ПОДПИСАТЬСЯ НА ОБНОВЛЕНИЯ
29 Ноября, 4:37
29 Ноября, 4:37
64,62 руб
68,44 руб

Кожа, в которой не живут

Анна Родионова
11 Августа 2016, 19:41
315
На борьбу с меланомой государство тратит как минимум 1,3 млрд рублей в год, но пока проигрывает
Российские онкологи привыкли говорить о меланоме как о заболевании фатальном. Во многом оценка обусловлена коварностью самого вида злокачественного новообразования: на ранней стадии меланома часто не имеет клинических проявлений, может быть вовсе беспигментной и чрезвычайно быстро метастазирует. С другой стороны, индустрия пасует перед болезнью институционально – специализированная профилактика не развита, диагностические мощности должным образом не настроены. В результате почти каждый четвертый случай меланомы в России выявляется на III–IV стадиях, когда хирургическое лечение уже бессмысленно, а традиционное химиотерапевтическое – неэффективно. За последние 10 лет заболеваемость меланомой выросла в стране в полтора раза, что заставляет если не регуляторов, то врачебное сообщество мобилизоваться и выступить против меланомы новым боевым порядком.

СОЛНЕЧНЫЙ КРУГ

Меланома – самая агрессивная и смертоносная форма рака кожи, отличающаяся способностью к раннему метастазированию: новообразованию достаточно проникнуть сквозь кожу всего на 1,5 мм, чтобы проявить свой злокачественный характер. Актуальность проблемы для клинической онкологии объясняется не только быстрым прогрессированием заболевания, но и крайне неблагоприятным прогнозом: лишь 10% больных с метастатической меланомой живут более пяти лет.

По данным ВОЗ, в мире ежегодно диагностируют 132 тысячи новых случаев меланомы, а к 2020 году этот показатель, как ожидается, вырастет вдвое. Чаще других меланому диагностируют у жителей Австралии, Новой Зеландии, южных штатов США, где отмечается высокий уровень природной инсоляции. Австралия в этом антирейтинге – абсолютный лидер: на 100 тысяч населения здесь приходится около 54,5 случая выявления болезни. Несмотря на то что в России этот показатель примерно в 10 раз ниже, отечественная динамика заболеваемости подтверждает общий тренд: если в 2013 году у нас было зарегистрировано 8 862 новых случая меланомы, то в 2014‑м – уже 9 390, причем 12% пациентов умерли в течение первого года с момента постановки диагноза.

За 10 лет распространенность меланомы кожи выросла в России на 52%, а смертность увеличилась на 23%. При этом онкологи указывают на еще один печальный эпидемический факт: болезнь «молодеет». «Раньше мы не занимались детской меланомой, но за последние 25 лет 125 случаев заболевания были выявлены именно у детей, – отмечает директор НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина Мамед Алиев. – Последние годы к нам попадают по пять – семь пациентов с диссеминированной меланомой кожи – метастазами в легкие и печень». И тут, к слову, проявляется дичайшее страновое отягощение – использовать инновационные таргетные препараты для лечения детей в государственных медучреждениях очень сложно. Дело не столько в дороговизне фармакотерапии, сколько в бюрократии, рассказывает Алиев: необходимо юридически оформить консилиум в онкоцентре, провести эти документы через научный комитет клиники для получения специального разрешения Минздрава. Все процедуры занимают около шести месяцев, отнимая у пациентов базовую для противоопухолевой терапии ценность – время. Антирекорды солнечных стран в распространенности меланомы понятны: избыточная инсоляция – доказанный фактор риска развития болезни. Но почему заболеваемость растет в России?

