ПОДПИСАТЬСЯ НА ОБНОВЛЕНИЯ
22 Октября, 20:29
22 Октября, 20:29
62,45 руб
68,03 руб

Перси нон-грата

Анна Родионова
6 Июля 2015, 12:23
1471
Почему терапия самого распространенного женского онкозаболевания оказалась на периферии отечественного здравоохранения
В России, по официальным данным за 2013 год, с диагнозом «рак молочной железы» (РМЖ) проживало более 562 тысяч женщин. Этот вид злокачественных новообразований лидирует как в статистике заболеваемости, так и в структуре смертности женщин. И наметившаяся за последние годы позитивная динамика в выявляемости и терапии РМЖ не меняет общую печальную картину. В сегменте женской онкологии особенно выпукло проявля­ются традиционные для большинства секторов отечественного здравоохранения проблемы – отсутствие внятного порядка оказания медицинской помощи и ее финансирования. Заметно тормозят развитие терапии РМЖ бюро­кратические препоны, обнуляющие возможность внедрить в практику передовые методики диагностики и лече­ния. Достаточно заметить, что у нас до сих пор 85% профильных пациенток молочную железу удаляют полностью, а реконструктивные операции при РМЖ проводят лишь 20% женщин. VADEMECUM попытался выяснить причины отставания российской онкопрактики от мировой в одной отдельно взятой нозологии.

Во всем мире РМЖ относят к тому краткому перечню онкозаболеваний, где успех терапии наиболее очевиден. В первую очередь прогресс связывают с медикаментозным лечением, позво­ляющим увеличить продолжительность жизни пациенток. «Очень важно, что перестала расти смертность, – подчеркивает ведущий научный сотрудник отделения амбулаторной химиотера­пии РОНЦ им. Н.Н. Блохина Елена Артамоно­ва. – Мы регистрируем растущее число новых случаев, но смертность удалось взять под контроль. И важнейшую роль в этом играют успехи систем­ного лечения, я похвалю химиотерапевтов». Если в 2003 году в стране было впервые установлено 46 288 новых профильных диагнозов, то через 10 лет этот показатель достиг уже 60 701 случая. Доля больных РМЖ, состоящих на учете в онко­логических учреждениях пять и более лет с мо­мента установления диагноза (важный показатель уровня онкопомощи), наоборот, возросла с 54,1% в 2003 году до 58,5% в 2013‑м. Но особо радоваться этой динамике рано: в США пятилетняя выживае­мость пациенток составляет 89%, 10‑летняя – 83%.

В случае с метастатическим РМЖ, по‑прежнему считающимся неизлечимым во всем мире, онколо­ги говорят о возможности перевести заболевание в разряд всего лишь хронических. «Есть сахарный диабет, но инсулин позволяет пациентам жить с этой болезнью. То же самое происходит сейчас с опухолями молочной железы. Средние циф­ры, может быть, сильно не впечатляют, но когда я пришел в ординатуру, медиана выживаемости больных с метастазами была менее двух лет. То есть в течение этого времени половина пациенток погибала, – рассказывает руководитель отдела оптимизации лечения онкологических заболева­ний у подростков и взрослых ФНКЦ им. Дмитрия Рогачева Николай Жуков. – Сейчас при опреде­ленных подтипах медиана приближается к четы­рем‑пяти годам. Появляется прослойка пациенток, которые живут с этой болезнью многие годы».

Прогрессируют и хирургические методы лечения. «Меняются подходы, – замечает заведующий от­делением опухолей молочных желез РОНЦ Игорь Воротников, – то, что раньше считалось абсо­лютным противопоказанием, например, наличие нескольких узлов, сейчас воспринимается совер­шенно иначе».

УЗКИЙ СТАНДАРТ

Робко намечающиеся положительные тенден­ции не перевешивают многочисленных проблем, связанных с лечением РМЖ. Негативный спектр начинается со сложностей, ставших общим местом для системы здравоохранения, и закан­чивается исключительными неудачами в лечении конкретной нозологии. Казалось бы, с учетом распространенности РМЖ стандарты его лечения должны быть проработаны в первую очередь и мак­симально четко, равно как и структура финансовых расходов на развитие направления. Ан нет, по­нятные и жесткие регламенты здесь по‑прежнему не разработаны. Сейчас в России утверждены восемь стандартов оказания помощи пациенткам с диагнозом «РМЖ», и все они стационарные: три – хирургического профиля, два – по системно­му лекарственному обеспечению, еще три – в от­ношении лучевой терапии.

