ПОДПИСАТЬСЯ НА ОБНОВЛЕНИЯ
26 Ноября, 2:42
26 Ноября, 2:42
64,62 руб
68,44 руб

Крейзи в князи

Софья Лопаева
19 Октября 2015, 12:45
947
Как полувековая реформа создала для американской психиатрической службы новые проблемы.
Ежегодно Америка тратит на психиатрическую помощь больше $100 млрд – примерно 6% совокупных расходов на медобслуживание. Тяжелыми психическими заболеваниями в США страдают около 10 млн взрослых граждан страны. Начавшаяся в середине прошлого века реформа отрасли привела к закрытию множества специализированных стационаров, и теперь страдающие душевными расстройствами американцы легче оказываются в тюрьме, чем в психиатрической клинике.

Концентрационные гнезда

После Второй мировой войны Штаты из‑за нехватки средств на содержание специализированных стационаров столкнулись с необходимостью перестраивать психиатрическую службу целиком. Внимание американского общества к проблемам душевнобольных привлек тогда журнал Life, в 1946 году опубликовавший расследование о состоянии дел в психиатрии. Материал под названием «Бедлам‑1946» сопровождался подзаголовком «Большинство американских психиатрических больниц – это стыд и позор». Журналист Альберт Майзель посетил дюжину клиник и собрал отчеты примерно 3 тысяч человек, отказавшихся от несения военной службы и направленных выполнять гражданский долг в психбольницы. По их признаниям, в лечебницах фактически некому было работать – медсестер и специалистов катастрофически не хватало, главным образом из‑за низких зарплат, палаты были переполнены настолько, что на одну койку могло приходиться два пациента, часто больных еще и туберкулезом. Для пущей убедительности автор дополнил текст шокирующими фотографиями. Резюмируя расследование, Майзель призвал «положить конец этим концентрационным лагерям, которые притворяются больницами». После Life о плачевном состоянии американской психиатрии начали писать другие газеты и журналы. И в том же 1946 году в США был принят Закон о психическом здоровье нации, появился Национальный институт психического здоровья, а исследования и образовательные программы в области психиатрии впервые в американской истории получили федеральное финансирование.

В то время в стационарах широко применялись лоботомия, электрошоковая и инсулинокоматозная терапия. К 1955 году число пациентов психиатрических больниц достигло самой высокой в истории США отметки – 560 тысяч человек. Тогда Америка по примеру некоторых европейских стран встала на путь деинституционализации, предполагавшей сокращение количества психиатрических лечебниц и коек и появление специальных служб помощи выписанным из закрытых заведений больным. Пациенты в случае обострения должны были поступать в клиники общего профиля и центры психиатрической помощи по месту жительства.

Концепцию деинституционализации разработал итальянский профессор Франко Базалья, считавший, что необходимо в принципе ликвидировать психиатрические больницы как места изоляции душевнобольных людей от общества. В полной мере планы Базальи воплотились в итальянской, швейцарской и шведской системах здравоохранения – в настоящее время в этих европейских странах нет психиатрических больниц для длительного пребывания. Выписка пациентов из профильных лечебниц стала возможной благодаря широкому применению нейролептиков. В 1954 году появился первый антипсихотик – хлорпромазин (ТН – Аминазин, Торазин). Изначально он разрабатывался как успокаивающее средство и препарат для усиления наркоза, а затем стал применяться в лечении шизофрении. К 1956 году хлорпромазин выписали уже более чем 2 млн пациентов, препарат использовался в психиатрических больницах 37 штатов. Инновационные по тем временам препараты позволяли содержать пациентов не в жестких условиях психиатрических больниц, а в реабилитационных центрах, домах инвалидов и престарелых, а то и просто дома. С появлением нейролептиков еще вчера нетрудоспособные люди смогли иногда получать работу.