Специалисты уверены: все дело – в моде, уровне благосостояния и одновременно онкобеспечности населения. В Европе, кстати, самые высокие показатели заболеваемости меланомой – в Норвегии и Швейцарии, население которых обожает и может себе позволить курорты южных широт. «Рост доходов позволил нашим гражданам несколько раз в году выезжать в ОАЭ, Турцию и Египет, где они получают солнечные ожоги, – говорит профессор кафедры кожных и венерических болезней НижГМА Ирена Шливко. – А это обусловливает очень высокий риск развития онкологического заболевания кожи – не сразу, а через 10–20 лет. Особенно опасны ожоги для детей до пяти лет». Солнечная радиация вызывает мутации в ДНК клетки, объясняют дерматологи. У клетки есть механизмы репарации, она постоянно устраняет возникающие повреждения, но способности к восстановлению ограничены, и если сбоев много, происходят необратимые изменения, приводящие к возникновению опухоли.

Именно поэтому врачи настоятельно пропагандируют использование солнцезащитных кремов, точнее – грамотное их применение. «Поездки в регионы с высоким уровнем инсоляции и мода на загар сопровождаются неправильным и нерегулярным нанесением солнцезащитных средств, – объясняет медицинский директор La Roche‑Posay, дерматолог Ольга Ганелина. – Люди забывают наносить их повторно после купания или физической активности. Фактор защиты, как правило, оказывается недостаточным, как и количество применяемых средств. Мы рекомендуем наносить 2 мг средства на каждый квадратный сантиметр – это примерно две столовые ложки на открытые участки туловища».

Солнцу живому ассистирует искусственное – солярии, которые ВОЗ отнесла к сильным канцерогеyным факторам и рекомендовала не использовать. «Если раньше меланома была возрастным заболеванием, – говорит Ганелина, – то сейчас это самое распространенное злокачественное новообразование в группе от 15 до 29 лет, в основном среди девушек, которые регулярно загорают под естественным солнцем или посещают солярий».

НАТУЖНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ


Кажется, поверхностная локализация меланомы должна значительно увеличить возможности диагностики. Кожа – самый доступный для осмотра орган, по сути, нужно просто раздеть человека и, распознав злокачественное новообразование визуально, прооперировать – радикальное лечение на ранней стадии позволяет спасти до 80% пациентов. Но почему тогда в России 22,1% случаев заболевания диагностируют на III‑IV стадиях? «Меланома, как правило, начинается как пигментное коричневое пятно. Но человек не пойдет с ним сразу к онкологу, какие бы усилия мы ни приложили для просвещения населения, – вскрывает интригу дерматолог Ирена Шливко. – Онкологи просто не справятся с подобным потоком пациентов, и потом, само пятнышко может оказаться и лентиго, и себорейным кератозом, и невусом или вообще грибковым процессом». Более чем в половине случаев меланома образуется на чистой коже, а не из уже существующих, как полагают обыватели, родинок.

Подготовленному, обладающему навыками дерматоскопии дерматологу и онкологу не составит труда диагностировать меланому, базалиому, любое другое злокачественное новообразование кожи. Но число таких специалистов ограничено, а значит, без помощи «смежников» им никак не обойтись. Тут‑то и встает в полный рост проблема слабого междисциплинарного взаимодействия – большинство пациентов действительно обращаются за первичной консультацией к косметологам, дерматовенерологам, терапевтам или хирургам, и зачастую вовсе не по онкологическим поводам, но адекватной реакции – перенаправления к профильному врачу – не встречают.

«Проблему ранней диагностики меланомы можно решить только совместными усилиями онкологов и врачей общей сети, прошедших специальную подготовку по ранней диагностике новообразований кожи, – считает заведующий отделением биотерапии опухолей РОНЦ им. Н.Н. Блохина, председатель правления ассоциации «Меланома.про» Лев Демидов. – Есть данные проведенного в Красноярске небольшого исследования, показавшего, что наши пациенты чаще приходят к хирургам, которые, толком не разобравшись в проблеме, с ходу предлагают: «Давай удалим!» Подобная радикальная бесшабашность в отношении «самой злой опухоли», как называют меланому онкологи, недопустима.