В стандарты лекарственной терапии включены 19 противоопухолевых препаратов (в том числе гормональные), 16 из которых входят в федераль­ный перечень ЖНВЛП. Всего же в России заре­гистрировано около 50 лекарственных препаратов по МНН, показанием к применению которых яв­ляется РМЖ. И большинство регионов – 52 субъ­екта – взяли за основу для своих территориальных программ госгарантий федеральный перечень ЖНВЛП.

«Остальные 33 региона разработали свои перечни ЖНВЛП, при этом списки двух территорий – Том­ской области и Кабардино‑Балкарской Республи­ки – уже, чем федеральный, – уточняет регио­нальный расклад руководитель консалтингового отдела Aston Group Мария Сдвижкова. – Впрочем, есть регионы, включившие в свои перечни «до­полнительные» ЛП по МНН для терапии рака молочной железы». Лидерами этого ряда выступа­ют Псковская область (+11 МНН), Приморский край (+10 МНН), Пензенская область (+8 МНН), Еврейская автономная область (+8 МНН) и Смо­ленская область (+8 МНН).

К действующим стандартам оказания профиль­ной помощи большинство специалистов сегмента относятся, мягко говоря, скептически. Изданные документы, считают клиницисты, сложно назвать настоящими guidelines. «Это таблицы, в кото­рых написано, с какой частотой предоставляется та или иная услуга, – говорит Николай Жуков из ФНКЦ. – Например, КТ грудной клетки снаб­жена коэффициентом 0,3, то есть среди 100 боль­ных вы должны провести 30 компьютерных томо­графий, но кому именно, не указано. Зато осмотр гинеколога и анализ мочи идет с частотой 1, то есть выполняется всем пациенткам».

Негодование практиков вызывает, конечно, не столько форма предлагаемых им стандартов оказания онкопомощи, сколько их содержание. «Была дана команда – написать стандарты. Чтобы получить хоть какие‑то деньги, ответственные за их разработку напихали туда кучу ненужных регулярных обследований. Расписали более‑менее приличное лекарственное лечение, – рассказал VADEMECUM на условиях анонимности один из московских врачей‑онкологов. – Затем отдали их в Минздрав и в страховые компании, там поняли, что и близко не могут обеспечить этого, сократили все нуж­ное и оставили видимость – все эти обследования. А страховые компании контролируют соблюдение стандартов именно по сохранившимся в регламен­те пунктам. И вот женщина приходит на химио­терапию каждые 28 дней, и ей каждый раз нужно сдавать анализ мочи. Препаратов как не было, так и нет, но клинику штрафуют за невыполненное ЭКГ-исследование перед каждым «введением».

С куда большим воодушевлением медики относят­ся к клиническим рекомендациям по диагностике и терапии РМЖ, разработанным в прошлом году Ассоциацией онкологов России. Отраслевое сообщество подготовило для себя и коллег свод подробных наставлений по врачебным действи­ям и более обширный перечень лекарственных средств, но они не имеют статуса обязательных для исполнения. «Документ подан в Минздрав, и в дальнейшем рекомендации должны послужить основой разработки экономического стандарта, определяющего процесс финансирования лечения пациента за средства государственного бюдже­та. Но, к сожалению, на сегодняшний день этот стандарт не разработан, – сетует исполнительный директор НП «Равное право на жизнь» Дмитрий Борисов. – В связи с чем нет единого для всех регионов и понятного врачам алгоритма обеспече­ния доступности лечения. Это ключевая проблема, приводящая к гибели огромного числа больных».