Джи‑эф‑кейс

В 60‑х проблемой психического здоровья нации озаботился президент Джон Кеннеди. Интерес был неслучаен: у его сестры Розмари наблюдались задержки в умственном развитии, девочка испытывала перепады настроения и внезапные вспышки гнева. В итоге в 23 года Розмари Кеннеди сделали лоботомию, отчего ее состояние только ухудшилось – она полностью утратила дееспособность и всю оставшуюся жизнь прожила в спецлечебнице. В обращении к конгрессу в 1963 году Джон Кеннеди назвал лечение в закрытых психиатрических клиниках «старомодным» и заявил, что большинство психически нездоровых американцев должны находиться дома, а лечение проходить амбулаторно или в больницах общего профиля. «Если мы запустим сейчас масштабную программу помощи пациентам с психическими расстройствами, то за одно‑два десятилетия можно будет уменьшить число пациентов, проходящих долговременное лечение в стационаре, на 50% или даже больше», – вещал американский президент.

Активность Кеннеди возымела действие – появился Закон о психиатрической помощи для местного населения, в качестве альтернативы закрытым стационарным лечебницам предлагавший создание региональных амбулаторных центров для медобслуживания пациентов с эпизодическими психическими расстройствами и помощи им в период обострения. Однако штаты, закрывшие психиатрические стационары, не спешили перейти на амбулаторный формат. Из полутора тысяч планировавшихся к открытию центров помощи появилось меньше половины, полного финансирования система амбулаторной помощи психически больным гражданам не получила.

Новый этап реорганизации психиатрической службы совпал по времени со страховой реформой. В 1965 году появились льготные программы страхования для пожилых и малоимущих Medicare и Medicaid, согласно которым федеральный бюджет оплачивал услуги психиатра только в больницах общего профиля. Пациенты спецклиник под напором медицинских властей массово отправились в реабилитационные центры, дома престарелых и многопрофильные клиники. Затея президента Кеннеди реализовалась сверх его ожиданий: если в 1955 году в психиатрических стационарах купировалось примерно 75% случаев заболеваний, то к 1977 году – всего лишь 7%. В стране работали 650 районных центров психиатрической помощи, ежегодно обслуживающих 1,9 млн человек.

Одномоментно и полностью заменить больницы амбулаторными центрами не удалось. В 1975 году начала действовать федеральная программа финансовой поддержки таких центров, призванная расширить спектр предоставляемых там услуг: предполагалось, что помимо лечения центры будут помогать пациентам в поиске работы и жилья, проводить обучение и выдавать продуктовые талоны. Материальный ресурс программы оказался скромным: до 1983 года бюджет ежегодно выделял на ее реализацию по $6 млн, к 1988‑му сумма выросла до $19 млн. Свернул проект президент Рональд Рейган. А организацию психиатрической помощи возложили на плечи штатов, сократив федеральное финансирование на 30%.

Впрочем, ощутимых результатов оптимизаторы службы добились лишь к 1993 году. Впервые за 40 лет с начала деинституционализации на лечение психических расстройств в центрах по месту жительства было потрачено больше средств, чем на лечение в специализированных лечебницах. Если в 1955 году одна койка в профильной спецклинике приходилась на каждые 300 американцев, то в 2004‑м – уже на каждые 3 тысячи человек.

Однако реформа по‑прежнему шла со сбоями. Из‑за постоянно урезаемого финансирования у штатов не получалось организовать через районные центры полноценное лечение и социальную поддержку душевнобольных. Затянувшийся процесс перехода на амбулаторную помощь привел к тому, что часть пациентов оказалась на улице. Две трети больных не имели супругов, которые, как предполагалось идеологами деинституционализации, должны были их поддерживать после выписки из больницы. К 1984 году больше 30% бездомных страдали каким‑либо серьезным психическим расстройством, и их число год от года только росло.

«Разгрузка» психиатрических больниц способствовала росту числа заключенных с тяжелыми психическими заболеваниями. С середины XIX века в США психически нездоровых преступников отправляли в спецлечебницы, а столетие спустя из‑за сокращения количества профильных коек принялись сажать за решетку. Некоторые эксперты считают, что для правительства такой разворот оказался отчасти выгодным: по данным за 2009 год, содержание пациента в психиатрической больнице обходи‑ лось казне в $200 тысяч в год, а в тюрьме – всего в $35 тысяч.

