ПОДПИСАТЬСЯ НА ОБНОВЛЕНИЯ
8 Декабря, 0:22
8 Декабря, 0:22
63,91 руб
68,50 руб

Капитализация по медицинским показаниям

Дарья Шубина, Марина Кругликова, Екатерина Макарова
6 Июля 2015, 12:01
2087
Почему клиникам приходится выбивать страховые деньги через суд
Государственные клиники постепенно учатся жить в новых реалиях системы ОМС и начинают все активнее бороться за свои деньги, в том числе в суде. Об этом говорит проведенное VADEMECUM исследование арбитражных дел, связанных с ОМС, за январь 2014 – май 2015 года. За этот период клиникам всех форм собственности удалось выиграть у территориальных фондов медицинского страхования и страховых компаний иски почти на 200 млн рублей, причем самыми активными истцами оказались государственные медучреждения, на их долю пришлось 84% этой суммы.

Мониторинг базы арбитражных дел всех реги­онов России, проведенный VADEMECUM, показал, что в период с 1 января 2014 года по 1 июня 2015 года медучреждения, территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС) и страховые компании (СК) стали участниками 322 дел, связанных с их совмест­ной работой в системе ОМС. Согласно нашей методологии, в выборку вошли только дела, по которым было вынесено решение первой или последующих судебных инстанций, прочие случаи, когда производство прекращалось или иск отзывался, при мониторинге не рассматри­вались.

Наибольшую судебную активность проявили больницы – на них пришлось 48% от общего числа судебных дел. От государственных кли­ник поступило 106 исков против ТФОМС и СК, частники стали инициаторами 50 дел. В свою очередь, ТФОМСы и страховщики в отношении клиник возбудили в общей сложности 113 дел (см. инфографику «Сутяжесть в желудке»).

Фемида оказалась более благосклонной к ме­дицинским организациям – они подали иски на общую сумму 270 млн рублей, а выиграли 196 млн рублей. У ТФОМС и страховых компа­ний это соотношение гораздо хуже: они пода­ли иски на 790 млн рублей, а выиграть смогли только 100 млн рублей.

Набольшее количество дел было рассмотрено в Пермском крае, Саратовской и Кемеровской областях. В 22 регионах страны ни одного дела в базах местных арбитражных судов зафиксиро­вано не было – возможно, участники системы ОМС научились регулировать свои разногласия в досудебном порядке. Среди таких регионов – Рязанская и Тульская области, а также респу­блики Северная Осетия – Алания, Дагестан, Ингушетия и другие.

Истцами в судебных процессах оказались клиники различных профилей. Если госу­дарственные учреждения в подавляющем большинстве были представлены многопро­фильными стационарными и поликлиниче­скими учреждениями, то направления работы частных клиник по ОМС оказались весьма разнообразными, в лидерах – стоматология, диализ, ЭКО. В этих сферах тарифы ОМС близки к рыночным, что позволяет частным клиникам подключаться к системе, вступая в конкуренцию с государственными больни­цами.

Претензии больниц к фондам и медицинским страховым компаниям делятся на две большие группы – в одной медицинские учреждения требуют взыскать недоплаченные им за лечение пациентов деньги, а в другой пытаются отме­нить наложенные на них штрафы.

ОТДАЙТЕ НА ПРОПИТАНИЕ

Чаще всего больницы требуют от ТФОМС и СК оплатить уже оказанную пациентам медпо­мощь – такие дела составляют 62% от общего числа исков клиник.

Страховщики обычно обосновывают свой отказ платить тем, что данная медпомощь была оказа­на сверх объема, запланированного территори­альной программой ОМС.

Рекордсмены в этом смысле государственные уч­реждения – они запросили с ТФОМСов и стра­ховщиков в общей сложности 82,4 млн рублей и смогли вернуть через суд 61,4 млн рублей. Заметно скромнее запросы частников, которые требовали возместить 27,3 млн рублей и доби­лись взыскания 23,6 млн рублей.

Самый большой объем требований – более 16 млн рублей – в прошлом году удалось взы­скать через суд Центральной городской клини­ческой больнице №23 в Свердловской области. Как следует из материалов дела, у страховой компании «Астрамед‑МС» сформировалась перед ЦГКБ задолженность за оказанные в 2013 году услуги, однако страховщик отказал­ся погашать ее, ссылаясь на то, что больница превысила объемы оказания медпомощи, уста­новленные комиссией по разработке территори­альной программы ОМС. Тот же довод стра­ховщик представил в ходе судебного процесса. Арбитраж решил, что медучреждение было не вправе отказать в помощи застрахованным гражданам, а услуги, пусть и оказанные сверх утвержденного объема, являются страховыми случаями и подлежат оплате.

По таким делам суды в 84% случаев принимали сторону государственных клиник. К частни­кам отношение неоднозначное. Например, в Великом Новгороде медицинскому центру «Альтернатива» удалось выиграть три дела о превышении установленных объемов медпо­мощи и взыскать со страховых компаний более 7 млн рублей.

