ПОДПИСАТЬСЯ НА ОБНОВЛЕНИЯ
20 Января, 2:26
20 Января, 2:26
59,35 руб
63,18 руб

Крейзи в князи

Софья Лопаева
19 Октября 2015, 12:45
1713
Как полувековая реформа создала для американской психиатрической службы новые проблемы.
Ежегодно Америка тратит на психиатрическую помощь больше $100 млрд – примерно 6% совокупных расходов на медобслуживание. Тяжелыми психическими заболеваниями в США страдают около 10 млн взрослых граждан страны. Начавшаяся в середине прошлого века реформа отрасли привела к закрытию множества специализированных стационаров, и теперь страдающие душевными расстройствами американцы легче оказываются в тюрьме, чем в психиатрической клинике.

Концентрационные гнезда

После Второй мировой войны Штаты из‑за нехватки средств на содержание специализированных стационаров столкнулись с необходимостью перестраивать психиатрическую службу целиком. Внимание американского общества к проблемам душевнобольных привлек тогда журнал Life, в 1946 году опубликовавший расследование о состоянии дел в психиатрии. Материал под названием «Бедлам‑1946» сопровождался подзаголовком «Большинство американских психиатрических больниц – это стыд и позор». Журналист Альберт Майзель посетил дюжину клиник и собрал отчеты примерно 3 тысяч человек, отказавшихся от несения военной службы и направленных выполнять гражданский долг в психбольницы. По их признаниям, в лечебницах фактически некому было работать – медсестер и специалистов катастрофически не хватало, главным образом из‑за низких зарплат, палаты были переполнены настолько, что на одну койку могло приходиться два пациента, часто больных еще и туберкулезом. Для пущей убедительности автор дополнил текст шокирующими фотографиями. Резюмируя расследование, Майзель призвал «положить конец этим концентрационным лагерям, которые притворяются больницами». После Life о плачевном состоянии американской психиатрии начали писать другие газеты и журналы. И в том же 1946 году в США был принят Закон о психическом здоровье нации, появился Национальный институт психического здоровья, а исследования и образовательные программы в области психиатрии впервые в американской истории получили федеральное финансирование.

В то время в стационарах широко применялись лоботомия, электрошоковая и инсулинокоматозная терапия. К 1955 году число пациентов психиатрических больниц достигло самой высокой в истории США отметки – 560 тысяч человек. Тогда Америка по примеру некоторых европейских стран встала на путь деинституционализации, предполагавшей сокращение количества психиатрических лечебниц и коек и появление специальных служб помощи выписанным из закрытых заведений больным. Пациенты в случае обострения должны были поступать в клиники общего профиля и центры психиатрической помощи по месту жительства.

Концепцию деинституционализации разработал итальянский профессор Франко Базалья, считавший, что необходимо в принципе ликвидировать психиатрические больницы как места изоляции душевнобольных людей от общества. В полной мере планы Базальи воплотились в итальянской, швейцарской и шведской системах здравоохранения – в настоящее время в этих европейских странах нет психиатрических больниц для длительного пребывания. Выписка пациентов из профильных лечебниц стала возможной благодаря широкому применению нейролептиков. В 1954 году появился первый антипсихотик – хлорпромазин (ТН – Аминазин, Торазин). Изначально он разрабатывался как успокаивающее средство и препарат для усиления наркоза, а затем стал применяться в лечении шизофрении. К 1956 году хлорпромазин выписали уже более чем 2 млн пациентов, препарат использовался в психиатрических больницах 37 штатов. Инновационные по тем временам препараты позволяли содержать пациентов не в жестких условиях психиатрических больниц, а в реабилитационных центрах, домах инвалидов и престарелых, а то и просто дома. С появлением нейролептиков еще вчера нетрудоспособные люди смогли иногда получать работу.

Джи‑эф‑кейс

В 60‑х проблемой психического здоровья нации озаботился президент Джон Кеннеди. Интерес был неслучаен: у его сестры Розмари наблюдались задержки в умственном развитии, девочка испытывала перепады настроения и внезапные вспышки гнева. В итоге в 23 года Розмари Кеннеди сделали лоботомию, отчего ее состояние только ухудшилось – она полностью утратила дееспособность и всю оставшуюся жизнь прожила в спецлечебнице. В обращении к конгрессу в 1963 году Джон Кеннеди назвал лечение в закрытых психиатрических клиниках «старомодным» и заявил, что большинство психически нездоровых американцев должны находиться дома, а лечение проходить амбулаторно или в больницах общего профиля. «Если мы запустим сейчас масштабную программу помощи пациентам с психическими расстройствами, то за одно‑два десятилетия можно будет уменьшить число пациентов, проходящих долговременное лечение в стационаре, на 50% или даже больше», – вещал американский президент.

Активность Кеннеди возымела действие – появился Закон о психиатрической помощи для местного населения, в качестве альтернативы закрытым стационарным лечебницам предлагавший создание региональных амбулаторных центров для медобслуживания пациентов с эпизодическими психическими расстройствами и помощи им в период обострения. Однако штаты, закрывшие психиатрические стационары, не спешили перейти на амбулаторный формат. Из полутора тысяч планировавшихся к открытию центров помощи появилось меньше половины, полного финансирования система амбулаторной помощи психически больным гражданам не получила.