Уцененный сеанс

К 2012 году в тюрьмах людей с тяжелыми психическими заболеваниями оказалось в 10 раз больше, чем в специализированных больницах. Из‑за глобального экономического кризиса Штаты вынуждены были урезать расходы на психиатрическую помощь: с 2009 по 2012 год финансирование отрасли сократилось на $4,35 млрд. Так интенсивно на психиатрическом лечении экономили только в 60‑е. Сейчас две трети психиатрических клиник США – частные некоммерческие медорганизации, еще примерно 10% – частные коммерческие. Остальные содержатся федеральными, региональными или муниципальными властями. Свыше 60% профильных медучреждений предоставляют только амбулаторную помощь или работают в режиме дневного стационара, в то время как специалисты и пациенты в один голос говорят о нехватке коек. Бывает, что в некоторых клиниках все места занимают психически нездоровые преступники, ожидающие приговора суда.

Теперь недостаток уже стационарных мощностей штаты компенсируют по‑разному. Например, в Оклахоме пациенты могут пройти обследование в любом медучреждении, где им при необходимости предоставят и место в стационаре. А в Западной Виргинии возможна только принудительная госпитализация в государственную психиатрическую клинику. Где‑то пациентам просто отказывают в направлении или ставят в лист ожидания. Случается, штаты договариваются о госпитализации своих больных с частными психиатрическими больницами.

Основным источником средств для покрытия расходов на психиатрическую помощь выступает программа Medicaid. Однако больше половины практикующих психиатров отказываются принимать не только пациентов с полисами Medicare и Medicaid, но даже с личными коммерческими страховками, предпочитая получать наличные. Причиной тому – слишком низкие ставки страхового возмещения стоимости психиатрических медуслуг (схожи с тарифами терапевтов). В итоге пациентам приходится доставать из карманов кэш: 45‑минутный прием обходится в среднем в $250, стоимость первоначального обследования начинается с $600.

В 2013 году после полувековой деинституционализации служба выдала результат: профильное лечение получили всего 45% больных с тяжелыми психическими расстройствами. По данным Управления по обслуживанию пациентов, страдающих наркотической зависимостью и психическими заболеваниями, чаще всего пациенты не лечились из‑за того, что, даже будучи застрахованными, не могли себе этого позволить.

До старта реформы Obamacare медицинские полисы примерно 20% американцев не покрывали психиатрическую помощь. Теперь те же страхователи по идее должны бесплатно получать лекарства, экстренную, амбулаторную и стационарную помощь, однако конкретного перечня профильных услуг по‑прежнему не существует. И страховые компании оплачивают психиатрическую помощь от вольного – в разных объемах, как правило, до минимума сокращая объемы возмещаемых по страховке сеансов психиатра.

Да и самих профильных специалистов Америке, вопреки расхожему мнению, недостает. По данным Association of American Medical Colleges, психиатров в стране примерно 46 тысяч, и для устранения дефицита службе необходимы еще 2,6 тысячи врачей. Заметны сложности с квалифицированной профильной помощью национальным меньшинствам, заключенным и наркоманам. Нехватку специалистов и снижение качества медпомощи американские эксперты связывают прежде всего с низкими зарплатами в отрасли. В 2013 году среднегодовой доход психиатра составлял $197 тысяч – шестое место с конца в рейтинге зарплат врачей 25 специальностей. При этом 55% американских психиатров – старше 55 лет, а молодежь в профессию, по вышеназванным причинам, не стремится. Специальность настолько непопулярна, что в 2013 году из 1 360 мест в ординатуре по психиатрии 14% (гораздо больше, чем в других врачебных специальностях) получили выпускники зарубежных медвузов.