ВЕДОМОСТЬ НЕВЕДАЮЩИХ

Нет в природе отечественного здравоохранения и строгих стандартов финансирования профиль­ной онкопомощи. Хотя в США, например, извест­на не только средняя стоимость лечения РМЖ, но и спрогнозированы государственные затраты по этому направлению до 2020 года. По данным BMC Cancer, средняя стоимость лечения жен­щины с метастатическим РМЖ, получающей химиотерапию в качестве основного метода лече­ния, составляет $128 500. BreastCancer.org приводит разброс цен на терапию РМЖ – от $100 тысяч до $300 тысяч, а диапазон цен на мастэктомию колеблется в пределах $15–50 тысяч. В целом же расходы в США на лечение РМЖ в 2010 году со­ставили $16 млрд – больше, чем на терапию любой другой злокачественной опухоли. По прогнозам, к 2020 году тематические затраты национальной системы здравоохранения возрастут до $20,5 млрд.

Справедливости ради стоит заметить, что у нас в про­грамме госгарантий все же обозначены усредненные расходы на терапию РМЖ посредством оказания «базовой» высокотехнологичной помощи. Правда, независимо от сложности проводимой операции и от того, было ли вмешательство комбинировано с курсом химиотерапии, территориальными фонда­ми ОМС клиникам выделяется одинаковая сумма (подробнее – в таблице – «Равные среди неравных»). Несколько более детальную разбивку по видам лече­ния и относительно адекватные затратам операторов цены предусматривает стандарт ВМП, не включен­ной в базовую программу ОМС (подробнее – в та­блице «Квотный рефлекс»). Но понять среднюю стоимость лечения российской пациентки с диагно­стированным РМЖ невозможно в принципе. Тем более что ни один отраслевой аналитик не возьмется даже приблизительно прикинуть суммарные рас­ходы государства на лечение РМЖ – как реальные, так и достаточные для эффективной борьбы с этим видом рака. Причина такого калькуляционного бес­силия проста – слишком сложно организована схема финансирования онкопомощи вообще и терапии РМЖ в частности. Единый стандарт, как уже было отмечено, отсутствует, а в регионах применяются слишком разные типы возмещения затрат.

Даже самые продвинутые организаторы здраво­охранения не могут сегодня свести в одну «ведо­мость» все статьи расходов на лечение РМЖ, не го­воря уже о размещении сколь‑нибудь достоверных сведений в открытых источниках.

В текущем году 65 из 85 российских регионов утвердили клинико‑статистические группы (КСГ) в качестве метода оплаты профильных терапев­тических процедур, подавляющее большинство определившихся (60 из 65) использует так называе­мую федеральную группировку КСГ (подробнее – на карте «Размер имеет назначение» на стр. 14). По этому принципу под профиль «онкология» под­падают 28 из 258 существующих КСГ, при этом для РМЖ выделена только одна КСГ хирургического профиля – с лаконичным названием «мастэкто­мия». В то же время КСГ «химиотерапия» оплачи­вается по двум общим для всех злокачественных новообразований схемам.

На федеральном уровне утверждена рекомендуе­мая структура возмещения для КСГ по основным видам расходов. Так, в «химиотерапии» рекомен­дуемая доля затрат на медикаменты и расходные материалы составляет 73% (уровень затрат 1) от определенного регионом базового ценника, или 83% (уровень затрат 2), по КСГ «мастэктомия» – 45%. «Насколько этого достаточно для покрытия реальной потребности в лекарственных препаратах при лечении РМЖ – сказать сложно, но проблемы точно существуют. И одна из них – отсутствие отдельных КСГ в дневных стационарах, со своей системой тари­фикации, – рассуждает Мария Сдвижкова из Aston Group. – Не всем больным РМЖ сразу показана операция, поэтому необходимо, помимо стацио­нарных, иметь амбулаторные стандарты или хотя бы регламенты по дневному стационару. А с учетом выбранного курса на развитие стационарозаме­щающих технологий было бы логично перевести большую часть химиотерапии в дневной стацио­нар, разработав для этого отдельные тарифы». По­добное предложение логично, хотя бы потому, что успешные примеры такой работы в системе оплаты по КСГ уже есть: это диализ и ЭКО, тарифы на ко­торые специально утверждаются для дневных ста­ционаров. На финальный тариф, согласно введен­ной не так давно трехуровневой системе оказания медпомощи, влияет также уровень медучреждения, в котором проводится лечение. Приняв во внима­ние все эти факторы, Aston Group по просьбе VADEMECUM показала, насколько разительно могут отличаться тарифы на химиотерапию в отдельных регионах (подробнее – в таблице «Тип‑топ»). Необходимо оговориться, что заявленные аналитиками тарифы тоже условны, поскольку неизвестно, в медучреж­дениях каких уровней в разных регионах может проводиться профильная терапия, но сравнить гостарифы по‑другому невозможно.