Новый этап реорганизации психиатрической службы совпал по времени со страховой реформой. В 1965 году появились льготные программы страхования для пожилых и малоимущих Medicare и Medicaid, согласно которым федеральный бюджет оплачивал услуги психиатра только в больницах общего профиля. Пациенты спецклиник под напором медицинских властей массово отправились в реабилитационные центры, дома престарелых и многопрофильные клиники. Затея президента Кеннеди реализовалась сверх его ожиданий: если в 1955 году в психиатрических стационарах купировалось примерно 75% случаев заболеваний, то к 1977 году – всего лишь 7%. В стране работали 650 районных центров психиатрической помощи, ежегодно обслуживающих 1,9 млн человек.

Одномоментно и полностью заменить больницы амбулаторными центрами не удалось. В 1975 году начала действовать федеральная программа финансовой поддержки таких центров, призванная расширить спектр предоставляемых там услуг: предполагалось, что помимо лечения центры будут помогать пациентам в поиске работы и жилья, проводить обучение и выдавать продуктовые талоны. Материальный ресурс программы оказался скромным: до 1983 года бюджет ежегодно выделял на ее реализацию по $6 млн, к 1988‑му сумма выросла до $19 млн. Свернул проект президент Рональд Рейган. А организацию психиатрической помощи возложили на плечи штатов, сократив федеральное финансирование на 30%.

Впрочем, ощутимых результатов оптимизаторы службы добились лишь к 1993 году. Впервые за 40 лет с начала деинституционализации на лечение психических расстройств в центрах по месту жительства было потрачено больше средств, чем на лечение в специализированных лечебницах. Если в 1955 году одна койка в профильной спецклинике приходилась на каждые 300 американцев, то в 2004‑м – уже на каждые 3 тысячи человек.

Однако реформа по‑прежнему шла со сбоями. Из‑за постоянно урезаемого финансирования у штатов не получалось организовать через районные центры полноценное лечение и социальную поддержку душевнобольных. Затянувшийся процесс перехода на амбулаторную помощь привел к тому, что часть пациентов оказалась на улице. Две трети больных не имели супругов, которые, как предполагалось идеологами деинституционализации, должны были их поддерживать после выписки из больницы. К 1984 году больше 30% бездомных страдали каким‑либо серьезным психическим расстройством, и их число год от года только росло.

«Разгрузка» психиатрических больниц способствовала росту числа заключенных с тяжелыми психическими заболеваниями. С середины XIX века в США психически нездоровых преступников отправляли в спецлечебницы, а столетие спустя из‑за сокращения количества профильных коек принялись сажать за решетку. Некоторые эксперты считают, что для правительства такой разворот оказался отчасти выгодным: по данным за 2009 год, содержание пациента в психиатрической больнице обходи‑ лось казне в $200 тысяч в год, а в тюрьме – всего в $35 тысяч.

Уцененный сеанс

К 2012 году в тюрьмах людей с тяжелыми психическими заболеваниями оказалось в 10 раз больше, чем в специализированных больницах. Из‑за глобального экономического кризиса Штаты вынуждены были урезать расходы на психиатрическую помощь: с 2009 по 2012 год финансирование отрасли сократилось на $4,35 млрд. Так интенсивно на психиатрическом лечении экономили только в 60‑е. Сейчас две трети психиатрических клиник США – частные некоммерческие медорганизации, еще примерно 10% – частные коммерческие. Остальные содержатся федеральными, региональными или муниципальными властями. Свыше 60% профильных медучреждений предоставляют только амбулаторную помощь или работают в режиме дневного стационара, в то время как специалисты и пациенты в один голос говорят о нехватке коек. Бывает, что в некоторых клиниках все места занимают психически нездоровые преступники, ожидающие приговора суда.

Теперь недостаток уже стационарных мощностей штаты компенсируют по‑разному. Например, в Оклахоме пациенты могут пройти обследование в любом медучреждении, где им при необходимости предоставят и место в стационаре. А в Западной Виргинии возможна только принудительная госпитализация в государственную психиатрическую клинику. Где‑то пациентам просто отказывают в направлении или ставят в лист ожидания. Случается, штаты договариваются о госпитализации своих больных с частными психиатрическими больницами.

Основным источником средств для покрытия расходов на психиатрическую помощь выступает программа Medicaid. Однако больше половины практикующих психиатров отказываются принимать не только пациентов с полисами Medicare и Medicaid, но даже с личными коммерческими страховками, предпочитая получать наличные. Причиной тому – слишком низкие ставки страхового возмещения стоимости психиатрических медуслуг (схожи с тарифами терапевтов). В итоге пациентам приходится доставать из карманов кэш: 45‑минутный прием обходится в среднем в $250, стоимость первоначального обследования начинается с $600.

В 2013 году после полувековой деинституционализации служба выдала результат: профильное лечение получили всего 45% больных с тяжелыми психическими расстройствами. По данным Управления по обслуживанию пациентов, страдающих наркотической зависимостью и психическими заболеваниями, чаще всего пациенты не лечились из‑за того, что, даже будучи застрахованными, не могли себе этого позволить.