Цену врачебной ошибки подтверждает положение меланомы в системе классификации злокачественных опухолей – TNM, где индексом T и следующим за ним метрическим параметром обозначают динамику прогрессирования опухоли, объясняет Демидов: «Т1 для рака почки – опухоль размером 4 см, Т1 для рака легкого – опухоль до 3 см, для меланомы Т1–1 мм. Чувствуете разницу? В случае с меланомой миллиметры в прямом смысле слова решают вопрос жизни и смерти. Пенетрацию (проникновение) опухолевых клеток вглубь кожи медики оценивают так называемым вертикальным замером. «Если толщина составила на 1,5–2 мм – есть потенциал метастазирования, на 4 мм – это уже Т4 и с вероятностью 50% скрытая метастатическая болезнь. Эти метастазы невозможно обнаружить, но они есть, и в период от полугода до полутора лет дадут знать о себе», – констатирует онколог.

Переосмысление подхода к диагностике и терапии чрезвычайно агрессивного онкозаболевания началось в России примерно 10 лет назад – тогда в стране стали появляться первые специалисты, знакомые с дерматоскопией. «На сегодняшний день этим методом диагностики владеет довольно большое число специалистов. У нас обучение проходят около 100 врачей ежегодно, – рассказывает Ирена Шливко из НижГМА. – Крупные обучающие центры действуют в Москве, Новосибирске, Петербурге». С 2007 года действует Российское общество дерматоскопии и оптической диагностики кожи, а с 2013 года собираются ежегодные тематические конгрессы. В 2007 году Национальный альянс дерматовенерологов и косметологов с помощью заинтересованных фармпроизводителей начал проводить Дни диагностики меланомы – врачи‑дерматологи коммерческих и государственных клиник бесплатно принимают пациентов. Модель заимствована профсообществом у коллег из‑за рубежа: в 1999 году при поддержке Европейской академии дерматологии и венерологии (EADV) был создан комитет «Евромеланома», и начавшаяся в 2000 году диагностическая кампания уже охватила более 30 стран континента. «Именно Дни диагностики меланомы привели в итоге к внедрению в профильных медучреждениях метода и аппаратуры, а также к включению их в порядки оказания соответствующих видов помощи», – заявил, выступая на II отраслевом конгрессе, ассистент кафедры дерматовенерологии и косметологии ИПК ФМБА Михаил Устинов.

Возможно, социальные проекты профильных ассоциаций и подтолкнули регулятора к тематическому нормотворчеству. В 2010 году был издан приказ Минздрава №151н, описывающий порядок оказания медпомощи больным дерматовенерологического профиля и включивший дерматоскоп в стандарты оснащения кабинета дерматологов. В 2012 году приказом Минздрава №381н эти аппараты получили закрепление в кабинетах косметологов, а выпущенный следом приказ №1143н утвердил стандарт первичной помощи при злокачественных новообразованиях кожи, указывающий в числе других методов исследования дерматоскопию. Тем не менее ни в одном из нормативных документов о специальной подготовке по дерматоскопии не сказано ни слова – на практике подготовкой врачей по собственной инициативе занимаются профессиональные объединения, кафедры медвузов или диспансеры, в большинстве случаев факультатив занимает три дня.

Может быть, именно поэтому результаты дерматоскопии самодостаточными в отрасли не признаются. «Дерматоскопическое заключение не может рассматриваться как окончательное для решения о сути новообразования и носит только ориентировочный и рекомендательный характер с той или иной степенью вероятности, – описывает практику использования метода Михаил Устинов. – Дерматоскопия не может быть веским аргументом в юридических спорах о дефектах оказания медицинской помощи по профилям «Дерматовенерология» и «Косметология» в отношении дерматоонкологических проблем. Таким юридически значимым аргументом на текущий момент является только гистологическое заключение».

