ПОДПИСАТЬСЯ НА ОБНОВЛЕНИЯ
22 Ноября, 18:02
22 Ноября, 18:02
64,36 руб
68,36 руб

Меряются приписками

Дарья Шубина
22 Января 2016, 13:34
932
Почему страховщикам и медикам так сложно понять и принять друг друга
В скверных взаимоотношениях практиков ОМС – медицинских учреждений и страховых компаний – виноваты, как водится, обе стороны. Но с жалобами на самый верх, к Владимиру Путину, первыми успели клиницисты. Они высказали президенту свои многолетние обиды на страховщиков – за избыточный и недостаточно компетентный, на их вкус, надзор, крючкотворство и непомерные штрафные аппетиты. Запоздавшие встречные претензии – к слабому качеству оказания медуслуг, припискам, небрежностям в оформлении документов – прозвучали менее внятно. В результате президентское поручение по наведению порядка и гармонизации отношений операторов ОМС коснулось в основном страхового звена.

Недовольство поведением контрагентов медицинские организации копят уже несколько лет. Почти с того самого дня 1 января 2011 года, когда вступил в силу закон №326‑ФЗ «Об ОМС», определивший, по каким основаниям страховые компании могут применять санкции к лечебным учреждениям. Главным критиком страховщиков в отрасли считается президент Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль, последние пару лет неустанно обличающий от имени профсообщества необъективность, некомпетентность и санкционную необузданность страховых надзирателей. По Рошалю, индустрия медуслуг находится под «финансовым игом» страховых медицинских организаций (СМО).

Несмотря на общее недовольство медиков и отдельные сочные высказывания отраслевых авторитетов, нормативная и практическая ситуация в ОМС долгое время никак не менялась. Пока осенью 2015 года на тематическом форуме Общероссийского народного фронта главный врач МЦ «Здоровье» из Тульской области Елена Луцева не попросила Владимира Путина «провести хорошие проверки страховых компаний», которые, как она убеждена, должны заниматься качеством лечения пациентов, «а не только собирать с медорганизаций штрафы». Президент поручил законодателям безотлагательно разобраться с проблемой.

Вскоре с созвучными мнению доктора Луцевой тезисами выступили аудиторы Счетной палаты, предъявившие страховщикам не только низкую активность в защите прав пациентов, но и экспертную несостоятельность. Поскольку нормативные требования к проведению СМО экспертизы качества медпомощи не сформулированы, высок риск субъективных подходов и санкционных решений. Особенно аудиторов СП смутило то обстоятельство, что эксперты, оценивающие качество лечения, ссылаются на стандарты, охватывающие лишь 36% классифицированных заболеваний, и на клинические рекомендации, Минздравом до сих пор не утвержденные.

Клиники учатся оформлять свое недовольство «финансовым игом» страховщиков цивилизованно – через суды. По подсчетам VM, более трети разобранных арбитражами с января 2014‑го по май 2015‑го тяжб между медучреждениями и СМО связаны с оспариванием штрафов и санкций. И в 70% случаев суды выносили решения в пользу медиков, суммарно удовлетворив их исковые требования на 51,7 млн рублей. Обобщая свои претензии к оппонентам из СМО, представители медучреждений настаивают: страховщики, проводящие медико‑экономическую экспертизу, придираются к формальностям и копят мелкие недочеты исключительно ради санкций, а реальной экспертизой качества медпомощи практически не занимаются. Их визави с такой оценкой, конечно же, не согласны. «При отсутствии внешнего контроля на оплату подобных случаев могли уйти средства ОМС – наши налоговые отчисления. Много нарушений качества медпомощи. Их количество из года в год значительно не уменьшает‑ ся, – заявлял в недавнем интервью VM руководитель дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных граждан ООО «АльфаСтрахование‑ОМС» Алексей Березников. – Большая часть больниц предпочитает бороться не с нарушениями, а с контролем».

Эту пикировку остановил по поручению Путина ФФОМС, предложивший под занавес 2015 года ужесточить квалификационные требования к экспертам СМО: медицинский стаж оценщика – 15 лет вместо 10, статус практикующего врача первой или высшей врачебной категории. Но это пока только замысел. Законодательно же оформлена другая, примиряющая СМО с медучреждениями, новация: с 1 января 2016 года часть средств, взимаемых страховщиками с проштрафившихся клиник, будет направляться в формируемый ТФОМСами нормированный страховой запас, а далее – на различные нужды медорганизаций.


омс, страхование, страховые компании
Источник Vademecum №1, 2016
Поделиться в соц.сетях
Россия потратила на льготные лекарства 89,5 млрд рублей
Сегодня, 16:01
Правительство Челябинской области одобрило программу «Земский фельдшер»
Сегодня, 15:31
Расходы на здравоохранение фактически сокращаются
Сегодня, 15:19
Нехватка лекарств от туберкулеза в СССР привела к распространению устойчивой формы болезни
Сегодня, 14:40
У каждого четвертого ребенка в США нет доступа к медпомощи
20,3 млн американцев младше 18 лет не имеют доступа к медицинской помощи, соответствующей современным стандартам педиатрии. Такие данные приводит в своем отчете некоммерческая организация «Фонд здоровья детей», которая занимается помощью детям с инвалидностью.
21 Ноября 2016, 13:33
75
ФАС консолидирует жалобы клиник на работу в системе ОМС

По словам начальника Управления контроля социальной сферы и торговли ФАС России Тимофея Нижегородцева, в Федеральном фонде ОМС и Минздраве расценивают проблемы клиник – участников системы ОМС как точечные, зависящие исключительно от местных властей и терфондов. Поэтому ФАС призывает клиники направлять ей жалобы и запросы о существующих барьерах и трудностях участия в программе госгарантий.

18 Ноября 2016, 18:48
622
Дешевая страховка привела к повышенным тратам на «скорую» в США
18 Ноября 2016, 9:15
Шойгу: военная медицина будет развиваться в составе Вооруженных сил
14 Ноября 2016, 13:08
Американцы бросились покупать медицинские страховки
14 Ноября 2016, 11:32
Компанию «Русский Стандарт Страхование» возглавил Михаил Копитайко
14 Ноября 2016, 11:31
3% экспертиз столичных медорганизаций проводятся с нарушениями
11 Ноября 2016, 16:41
Лекарственное страхование должно заработать в 2019 году
10 Ноября 2016, 23:42
Бюджет фонда ОМС Подмосковья может составить 103 млрд рублей
Мособлдума приняла в первом и втором чтениях законопроект о бюджете территориального фонда Обязательного медицинского страхования (ОМС) Подмосковья на 2017–2019 годы. Согласно документу, расходы территориального фонда ОМС Подмосковья могут составить в 2017 году 102,9 млрд рублей.
10 Ноября 2016, 23:24
В Минздраве пообещали включить военных в систему ОМС
10 Ноября 2016, 19:28
Московские поликлиники будут частично оплачивать госпитализацию пациентов
10 Ноября 2016, 18:30
Директор МГФОМС стал жертвой приписок
10 Ноября 2016, 15:39
В Москве предложили запретить полисы ОМС старого образца
Директор Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (МГФОМС) Владимир Зеленский попросил членов правления фонда и депутатов Московской городской думы разработать законопроект, запрещающий использовать полисы ОМС старого образца. По его словам, из 12 млн застрахованных в системе московского ОМС 7 млн 238 тысяч человек до сих пор не получили полисы единого образца.
10 Ноября 2016, 14:01
Москва потратила на медицину 125 млрд рублей
10 Ноября 2016, 9:05
Яндекс.Метрика