До старта реформы Obamacare медицинские полисы примерно 20% американцев не покрывали психиатрическую помощь. Теперь те же страхователи по идее должны бесплатно получать лекарства, экстренную, амбулаторную и стационарную помощь, однако конкретного перечня профильных услуг по‑прежнему не существует. И страховые компании оплачивают психиатрическую помощь от вольного – в разных объемах, как правило, до минимума сокращая объемы возмещаемых по страховке сеансов психиатра.

Да и самих профильных специалистов Америке, вопреки расхожему мнению, недостает. По данным Association of American Medical Colleges, психиатров в стране примерно 46 тысяч, и для устранения дефицита службе необходимы еще 2,6 тысячи врачей. Заметны сложности с квалифицированной профильной помощью национальным меньшинствам, заключенным и наркоманам. Нехватку специалистов и снижение качества медпомощи американские эксперты связывают прежде всего с низкими зарплатами в отрасли. В 2013 году среднегодовой доход психиатра составлял $197 тысяч – шестое место с конца в рейтинге зарплат врачей 25 специальностей. При этом 55% американских психиатров – старше 55 лет, а молодежь в профессию, по вышеназванным причинам, не стремится. Специальность настолько непопулярна, что в 2013 году из 1 360 мест в ординатуре по психиатрии 14% (гораздо больше, чем в других врачебных специальностях) получили выпускники зарубежных медвузов.

психиатрическая помощь, психическое здоровье, сша
Поделиться в соц.сетях
В Москве построят клинику для чиновников высшего ранга за 2,9 млрд рублей
19 Января 2017, 23:09
Законопроект о телемедицине согласован правительством
19 Января 2017, 20:10
Аптечную сеть «Ладушка» обвинили в недостоверной рекламе
19 Января 2017, 20:08
Медучреждениям могут разрешить закупки у одного поставщика на 400 тысяч рублей
19 Января 2017, 18:00
В США одобрен первый дженерик популярного лекарства от нарколепсии
19 Января 2017, 11:11
Bayer пообещала инвестировать $8 млрд в расширение мощностей в США
18 Января 2017, 11:43
США выделит Украине до $15 млн на реформу системы закупки лекарств
17 Января 2017, 15:51
Врачи в США столкнулись с повышенной антибиотикорезистентностью
17 Января 2017, 10:11
Трамп пообещал обеспечить медстраховкой всех американцев
Избранный президент США Дональд Трамп пообещал обеспечить всех жителей страны медицинскими страховыми полисами. По словам Трампа, такую меру предусматривает программа страхования, которая сменит введенную его предшественником – президентом США Бараком Обамой – реформу здравоохранения (Affordable Care Act – закон о доступной медицинской помощи, или Obamacare).
16 Января 2017, 12:11
155
Против Theranos готовят иск за обман потребителей
Генеральный прокурор американского штата Аризона собирается подать иск против лаборатории Theranos, чтобы привлечь компанию к ответственности за обман и искажение информации о ее лабораторном оборудовании для анализов крови.
13 Января 2017, 14:21
Сенат США проголосовал за отмену реформы здравоохранения

Сенат США поддержал отмену реформы здравоохранения (Affordable Care Act – закон о доступной медицинской помощи, или Obamacare), введенной уходящим президентом страны Бараком Обамой. За отмену проголосовал 51 сенатор, против – 48. Процесс отмены Obamacare может занять несколько месяцев.

12 Января 2017, 11:31
550
Трамп потребовал отменить реформу системы здравоохранения
11 Января 2017, 16:52
Продавцов популярного БАДа в США обвинили в обмане пациентов
10 Января 2017, 16:20
Американский страховщик купит сеть хирургических центров за $2,3 млрд
10 Января 2017, 12:51
Украина упростила регистрацию лекарств
Министерство юстиции Украины опубликовало приказ Минздрава страны, согласно которому фармпроизводители из ЕС, Швейцарии, Японии, Австралии, США и Канады смогут зарегистрировать свои препараты на Украине в течение 17 дней.
9 Января 2017, 14:37
Карлос дель Рио
Руководитель Центра исследований СПИДа Университета Эмори
«Мы пока не знаем, за что выступает Трамп в плане ВИЧ»
9 Января 2017, 14:22
Трамп пообещал первым делом отменить реформу здравоохранения США
9 Января 2017, 13:34
Teva: решение Минюста США не повлияет на нашу работу в России
26 Декабря 2016, 10:25
Teva оштрафовали на $520 млн за коррупцию
Израильская фармацевтическая компания Teva Pharmaceutical Industries и ее дочернее предприятие в России Teva Russia выплатят почти $520 млн властям США, чтобы урегулировать претензии, связанные с подкупом государственных чиновников в России, на Украине и в Мексике, сообщили в Министерстве юстиции США. Министерство здравоохранения РФ уже пообещало обратиться в Генеральную прокуратуру с просьбой проверить эту информацию. 
23 Декабря 2016, 11:28
1902
Яндекс.Метрика