Если говорить об амбулаторном сегменте, то здесь лекарственное обеспечение всех онкопациен­тов должно, по действующему законодательству, реализовываться по следующей схеме: при статусе федерального льготника – за счет средств федераль­ного бюджета по перечню ОНЛС, во всех остальных случаях – за счет региональных бюджетов. По пра­вилу, описанному в известном постановлении правительства №890, все пациенты со злокачествен­ными новообразованиями должны обеспечиваться необходимыми лекарствами бесплатно, но на прак­тике действие постановления обычно ограничива­ется отдельным перечнем ЛС, ежегодно утвержда­емым в территориальных программах госгарантий. «Количество и состав МНН в этих перечнях находятся исключительно в зоне ответственности региона, – рассказывает Сдвижкова, – и может содержать от 70 до 700 различных позиций, включая противоопухолевые средства для лечения РМЖ».

ЗАПОЗДАЛАЯ ДАННОСТЬ

Трудночитаемую схему отягощает хроническая нехватка средств, в случае РМЖ особенно актуаль­ная, поскольку абсолютному большинству паци­енток требуется дорогостоящая гормональная или химиотерапия. «Та информация, которая сегодня поступает к нам из регионов от врачей и пациен­тов, позволяет делать только неутешительные вы­воды, – негодует Дмитрий Борисов из НП «Равное право на жизнь». – Объем финансирования на ле­чение онкологических пациентов существенно снижается, единые и полноценные тарифы ОМС так и не внедрены, качество и доступность лечения значительно различаются от региона к региону. Сегодня для обеспечения лечения РМЖ в нашей стране в соответствии с современными клиниче­скими стандартами объем финансирования должен быть увеличен минимум в четыре раза». Правда, озвучивая это требование и коэффициент, обще­ственник ни за что не признается, от каких абсо­лютных финансовых показателей он отталкивается и к каким хочет прийти.

О дефиците средств на борьбу с онкозаболева­ниями свидетельствуют организаторы здравоох­ранения в регионах. Но сведения эти случайны и отрывочны. Например, в Петербурге, по дан­ным главного онколога города Георгия Манихаса, недостаток финансирования госзакупок таргетных препаратов для больных РМЖ составляет 200– 250 млн рублей.

Онкологи вынужденно предлагают различные вари­анты оптимизации лечения. В 2014 году российское общество химиотерапевтов RUSSCO выпустило ре­комендации, касающиеся назначения укороченного курса трастузумаба «при отсутствии достаточных ма­териальных ресурсов». Год лечения этим препаратом стоит в среднем 1,5 млн рублей, и подобная фарма­котерапия показана примерно 8 тысячам россиянок, больных HER‑2 положительным раком (самый агрессивный тип РМЖ, встречающийся примерно у 20–25% женщин). Таким образом, на лекарствен­ную терапию для только этих пациенток требуется 12 млрд рублей ежегодно. «Препарата явно меньше, чем нужно. Есть две возможности – сокращать срок введения препарата или уменьшать количество больных, которые его получат. У нас идут по пути сокращения потребителей, – говорит Николай Жу­ков из ФНКЦ им. Дмитрия Рогачева. – В некоторых регионах это делается единообразно, например, лекарство не назначается пациенткам с непоражен­ными лимфоузлами. Хорошо ли это? Нет, потому что среди этой когорты есть пациентки, которые бы выиграли от такого назначения. Где‑то выбор вообще происходит по критерию «социальной зна­чимости» больной. Но, исходя из анализа медицин­ских исследований, более оправданно – сократить длительность приема, что привело бы к меньшим потерям суммарнной эффективности лечения». Подобный выход выбрали в Великобритании, где терапия трастузумабом применяется только при метастатической форме рака. Английский National Institute for Health and Care Excellence – пример того, как в условиях недостаточного финансирования должны реально работать государственные органы, считает Жуков: «Там есть человек, который от имени правительства берет на себя смелость сказать, что если препарат не проходит стоимостную границу в 30 тысяч фунтов за год продленной качественной жизни, он не будет предоставляться за счет государ­ства. У нас же истинные цели не совпадают с декла­рируемыми».