Впрочем, что уж тут рассуждать о признании методики, если самих врачей, практикующих на стыке онкологии и дерматологии, до сих пор не только специально не готовят, но и назвать‑то толком не могут. В зависимости от базовой специализации медики именуют направление «онкодерматологией» или «дерматоонкологией». Так или иначе, подобной медицинской специальности с юридической точки зрения не существует, дерматоонкология в России, в отличие от тех же европейских стран, – область знаний, но не профессия. «В Европе такие врачи – изначально дерматологи с углубленным изучением онкологии. То есть на практике эти специалисты ближе к онкологии, они не занимаются микозами, псориазом или венерологией. Это онкологи, грамотные в вопросах заболеваний кожи», – поясняет Лев Демидов. По его инициативе в РОНЦ открыта обучающая программа по онкодерматологии: в течение недели врачи смежных специальностей получают от онкологов максимальную «выжимку» знаний об опухолевых заболеваниях кожи, а по прохождении курса – специальный сертификат онкоцентра. Опыт РОНЦ уже используют в созданной нынешней весной Ассоциации по проблемам меланомы (Меланома.про). «Учитывая фатальность меланомы, накопленные онкологами знания необходимо распространять и доводить до представителей других врачебных специальностей, включить тематические часы в циклы подготовки и переподготовки врачей, программы усовершенствования и сертификации», – обозначает первостепенные задачи объединения «Меланома.про» главный онколог Татарстана ректор Казанской государственной медакадемии Рустем Хасанов.

Организация скрининга меланомы, признают специалисты, – мероприятие чрезвычайно дорогое, но не гарантирующее эффективного выявления болезни. Потому сейчас «Меланома.про» готовится реализовать в одном из городов‑миллионников проект иного характера. «Онкологи формируют обучающую программу для врачей городской поликлинической сети – терапевтов, хирургов, гинекологов и дерматологов, – рассказывает о сути эксперимента Лев Демидов. – Собрав эти силы воедино, убедившись, что они понимают, где и что искать, можно стартовать с предложением для населения: приходить на осмотр по полису ОМС. Те образования, что вызовут у проводящих такие осмотры врачей подозрение, будут дополнительно проконсультированы в специально организованных диагностических центрах». Дальше – понятно. С выявленной на I стадии меланомой онкологи могут относительно легко справиться хирургически, что, во‑первых, увеличит шансы пациента на выживание, а во‑вторых, значительно снизит нагрузку на бюджет здравоохранения.

ДВИЖЕНИЕ К МИШЕНИ


Скудные диагностические возможности заметно тормозили развитие вариативности лечения пациентов с этой чрезвычайно быстро прогрессирующей болезнью. В мире до 2011 года, а в России – до 2013-го практиковались три метода терапии неоперабельной или метастатической меланомы. Лишь у небольшой доли пациентов опухоль метастазирует в конкретные группы лимфоузлов, что позволяет онкологам использовать хирургические методы лечения. Однако у большинства больных метастазирование затрагивает одновременно два‑три органа, что делает пациента неоперабельным и обрекает на единственный путь – химиотерапию, тоже, увы, малоэффективную, продлевающую жизнь больному в среднем на шесть – девять месяцев. «Сегодня сильно изменяется поле «боевых действий», – рассказывает Лев Демидов, – около пяти лет назад появились два новых вида лечения – таргетная и иммуноонкологическая терапия. Это колоссальный прорыв по сравнению с тем, что мы могли использовать раньше». У иммуноонкологических препаратов, по словам специалистов, есть два значительных преимущества.

«Первое – универсальность, эти препараты работают независимо от морфологии опухоли и при тех заболеваниях, при которых многие сегодняшние лекарства не работают, – рассказал на брифинге по развитию иммуноонкологии заместитель директора по научной работе РОНЦ им. Н.Н. Блохина Сергей Тюляндин. – Второе – их длительный эффект, который продолжается даже после отмены иммунопрепарата. Эффект химиотерапевтических препаратов высокий, но, как правило, короткий и конечный – рак все равно прогрессирует, и больной погибает. А в случае с иммунотерапией мы достигаем стойкой ремиссии у больных даже с такими агрессивными формами рака, как метастатическая меланома. Если бы мне еще несколько лет назад сказали, что каждый пятый больной с метастатической меланомой будет жить больше пяти лет, я бы не поверил».

