ПОДПИСАТЬСЯ НА ОБНОВЛЕНИЯ
26 Ноября, 8:48
26 Ноября, 8:48
64,62 руб
68,44 руб

"Медики порой считают этику обузой: они и так хорошие и добрые люди, лишнего не сделают"

Александра Шевелева
7 Сентября 2015, 16:12
1052
На какие моральные нормы опирается индустрия здравоохранения
В Кировском районном суде Омска продолжается беспрецедентный для России процесс: бывшие супруги Александр и Галина Шаханины оспаривают друг у друга опеку над трехлетними детьми, которые были зачаты с помощью ЭКО. Для операции использовались донорская яйцеклетка и биологический материал мужа, который теперь настаивает на том, что его бывшая жена, родившая и вырастившая детей, не приходится им биологической матерью, а значит, не имеет права на опеку. С развитием биотехнологий подобных конфликтов наверняка будет только больше, поэтому VM решил поговорить с заведующим сектором биоэтики и гуманитарных экспертиз Института философии РАН Павлом Тищенко о том, как подходить к решению таких споров и почему в России работа этических комитетов зачастую носит декларативный характер.

«Вы к нам не ходили, а мы вас не слышали»

– Что вы думаете про случай в Омске? Такие вопросы относятся к компетенции этических комитетов и вообще биоэтиков?

– Отец может говорить все что хочет. По российскому закону, родившая детей женщина и есть их мать, а про генетику у нас в законах ничего не написано. Проблема в том, что сейчас идет быстрая коммерциализация здравоохранения, но параллельного формирования правового пространства для новой формы общения не происходит. Для такого случая, как в Омске, на Западе еще на стадии ЭКО расписали бы все возможные исходы: что будет в этом случае, что будет с детьми после развода. Здесь же даже правовое поле еще не создано.

– С развитием репродуктивных технологий этические споры, похоже, будут возникать все чаще?

– Да, сейчас возникают проблемы, например, связанные с тем, что отдельные личности хотят крестить оплодотворенные эмбрионы, перед тем как подсадить их суррогатной матери. В Польше есть внутриутробное крещение, важное для христианского сознания: если плод нежизнеспособен и есть вероятность, что он умрет во время родов, делают это, чтобы иметь право похоронить по христианскому обряду. А некоторые крестят плод на ранних сроках по своим соображениям. Это довольно старая история. В нашем обществе вопрос о моральном статусе оплодотворенных яйцеклеток и плода, как следует, не обсуждался, чтобы люди могли понять суть проблемы и сделать самостоятельный выбор. Моральный статус человека, безусловно, защищает оплодотворенные яйцеклетки от уничтожения, а плод – от абортирования. Но если мы им этот статус не приписываем, то это означает, что в отношении них «все дозволено» – любые эксперименты и прекращение их существования на любой стадии. Я лично считаю, что чем раньше мы, жители России, будем узнавать в них одного из нас, тем лучше. Но я не думаю, что следует навязывать свою точку зрения другим. Запреты или ограничения доступа к абортам ничего хорошего не сулят. Последствия хуже, с моей точки зрения, чем современная ситуация. Мы еще 20 лет назад предлагали исследовать мнение россиян с помощью современных социологических методик, понять, не только как они к этому относятся, но и почему. Но когда мы предлагали им профинансировать наши исследования, то реакция была и остается простой: «Мы все понимаем, мы все поддерживаем, но вы к нам не ходили, а мы вас не слышали». То есть никто не хочет высовываться. А я считаю, что обсуждение таких вопросов с обществом может дать огромные ресурсы для защиты науки и ее гуманитарного облагораживания.

– И как биоэтики относятся к проблеме абортов? Как сейчас принято решать вопрос, когда именно начинается человеческая жизнь?

– Вы наверняка знаете, что есть две позиции: «пролайф» (религиозная) и «фочойс» (за выбор), они конфликтуют. Позиция «фочойс» достаточно легитимная и в Европе, и в США. Кроме того, в документах Совета Европы прописано право женщины на аборт. Это не разрешение, а право. А то, что происходит у нас – попытки ужесточения доступа к прерыванию беременности, – путь неверный, потому что сам по себе запрет может принести больше вреда, чем пользы. Боюсь, что для тех, кто предлагает такие законодательные новшества, – это просто жест, повышающий их политический рейтинг. Я поддерживаю политику Русской православной церкви, когда она требует от своих прихожан быть верными основам своего вероисповедания. Но категорически против насильственного навязывания этих основ другим людям.