Многие онкологи убеждены, что трастузумаб работает эффективнее, когда применяется одно­временно с адъювантной (постоперационной) химиотерапией. Но забюрократизированность отрасли не позволяет этой схеме работать: закупки препарата не поспевают за реальной терапевтиче­ской потребностью. То есть препарата расходуется столько же, но он спасает меньше жизней, замеча­ют клиницисты.

Безусловно, может и должна быть оптимизирована не только лекарственная терапия. После заверше­ния радикального лечения, приводят типичный пример онкологи‑маммологи, российским паци­енткам проводят многочисленные тесты, не при­меняющиеся в США и европейских странах, – ежегодные рентген легких, УЗИ органов брюшной полости, общий, биохимический анализы крови, пробы на онкомаркеры. «Дополнительные тесты не сказываются на общей выживаемости и не уве­личивают шансы больных, – убежден Николай Жу­ков. – Но суммарно, если считать по московским тарифам ОМС прошлого года, только отказавшись от ненужных обследований, можно было бы сэко­номить около 230 млн рублей в год».

рмж, рак молочной железы
Поделиться в соц.сетях
Концессионера для поликлиники в Санкт-Петербурге выберут в мае 2017 года
21 Октября 2016, 19:37
В 2015 году смертность от сердечно-сосудистых заболеваний выросла в 22 регионах
21 Октября 2016, 16:52
В Ростовской области поставщика медизделий оштрафовали за фальсификат
21 Октября 2016, 16:30
Первый контракт на поставку софосбувира расторгнут
21 Октября 2016, 14:37
Как военные инженеры помогают врачам измерять температуру рака молочной железы
Как военные инженеры помогают врачам измерять температуру рака молочной железы
167
Минздрав: высокая смертность от рака груди – позор для России

Об этом заявила заместитель министра здравоохранения Татьяна Яковлева во время пресс-конференции 19 июля. В Министерстве здравоохранения считают, что снизить смертность от рака груди можно, выявляя его на ранних стадиях с помощью диспансеризации.


19 Июля 2016, 18:22
1784
Хирурги МГМУ впервые в России восстановили грудь c помощью тканей пациентки
22 Июня 2016, 17:59
Biocad выведет на рынок препарат для лечения осложнений при химиотерапии
Российская компания Biocad в 2016 году выведет на рынок препарат для лечения нейтропении – опасного осложнения у онкологических больных при химиотерапии. В разработку препарата компания вложила 78,6 млн рублей.
29 Апреля 2016, 15:58
Unim обучит патологов диагностике рака молочной железы
16 Марта 2016, 11:36
Подозрения на рак молочной железы выявлены у 20 тысяч россиянок

В 2015 году в ходе диспансеризации было выявлено около 20 тысяч женщин с подозрением на рак молочной железы (РМЖ), сообщила замминистра здравоохранения Татьяна Яковлева на конференции Всероссийского общественного движения «Матери России».

5 Февраля 2016, 16:13
578
Липофилинг признали безопасным методом реконструкции груди

Группа американских ученых клиники Kronowitz Plastic Surgery под руководством пластического хирурга Стивена Кроновитца проанализировала результаты реконструкции молочных желез после полной или частичной мастэктомии с помощью липофилинга (пересадки собственной жировой ткани пациентки) и выяснили, что такой метод реконструкции не провоцирует рецидив онкологического заболевания. 

1 Февраля 2016, 17:46
918
В США приняли новую схему скрининга рака молочной железы

Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям (USPSTF) опубликовала окончательные рекомендации по проведению скрининга на рак молочной железы. Согласно новым правилам, маммографию большинству женщин нужно проводить с 50 лет (по действующим правилам – с 40). Обновленные рекомендации оспаривают американские медицинские ассоциации.

12 Января 2016, 16:59
854
Roche раскритиковали за слишком дорогое лекарство от рака

Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) раскритиковал фармацевтическую компанию Roche за высокую стоимость препарата Кадсила, предназначенного для терапии рака груди.

19 Ноября 2015, 9:43
898
Яндекс.Метрика