Впрочем, заявлять об иммуноонкологических средствах как о безусловной панацее и уже свершившемся чуде преждевременно: эти препараты демонстрируют эффективность у 20–30% больных, чьи органы поражены раковыми клетками, реагирующими на подобное лекарственное воздействие.

Однако выделить из общего числа пациентов с неоперабельной или метастатической меланомой тех больных, кому таргетная и иммунотерапия наверняка помогут, и назначить эффективную схему лечения тоже непросто и дорого. Целевое назначение необходимо предварить выявлением мутации BRAF. Пока соответствующий молекулярно‑генетический тест не включен ни в тарифы ОМС, ни в протоколы гарантированной ВМП. Более‑менее последовательно продвижением BRAF сейчас занимается Российское общество клинической онкологии RUSSCO, привлекая в качестве соратников производителей иммуноонкологических препаратов, спонсирующих тематическое тестирование пациентов в разных регионах страны. Посчитать совокупные затраты на борьбу с меланомой в России никто никогда не пробовал.

Точные оценки в принципе невозможны – хотя бы потому, что детальный канцер‑регистр по этому виду заболевания не ведется, а стоимость лечения пациентов с разными стадиями поражения болезнью различается радикально, что, впрочем, характерно для всей онкологической отрасли. В такой ситуации единственным условно достоверным источником данных для дальнейшей калькуляции становятся нормативы финансовых затрат, обозначенные в программе госгарантий оказания медпомощи. Базовая программа ОМС обеспечивает хирургическое вмешательство, в текущем году иссечение меланомы стоит около 109 тысяч рублей. Этого тарифа, по оценке онкологов, для лечения первичного очага злокачественного новообразования бывает достаточно. Но и тут есть нюансы.

«Если удаление проводится на туловище, то образовавшийся дефект хирургам несложно устранить, – объясняет Демидов. – А есть локализации, где требуется дополнительно использовать пластическую хирургию». В таком случае хирургическое вмешательство оплачивается по тарифам ВМП. В базовую программу ОМС входит также «комплексная терапия таргетными препаратами и химиопрепаратами с использованием антибактериальной, противогрибковой и противовирусной терапии», на которую выделяется около 114 тысяч страховых рублей.

Как уже было сказано, в ряде случаев терапия меланомы включена в номенклатуру ВМП, финансируемой за счет средств федерального бюджета: хирургическое вмешательство здесь оценивается в 220 тысяч рублей, а «комплексная, высокоинтенсивная и высокодозная химиотерапия, включая лечение таргетными препаратами» – в 305 тысяч рублей. Если взять доступные сведения об общей численности профильной пациентской аудитории и с учетом стоимости применяемых в тех или иных группах терапевтических методик перемножить соответствующие показатели, можно (с бесконечными оговорками о погрешности вводных, формулы и результата) сказать: расходы государства на лечение больных, страдающих меланомой кожи, составляют как минимум 1,3 млрд рублей в год.

Понятно, что эта очень и очень приблизительная оценка вовсе не учитывает суммарные расходы на диагностику и собственные затраты больных, получающих профильные медуслуги в коммерческих клиниках. Кроме того, в наш расчет не попали расходы государства на медицинскую помощь примерно 7% входящих в канцер‑регистр пациентам, чье лечение не было закончено в течение года. Затратырегиональных бюджетов на проведение тематических мероприятий тоже остались за скобками проведенных нами исчислений. Иными словами, полученное Vademecum произведение условно достоверных множителей – нижняя планка государственных затрат на борьбу с меланомой кожи. Помимо уже сделанных оговорок, в экономической оценке масштаба задач нужно учитывать и тот факт, что примерно у половины пациентов через год после операции появляются метастазы, требующие нового медицинского внимания и расходов.
меланома, меланома про, демидов, рак кожи, онкология, дерматолог, дерматоонкология, рак
Источник Vademecum №14, 2016
Поделиться в соц.сетях
Защита учредителя «НТфармы» Рустама Атауллаханова обжаловала его арест
28 Ноября 2016, 20:49
В Ставрополе открылся крупнейший на Северном Кавказе перинатальный центр
28 Ноября 2016, 20:47
В России создадут службу по защите прав пациентов психиатрических лечебниц
28 Ноября 2016, 20:39
В ЮАР начались исследования вакцины от ВИЧ
28 Ноября 2016, 19:17
200 мужчин подали иски против Pfizer из-за Виагры