– А когда у нас начали создавать этические комитеты?

– Вопрос, кто был первым, всегда сложный. Первый комитет, в работе которого мне довелось принять участие, был организован в начале 90‑х годов в Научном центре хирургии, который был организован в начале 60‑х годов по инициативе академика Б.В. Петровского. Когда Петровский ушел с поста директора института, он остался его почетным директором и возглавил этический комитет. Многие из врачей к тому времени побывали за рубежом, рассказали, что там существуют такие комитеты, и решили, что нам тоже нужно создавать их.

– И с чего начали пробовать?

– На одном из заседаний, которое вел Б.В. Петровский, решалась такая проблема: в отделении, которое занималось хирургией печени, сегодняшний директор Института трансплантологии Сергей Готье сделал несколько попыток пересадки доли печени от родителей к детям с врожденной печеночной недостаточностью. Перед этим уже были две‑три неудачные пересадки, и решался вопрос, продолжать ли попытки. Проблема горячо обсуждалась, и в итоге решили дать врачам зеленый свет. Сама операция делалась основательно, проблема была в отсутствии преемственности ухода. Хирурги делали одно, потом больного переводили в терапевтическое отделение, а терапевты не были мотивированы работать в команде. В середине 90‑х при РАН тоже был образован этический комитет, который возглавлял академик И.Т. Фролов. Он должен был проводить этическую оценку научных исследований в области инновационных биомедицинских проектов. Со временем этические комитеты стали необходимы для международного сотрудничества, потому что зарубежные исследовательские группы предполагали, что в России тоже проводится этическая экспертиза. Наиболее технологически оснащенными и отвечающими международным стандартам были комитеты, дававшие разрешение на проведение испытаний новых лекарственных средств. Эти комитеты, вероятно, до сих пор являются самыми эффективными в нашем здравоохранении. Неслучайно руководство по этическим проблемам клинических испытаний под редакцией Ю.Б. Белоусова остается наиболее современным. Аналогично условия международного сотрудничества, прежде всего с NASA, подвигли Институт медико‑биологических проблем к созданию эффективного, по международным стандартам, этического комитета. Этот комитет, созданный в 90‑е, до сих пор плодотворно работает. Они же занимаются вопросами этики экспериментов на животных. Кроме них, этим занимаются разве что в биологическом центре в Пущине. Там обучают исследователей, как работать с животными, как ставить эксперименты, умерщвлять, например, по современному стандарту. Мы лет 20 высказывали на разных уровнях предложение лицензировать исследования на животных в соответствии с международной практикой, но наше научное руководство не считает эту тему важной. Не знаю, насколько комфортно себя чувствуют исследователи, сообщающие в публикациях в западных журналах, что их исследования на животных одобрены этическими комитетами, притом что де‑факто их раз-два и обчелся. В 2002 году ВАК ввела требование иметь положительное заключение этического комитета, чтобы утверждать защиты по темам, связанным с исследованием на людях. Тогда уже этические комитеты появились во всех медицинских институтах и научных организациях. Но часто комитеты, организованные при отдельных институтах, не имеют функционала. Тут много сложных вопросов, например, за счет чего живет этический комитет. А самая большая недоработка –отсутствие в России универсального законодательства, регулирующего проведение экспериментов на людях. В общем законодательстве есть небольшой раздел, который носит чисто декларативный характер. Проблемы, связанные с юридической ответственностью, не прописаны и не урегулированы.

«Нерегулируемый перекресток все равно хуже»

– Как так получилось – руки не дошли?

– Ученые и медики считают, что для них это обуза: они и так хорошие и добрые люди, которые лишнего не сделают, а если и сделают, то на благо науки. Имея в виду отечественный опыт правоприменения, они, может быть, по‑своему правы. Но закон, который что‑то ограничивает, он как светофор: нерегулируемый перекресток все равно хуже регулируемого из‑за внутренних конфликтов и взаимных обвинений. В 90‑х ЮНЕСКО профинансировало проект разработки в России такого закона, который можно было бы доработать, но медики и ученые сказали, что «закон сырой, и нам его вообще не надо». У нас есть небольшой раздел в законодательстве по исследованию лекарств, где расписаны правила проведения клинических испытаний. Там все сформулировано на международном уровне, но не всегда выполняется. Во всех остальных отраслях вообще ничего не прописано. Можно написать, что ты провел экспертизу этического комитета, которого у тебя даже нет, а законодательство от тебя и этого не требует: нет никаких санкций и никакой ответственности. Ведь если вы хотите, чтобы человек участвовал в эксперименте, вы должны его проинформировать о рисках, подписать с ним договор, где прописан перечень возможных неблагоприятных последствий, чтобы он знал, на что идет. И если пойдет что‑то не так, вас как исследователя можно обвинять, что вы его обманули или некомпетентны, поэтому не знали о последствиях. Был такой случай в 90‑х, когда один врач дописывал докторскую диссертацию и ему нужно было контрастировать сосуды головного мозга, чтобы что‑то там посмотреть. Время было бедное, и врач это сделал на случайном пациенте, а стоимость процедуры, которая пациенту была не нужна, включил в его счет. Но пациент услышал, как одна сестра другой за его спиной говорила: «Его как собачку использовали, а он еще за это заплатил». И пациент решал конфликт с врачом силовым методом, поэтому лучше пусть будет светофор.

