаем, страховые компании и частные клиники запустили в Москве собственные пилотные программы «ОМС+». Осенью 2015 года сеть «Доктор рядом» совместно со страховщиками начала реализацию «расширенной годовой программы для пациентов, прикрепленных по ОМС». Доплатив 9–11 тысяч рублей, застрахованный может получить либо пакет «ускоренная помощь с личным врачом», либо опцию «помощь на дому», либо стоматологическую помощь. В 20–30 тысяч рублей обойдется расширение базового пакета для детей, лукавые 39,9 тысячи рублей стоит полис для беременных – «Программа ОМС-Материнство».

Подробно о юридических аспектах практики и спросе в «Докторе рядом» не рассказывают, в открытых источниках подробности прозвучали лишь однажды – журнал «Эксперт» написал, что компания продает около 80 полисов «ОМС+» в месяц. В 2016 году примеру «Доктора рядом» последовала еще одна столичная сеть – «ABC Медицина». Схема похожа, стоимость простейшего расширенного полиса – те же 11 тысяч рублей. Обеим сетям продавать «ОМС+» помогают медстраховщики, в частности «Русский Стандарт Страхование» (РСС) и «УралСиб», а также посредники и брокеры – компании «Счастливые люди» и «Медоблако».

Посредники, каждый на свой манер, прощупывают целевую аудиторию: РСС, например, предлагает дополнительно приобрести полис ДМС на травматологию в клинике сети «Поликлиника.ру» и стоматологию в клинике «Азбука здоровья». Расценки программы «ОМС+» у московских операторов привязаны к базовым страховым тарифам: если стандартная программа расширения обойдется пациенту с полисом ОМС в 10 тысяч рублей, то пакет ДМС с тем же набором услуг – в 18,8 тысячи. С осени 2015 года РСС удалось реализовать несколько сотен полисов «ОМС+», говорит замгендиректора компании Михаил Копитайко: «На первом этапе мы осуществляли продажи только через сайт, просто отвечали на входящие заявки. Сейчас мы запустили в тестовом режиме продажу через массовый канал – что-то вроде «Связного» или Почты России. Его название пока не могу раскрыть, но мы рассчитываем, что это направление будет активно развиваться, потому что это удобно и недорого для пациента».

Предложения клиник – попытка хоть как то конкретизировать идею «ОМС+», считает Алексей Николаев из группы «Онегин», однако эти пробы пера пока далеки от условного идеала. «Например, к преимуществам «ОМС+», согласно информации на сайте ООО «Доктор рядом», относится прием в выходные дни, но в приказе Департамента здравоохранения Москвы говорилось, что клиники, работающие по проекту «Доктор рядом», должны и так осуществлять прием застрахованных лиц по субботам. Получается, продадим еще раз то, что и так должно быть? В той же программе «ОМС+» того же оператора в качестве «плюса» предусмотрены «бесплатная онлайн консультация семейного врача» и услуга «семейный врач на связи», – рассуждает он. – Во-первых, непонятно, чем эти две услуги отличаются, во-вторых, отсутствует информация, что именно входит в эти услуги, каково их наполнение. Кроме того, еще не принят закон о телемедицине, который, возможно, позволит медикам проводить онлайн-консультации.

В программе «ОМС+» предлагаемые условия хуже, чем в действующей московской территориальной про¬грамме ОМС, а именно программа «ОМС+» жестко ограничивает количество лабораторных исследований. И таких нестыковок в «плюсовой» программе, увы, существенное количество».

Действующая в Санкт-Петербурге и ряде западных территорий страны Euromed Group не спешит пробовать незрелый продукт «ОМС+», несмотря на позитивный опыт москвичей и наличие платежеспособной аудитории. «Пока не очерчены госгарантии по видам, условиям и срокам оказания медпомощи, все гарантированные государством медуслуги должны оказываться гражданам бесплатно. С нынешнего года сроки ожидания консультации, проведения диагностических исследований и плановой госпитализации четко очерчены. В этом смысле программа госгарантий конкретизирована, поэтому все, кто эксплуатирует модель софинансирования, играют только вокруг сроков. Но самое главное – виды и условия оказания услуг – пока неясно, поэтому реально и законно работать по «ОМС+» сейчас невозможно», – говорит управляющий партнер Euromed Group, член Общественного совета Минздрава Александр Абдин.

По мнению президента Межрегионального союза медицинских страховщиков Дмитрия Кузнецова, концепция «ОМС+» никогда не предусматривала «торговлю сроками ожидания», а подразумевала все таки некий набор услуг, которые медучреждение может оказать сверх того, что описано в программе госгарантий: «Другой вопрос, что с этой позиции программа госгарантий все еще недостаточно конкретизирована. Ведь что может войти в пакет «ОМС+»? Все, что не погрузится в систему ОМС. При этом важно, чтобы эти услуги были востребованы, иначе это будет не страхование, а просто перепродажа, что страховым компаниям неинтересно».