200 жителей Соединенных Штатов, принимавших Виагру, подали иск против фармкомпании Pfizer. Истцы обвинили компанию в том, что ее препарат повышает риск развития рака кожи (меланомы), однако в инструкции по применению никаких предупреждений об этом нет. 

23 Ноября 2016, 11:08
Рак ежегодно диагностируют у 5 тысяч детей в России
В России ежегодно диагностируют около 5 тысяч впервые выявленных случаев рака у детей. При этом выживаемость онкобольных детей в стране составляет 80%. Такие данные озвучил в ходе пресс-конференции главный внештатный специалист по детской гематологии Министерства здравоохранения РФ Александр Румянцев.
14 Ноября 2016, 18:48
Московские поликлиники будут частично оплачивать госпитализацию пациентов
10 Ноября 2016, 18:30
В 2015 году от рака скончались 288 тысяч россиян
2 Ноября 2016, 22:10
Жительница Калифорнии отсудила $70 млн у Johnson&Johnson
31 Октября 2016, 7:00
Минздрав изменит типы исследований в диспансеризации
Министерство здравоохранения РФ пересмотрит список исследований, проводимых в рамках диспансеризации. В 2017 году при диспансеризации будет уделяться больше внимания выявлению онкологических заболеваний и рисков развития сердечно-сосудистых заболеваний.
19 Октября 2016, 13:08
Строительство ПЭТ-центра в Новосибирске начнется в 2017 году
11 Октября 2016, 16:21
«Биокад» локализует производство онкопрепаратов в Казахстане
4 Октября 2016, 15:15
Персонализированное лечение помогает побороть рак на поздних стадиях

23 сентября были обнародованы результаты длившегося пять лет клинического исследования MOSCATO 01, изучавшего перспективы применения персонализированного лечения на поздних стадиях онкологических заболеваний. Исследование проводилось в Парижском онкологическом институте Густава Русси и дало обнадеживающие результаты: основанная на анализе ДНК опухоли терапия смогла существенно приостановить развитие заболевания у 33% из 199 отобранных для клинического исследования пациентов. 


27 Сентября 2016, 18:55
Как военные инженеры помогают врачам измерять температуру рака молочной железы
Как военные инженеры помогают врачам измерять температуру рака молочной железы
246
Microsoft будет применять искусственный интеллект для подбора онкопрепаратов
22 Сентября 2016, 19:01
Генпрокуратура проверила доступность бесплатных лекарств
20 Сентября 2016, 17:55
В государственных медцентрах РФ иностранцы предпочитают лечить глаза
16 Сентября 2016, 13:53
В онкологическом подразделении Eli Lilly сменится вице-президент

С 1 января 2017 года Ричард Гэйнор покидает свою должность старшего вице-президента в онкологическом подразделении Eli Lilly в связи с выходом на пенсию, сообщает портал Fiercebiotech. Его место займет Леви Гэррвей, специалист по геномике рака и резистентности опухолей к таргетной терапии.

15 Сентября 2016, 20:08
Уральский «Электрохимприбор» поставит за рубеж иттербий-176 на $2,5 млн

Комбинат «Электрохимприбор», расположенный в городе Лесном Свердловской области, поставит в Германию и страны Южной Африки изотоп иттербий-176, который применяется в производстве изотопов лютеция-177, широко используемых для лучевой терапии злокачественных опухолей. Сумма сделки составляет $2,5 млн, сообщает пресс-служба Министерства внешнеэкономических и международных связей Свердловской области.

15 Сентября 2016, 19:06
Яндекс.Метрика