– Что сейчас представляет собой система этических комитетов? Есть какой‑то нормативный документ, который их регулирует?

– Нормативный документ есть только для испытаний лекарственных средств, а деятельность этических комитетов при медицинских исследовательских институтах носит обязательный характер только на бумаге. Нет необходимости в их реальной работе. Достаточно между собой договориться.

– А как они организованы, кем должны быть укомплектованы?

– Это отдано на усмотрение самих институтов. Обычно туда вписываются сами сотрудники, иногда – кто‑то из юристов, потому что сейчас возрос процент исков от пациентов. Например, мне звонят из довольно крупного медицинского центра и говорят: «Нам нужен этический комитет». Я спрашиваю: «А зачем?» – «Помогите нам вместе с юристами составить форму договора с пациентами так, чтобы они нас меньше могли засудить». Там же главный момент – это информированное согласие предоставления услуги.

«Неэтично заставлять людей прививаться, не предлагая выбора»

– На какие нормы опирается член этического комитета при разрешении конфликтных ситуаций между пациентом и врачом?

– Он должен руководствоваться уставом этического комитета. Нужно по‑человечески разбирать каждый случай, рассматривать ценности разных сторон. Главное – понимать, какие права дает закон, какие не дает. Когда люди встречаются, чтобы обсудить конфликт, они ведь необязательно придут к единодушному решению, но смогут выработать приемлемые для сторон варианты. Я видел такие обсуждения в США, но у их этических комитетов та же мотивация, что и в том центре, из которого мне звонили: как составить такой договор с пациентом, чтобы он не смог докопаться. Но надо понимать, что согласие, которое дает пациент, ни на йоту не уменьшает юридической ответственности самого врача. Предварительным договором можно оказать лишь психологическое давление на пациента. Он поймет, что мог не все согласовать и не пойдет жаловаться в суд.

– Если я правильно понимаю, биоэтики способны дать ответ и на те вопросы, которые сейчас горячо дискутируются в обществе. Как, например, биоэтика относится к вакцинации?

– Вакцинация всегда была острой проблемой. По этическим принципам, исследования должны сначала проводиться на животных, а потом уже на людях. Но человек и животное – все‑таки разные организмы, поэтому в СССР, например, иногда считалось, что возможно проводить исследование сразу на людях. Из‑за того что вакцины длительное время не подпадали под классификацию лекарственных средств, их в 80‑е испытывали на школьниках без предварительного тестирования на животных. Была такая модель: главное – это общественные интересы, а если некоторые индивиды от этого страдают, то это не так страшно. У нас есть хорошие вакцины вроде вакцины против полиомиелита, которая была разработана на мировом уровне. А есть БЦЖ, которая, с моей точки зрения, является национальным позором: она грязная, малоэффективная и не учитывает эволюции самой микобактерии. Я не думаю, что этично навязывать обществу и особенно заставлять людей прививаться, не предлагая выбора. Можно же сказать: есть возможность купить для вашего новорожденного французскую очищенную дорогую, а можно вколоть нашу. Но в роддоме зачастую этого даже не предлагается. Это и есть та политика, против которой мы всегда выступали.

– Вам врачи могут возразить, что у них нет времени сидеть и убеждать каждого родителя в важности вакцинации.

– Со стороны врача будет честно разобрать историю каждого ребенка: полный анамнез, его реакции, иммунитет, как он реагировал на другие прививки, его предрасположенности. Наша медицина привыкла делать все по приказу, мыслить охватами населения, за которые дают премии. Но не надо никого заставлять: принуждение на самом деле неэффективно. Мы опрашивали самих врачей, и серьезная их часть – 40–47% – своим детям прививки стараются не делать. А сами трансплантологи, например, не очень‑то хотят, чтобы у их родственников забирали органы.