В то же время идея софинансирования активно обсуждается участниками стоматологической отрасли. Профильные врачебные сообщества вместе со Всероссийским союзом страховщиков сейчас разрабатывают план реформирования системы госгарантий в стоматологии, и в числе прочих инструментов рассматривают механизм «ОМС+». «Система ОМС не покрывает расходов клиник, поэтому соплатеж – в виде самостоятельной программы страхования по стоматологии или полиса «ОМС+» – отрасли необходим, – говорит главный стоматолог Минздрава Олег Янушевич. – Стоматологические клиники готовы на себе протестировать эту схему работы».
омс, омс+, программа госгарантий, софинансирование, ргс-мед
Источник Vademecum №12, 2016
Поделиться в соц.сетях
Важнейшие новости прошедшей недели
25 Марта 2017, 12:43
Объeм коммерческого рынка лекарств в феврале снизился на на 5,7%
24 Марта 2017, 19:12
Медведев остался доволен успехами российской фармпромышленности
24 Марта 2017, 18:27
Минэкономики предложило расширить функционал системы по контролю за закупками лекарств
24 Марта 2017, 17:07
Совет Федерации предложил ужесточить контроль за системой ОМС
Комитет Совета Федерации по бюджету и финансовым рынкам предложил Правительству РФ ввести административную ответственность за предоставление страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования (ОМС) недостоверных сведений о застрахованных лицах. Граждан также предлагается штрафовать за предоставление неверных сведений о себе.
23 Марта 2017, 8:08
Рошаль предложил убрать страховщиков из системы здравоохранения
Президент НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Леонид Рошаль предложил ликвидировать «ненужную систему» страховых компаний, работающих в системе ОМС.
22 Марта 2017, 14:16
3894
Генеральный директор ООО «Росгосстрах-Медицина»
Надежда Гришина
«Страховой представитель – активный помощник пациента в организации лечения»
20 Марта 2017, 8:00
В 2017 году государство оплатит 62 тысячи процедур ЭКО

На 2017 год запланировано 62 тысячи бесплатных процедур экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), которые государство оплатит гражданам в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС).  Это  на 30% больше, чем в 2016 году, когда было сделано 47,5 тысячи таких процедур, заявила министр здравоохранения Вероника Скворцова. 

16 Марта 2017, 9:07
ФАС согласовала сделку между «РЕСО-Гарантией» и МСК «УралСиб»
Федеральная антимонопольная служба (ФАС) согласовала покупку страховой компанией «РЕСО-Гарантия» 100% акций работающей в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС) компании МСК «УралСиб». Объединенная компания получит портфель в 9,5 млн застрахованных в 14 регионах страны и долю около 6,5% на рынке ОМС.
6 Марта 2017, 19:46
Сенаторы предложили ввести плату за ОМС для неработающих россиян
Совет Федерации предложит правительству схему внедрения тарифов для уплаты страховых взносов за неработающих россиян, или тех, кто занят в так называемом теневом секторе. Сенаторы разработали соответствующую «дорожную карту», которая будет направлена в правительство после дополнительного обсуждения. 
3 Марта 2017, 19:32
682
ОАО «Медицина» получило госзаказ на проведение ПЭТ-диагностики
21 Февраля 2017, 11:24
Кто продает государству имплантаты молочной железы
2815
Сергей Лебедев
владелец компании «Центр ЭКО»
«Если из ста пациенток половина не забеременеют, клинику можно закрывать»
17 Февраля 2017, 18:27
«РЕСО-Гарантия» согласует в ФАС покупку МСК «УралСиб»

Страховая компания «РЕСО-Гарантия» направила в Федеральную антимонопольную службу (ФАС) ходатайство о покупке 100% акций крупного оператора рынка обязательного медицинского страхования (ОМС) МСК «УралСиб». Объединенная компания будет обслуживать по ОМС более 9,5 млн человек. 

14 Февраля 2017, 18:55
Минздрав предложил выдавать полисы ОМС в МФЦ
Минздрав намерен разрешить многофункциональным центрам (МФЦ) выдавать или обменивать полисы обязательного медицинского страхования. Соответствующий проект приказа опубликован на сайте regulation.gov.ru.
14 Февраля 2017, 7:19
Дело руководителей клиники Института экспериментальной медицины передано в суд
10 Февраля 2017, 13:56
Яндекс.Метрика