психиатрическая помощь, психическое здоровье, сша
Поделиться в соц.сетях
Врачи предложили изменить порядок рассмотрения жалоб пациентов
25 Ноября 2016, 21:33
ФАС подготовила законопроект о принудительном лицензировании
25 Ноября 2016, 21:30
Разработаны критерии лишения полиса ОМС в России
25 Ноября 2016, 21:09
В Индии задержаны поставщики контрафактных лекарств
25 Ноября 2016, 19:46
Как и зачем США собираются реформировать систему оказания акушерско-гинекологической помощи
23
Дешевая страховка привела к повышенным тратам на «скорую» в США
18 Ноября 2016, 9:15
Все больше американских подростков страдают депрессией
15 Ноября 2016, 7:00
В FDA не могут закрыть свыше 700 вакансий
Американцы не хотят работать в Управлении по продуктам и лекарствам США (FDA). На сегодняшний день только в одном подразделении этой государственной организации – Центре по оценке и исследованиям лекарств (CDER) – свободны более 700 рабочих мест. Квалифицированные специалисты из сферы здравоохранения предпочитают трудоустраиваться в крупные фармкомпании. Причина проста – там больше платят.
9 Ноября 2016, 19:04
Дональд Трамп отменит обязательное медстрахование Obamacare
9 Ноября 2016, 18:02
Студентам окажут психиатрическую помощь

Пилотный проект по профилактической психиатрической помощи студентам, успешно прошедший апробацию в МГУ и РГСУ, 22 ноября запустят еще в четырех вузах столицы – МИСиС, РГСУ, МГППУ и РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Об этом сообщил заведующий медико-реабилитационным отделением Московской психиатрической клинической больницы №1 им. Н.А. Алексеева Аркадий Шмилович.

8 Ноября 2016, 7:00
Траты на бесполезные генетические тесты в США достигают $670 млн
7 Ноября 2016, 12:42
«Страховка в США может стоить от $35 тысяч»
Влада Сайфетдинова, участница программы для управленцев в здравоохранении, – о том, как работает страховая медицина в США
779
Valeant ведет переговоры о сделке с Takeda
Канадская фармкомпания Valeant находится на продвинутой стадии переговоров с японской Takeda о продаже своей «дочки» – Salix Pharmaceuticals, занимающейся производством препаратов для лечения желудочно-кишечных заболеваний. Сумма сделки может составить $10 млрд.
2 Ноября 2016, 12:53
Инвесторы из США не потеряли интерес к покупке клиник в Великобритании
31 Октября 2016, 18:32
Больше 50% пациентов недовольны качеством психиатрической помощи
31 Октября 2016, 17:11
Жительница Калифорнии отсудила $70 млн у Johnson&Johnson
31 Октября 2016, 7:00
В США одобрено лекарство от тяжелой бактериальной инфекции
Управление по продуктам и лекарствам США (FDA) разрешило к применению безлотоксумаб (bezlotoxumab) – первый препарат, предназначенный для предотвращения рецидивов инфекции, вызываемой бактериями Clostridium difficile. Рецидивы случаются в 25–30% случаев; болезнь характеризуется тяжелой, непрекращающейся диареей и, как следствие, повышенным риском летального исхода.




28 Октября 2016, 17:07
Вакцинация медперсонала снижает смертность среди пациентов

Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC ) констатировали, что в эпидемическом сезоне 2015-2016 годов удалось добиться самого высокого за всю историю измерений уровня вакцинации медперсонала от гриппа – охват прививками составил 77% против 6% десятью годами ранее. Данные научных исследований показывают, что в домах престарелых и медицинских клиниках с высоким уровнем иммунизации персонала смертность пациентов заметно ниже, чем в учреждениях, где сотрудники не прививаются.

28 Октября 2016, 7:00
Отказ граждан от вакцинации обходится США в $7,1 млрд
Здравоохранение США потратило в 2015 году $8,95 млрд на лечение болезней, которые можно предотвратить вакцинацией. Большая часть этой суммы – $7,1 млрд – пришлась на лечение взрослых, которые вообще не прививались, подсчитали ученые из Университета Северной Каролины в Чапел-Хилл.  Они считают свою оценку потерь «консервативной».
27 Октября 2016, 8:00
Яндекс.Метрика