– В трансплантологии наверняка много этических споров?

– В нашей реальности этический аспект рассматривается как второстепенный. Например, в России в середине 2000‑х резко снизилось число пересадок органов. И это при том, что у нас одно из самых либеральных законодательств в мире, которое дает возможность, не спрашивая разрешения у родственников, забирать органы. Мы совместно с социологами, философами, психологами создали программу, которую была готова финансировать Novartis, об отношении общества к проблеме трансплантологии. В том числе планировалось выяснить характер и, главное, причины неоднозначного отношения к трансплантации органов в профессиональном медицинском сообществе. По моему мнению, системе забора органов мешали развиваться и различия в финансовых интересах, и даже концептуальные споры: неврологи предлагали более жесткие и трудоемкие процедуры констатации смерти мозга, трансплантологи отстаивали более опционально эффективные. Хочу подчеркнуть: отношение к пересадке органов в обществе существенно зависит от того, как к нему относятся врачи других специальностей и медицинские сотрудники в целом. Здесь все непросто, и мы предлагали выявить проблемы и начать их решать, причем ресурсы для этого проекта были найдены. К сожалению, тогдашнее руководство в трансплантологии отказалось от работы с обществом, предпочтя чисто административные ресурсы решения проблем забора органов. Я думаю, что они просто не хотели, чтобы выяснилось, как реально работает система трансплантации не на бумаге, а в реальности. У нас до сих пор действует презумпция согласия, как в Голландии, потому что, когда проводили реформу здравоохранения в 90‑х, ориентировались именно на голландскую модель. Если человек при жизни не отказался, он согласен. Но в Голландии все знают, что могут отказаться и как это сделать. Там есть специальный реестр тех, кто отказывается, в который можно записаться. Трансплантолог пробивает имя по базе, и если пациент не отказался, значит, он согласен. В США, наоборот, надо давать отдельное согласие на использование органов. А у нас долгое время была коллизия законов: с одной стороны, была презумпция согласия, а с другой – закон о смерти требовал согласия родственников на вскрытие. А как можно забрать органы без вскрытия? Но сейчас все утрясли, и у нас несколько повысилась собираемость. Лет 15 идет борьба за создание реестра отказов, и когда он будет существовать, тогда эта формула будет работать, как задумывалось. В последнем варианте нового закона о трансплантологии предполагается создание этого реестра, но закон еще обсуждается. Там же, кстати, предусмотрена специальная должность – координатор трансплантологии, который будет заниматься вопросами опосредования. В США координаторы – это средний медперсонал, который работает посредником между хирургами и родственниками. Конечно, у них есть навыки общения с людьми в критической ситуации.

– А у нашего медперсонала такие навыки появятся?

– Пока у нас превалируют рутина, нежелание медицинской профессии идти на контакты с обществом и боязнь выступать с инициативой. Наш сектор гуманитарных экспертиз и биоэтики занимается экспертизой инновационных проектов, которые требуют вести работу с обществом. Мы оцениваем не только этические проблемы, но и антропологические. Мы убеждены, что главный тормоз развития науки – разрыв между наукой и обществом. Проблема с реформой здравоохранения в Москве была в том, что никто не захотел работать ни с врачами, ни с населением. Решили ее продавить и отчитаться. Когда я работал в США в Институте генетики человека в штате Юта, у меня была возможность понаблюдать за работой их огромного отдела паблик‑рилейшнз. Это не просто рассылка релизов, это регулярная работа с населением: раз в две недели собирают журналистов, чтобы рассказать, что будет сделано, какие исследования проводятся, кто является селебрити их института. А дальше они уже опираются на поддержку населения.

«Пациент должен понимать, что может себя защищать»

– Еще на одну этическую проблему мне жаловались пластические хирурги: по их словам, если человек без недостатков внешности хочет ее изменить, у них нет никакого права, кроме морального, ему отказать.

– Во всем мире признано, что огромное влияние на развитие косметической медицины оказывают общепризнанные популярные формы презентации тела. Если ты существуешь в информационно‑образной среде, где господствуют идеальные тела, то, глядя на себя в зеркало, чувствуешь себя некомфортно и настраиваешься на скальпель. Особенно это давит на публичных людей. Образ идеального тела встроен в наше сознание начиная с анатомического атласа, который рисовал Везалий в эпоху Возрождения. Он создал анатомические рисунки атлетов, но сам никогда в жизни этих атлетов не видел. Ему давали только разложившиеся трупы висельников, а еще он где‑то крал обезображенные трупы утопленников, вскрывал и рисовал их. Его рисунки, построенные в соответствии с пифагорейскими пропорциями, и стали эталоном телесности. Поэтому мы все в сравнении с этим «Атласом нормальной анатомии человека» – патологии. Есть понятие эстетического насилия, когда тебе в сознание монтируют стандарт, которому ты не соответствуешь, и тем самым создают основание для обращения к тому, кто тебе поможет решить эту проблему. Здесь и начинается косметическая хирургия.

– Вопрос в том, где врачу найти поддержку, чтобы отказаться от клиента, который пришел с вмонтированным в сознание стандартом и деньгами.

– Косметологическая хирургия может быть по медицинским показаниям или для исправления врожденных недостатков внешности, и эти группы пациентов подпадают под обязательное медицинское страхование во многих странах. Все остальные показания – немедицинские. Но где граница между объективной необходимостью и желанием пациента? Никто ее не определяет. Сейчас идет дискуссия о том, делать ли бесплатно детям хирургические операции по удалению заячьей губы. Видимо, наши руководители считают, что это не самое главное в жизни [речь идет о приказе Минтруда «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико‑социальной экспертизы» 2014 года, который ввел количественный критерий определения инвалидности, в результате чего многим детям, в том числе с пороками развития «заячья губа» и «волчья пасть», стали отказывать в инвалидности и льготах. – VM]. Кто будет решать, нужна пациенту косметическая операция или не нужна, если он ее хочет? Смена пола тоже ведь необязательная операция: ее можно сделать, а можно и не делать.

– Но трансгендеры проходят психиатрическую комиссию.

– Психиатрическое освидетельствование – это защита самих врачей, чтобы родственники пациента после операции, на которую он потратит все деньги семьи, не пришли и не сказали: «Что вы сделали? Он же сумасшедший». Поэтому все, что не относится к медицинским показаниям, отдается на усмотрение самих людей.

– На что имеет право пациент, учитывая, что врачи не всегда хотят ставить его в известность обо всех тонкостях медицинских манипуляций?

– Когда пациент поступает в больницу, он, по крайней мере, должен знать, что у него есть права. Как‑то я лежал в больнице и со мной работал врач, он принес мне документ, что‑то сказал, перевернул и показал, где поставить подпись. Конечно, я стал разбираться, что там написано. А другой – перевернет и подпишет. Пациент должен понимать, что он может себя защищать. Медицина для юристов – новая область, но уже достаточно специалистов, которые помогут сформулировать претензии к медучреждению.

этический кодекс
Поделиться в соц.сетях
Врачи предложили изменить порядок рассмотрения жалоб пациентов
25 Ноября 2016, 21:33
ФАС подготовила законопроект о принудительном лицензировании
25 Ноября 2016, 21:30
Разработаны критерии лишения полиса ОМС в России
25 Ноября 2016, 21:09
В Индии задержаны поставщики контрафактных лекарств
25 Ноября 2016, 19:46
Минздрав разработал этический кодекс врача

Минздрав разработал проект Кодекса профессиональной этики врача, который устанавливает нормы и принципы этичного поведения медработников по отношению к пациентам.

30 Мая 2016, 18:16
Минздрав запретит врачам курить и публично ругать коллег
Минздрав разработал проект этического кодекса медработника, который запрещает сотрудникам медучреждений рекламировать свою деятельность, публично ругать коллег, а также вести нездоровый образ жизни.
22 Мая 2015, 14:35
2037
В России был принят этический кодекс студентов-медиков

Во всех высших образовательных учреждениях страны в ближайшее время появится этический кодекс студентов фармацевтических и медицинских учебных заведений.

25 Марта 2015, 17:09
744
Минздрав объявил конкурс на лучшую регистратуру страны

Минздрав объявил о Всероссийском конкурсе «Поликлиника начинается с регистратуры». 

6 Марта 2015, 12:01
1443
Минздрав разработает этический кодекс медработника

Минздрав совместно с профессиональным сообществом подготовит этический кодекс для медицинских работников.

5 Марта 2015, 20:34
2990
Ольга Голодец предложила разработать этический кодекс врача

Вице-премьер Ольга Голодец считает, что в России необходимо разработать единый этический кодекс врача, а также реализовать как государственный, так и независимый контроль, который будет следить, насколько этично ведут себя врачи по отношению к пациентам.

26 Февраля 2015, 17:34
8467
Яндекс.Метрика