А в Калининграде стоматологической клинике «Аймад» не удалось добиться удовлетворения ни одного аналогичного иска. Страховые ком­пании‑ответчики заявили в суде, что клиника дважды обращалась в комиссию, утверждаю­щую объемы медпомощи, за увеличением вы­деленного ей количества услуг по ОМС, притом что с января по сентябрь 2013 года в клинике работали только 14 специалистов вместо заяв­ленных 27. Арбитраж счел доводы ответчиков убедительными и отказал «Аймаду» в удовлет­ворении требований.

МЕТОДОМ ПЕРЕБОРА

По мнению страховщиков, превышение плановых объемов оказания медпомощи свидетельствует об ошибках менеджмента больницы. «Если медицинская организация грамотно управляет объемами медпомощи, своевременно обращается в комиссию по их корректировке, то, как правило, вопросов об оплате не возникает. Проблемы появляют­ся, когда клиника не управляет процессом. Если медорганизация предъявляет неутверж­денный объем медуслуг к оплате, у страховой компании нет на это средств», – объясняет ситуацию заместитель генерального ди­ректора СК «СОГАЗ‑Мед» Сергей Плехов. С ним согласен руководитель дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных граждан ООО «АльфаСтра­хование‑ОМС» Алексей Березников, который отмечает, что во многих регионах фиксиру­ется намеренное перевыполнение объемов медицинской помощи медицинскими ор­ганизациями с целью получения дополни­тельного финансирования. «Одна из частых ситуаций – превышение объема по стацио­нарной помощи. В терапевтических отделе­ниях 15–20% случаев плановых госпитали­заций не обоснованы – люди не нуждаются в плановой стационарной терапевтической помощи, но мы за нее платим», – говорит он.

Начальник отдела расчетов ОМС ГКБ №67 (Москва) Григорий Иванов защищает честь мундира медиков и утверждает, что клини­кам нет смысла манипулировать отчетностью. «Если больной пролечился, например, три дня, а в медицинской документации указали период госпитализации пять дней, за это, естественно, могут наказать. Таких случаев почти не бывает. Какой смысл врачам подавать ложную ин­формацию? Нашему учреждению выделяемых объемов достаточно, и превышений практиче­ски не бывает», – говорит он.

Генеральный директор ЗАО «КардиоКлини­ка» Надежда Алексеева не очень верит в без­укоризненность государственных больниц: «Психология госклиник практически одина­ковая – освоить выделенные средства, иначе в следующем году столько не дадут, и попро­сить еще. Получается конвейер – все стараются оказывать как можно больше услуг, которые при этом не всегда качественные. В итоге, есте­ственно, превышают объемы и подают в суд. А частникам выделяют небольшие объемы, поэтому и судятся они значительно реже».

ЭКСТРЕННАЯ ФИНПОМОЩЬ

Другая частая причина отказов в оплате фактически оказанных медуслуг – чисто юридические проблемы. Свыше 40% исков от медучреждений приходится на «техниче­ские» дела – требование вернуть долги, возник­шие в результате формальных причин, – при реорганизации и лицензировании медицинских учреждений, реорганизации или ликвидации страховщиков. Например, Федеральный ме­дицинский центр им. П.А. Герцена взыскал с ТФОМСа Калужской области долг за мед­помощь в размере 22,4 млн рублей, который возник, пока медучреждение переоформляло лицензию.

Оспаривание отказов в оплате отдельных специализированных видов медпомощи состав­ляет 7% от общего количества исков. Например, Владивостокской детской поликлинике №7 удалось доказать в суде, что ТФОМС Примор­ского края неправомерно отказался оплачивать услуги логопеда, так как они являются неотъ­емлемой частью педагогической реабилитации детей с нарушением функций центральной нервной системы, и взыскать таким образом 368 тысяч рублей. Отдельной проблемой стала экстренная медпомощь. Питерская «Кардио­Клиника» в апреле 2014 года оказала экстренную медпомощь двум пациентам. У одного из них был диагностирован острый инфаркт миокар­да, у другого – острый коронарный синдром. Но СК «РОСНО‑МС» отказалась платить за оба случая. Клиника подала в суд. Арбитражный суд Санкт‑Петербурга привлек медицинского эксперта, который установил, что при госпита­лизации пациента с острым инфарктом миокарда действительно требовалась экстренная помощь, тогда как второй пациент был госпитализирован в плановом порядке и мог быть проопериро­ван позднее – в другой клинике. Согласившись с мнением эксперта, суд удовлетворил требо­вания частично, обязав страховщика оплатить операцию только одного пациента на сумму 212,4 тысячи рублей. Как сообщили VADEMECUM в «Кар­диоКлинике», компания намерена подать апел­ляцию.

В данном случае, говорит юрист Светлана Нагля, речь идет об экстренной ситуации, представляющей угрозу для жизни пациента и требующей безотлагательной высокотехноло­гичной медпомощи. «По закону клиника не мо­жет отказать гражданам в бесплатном оказании экстренной помощи. При этом расходы на мед­помощь изначально несет сама медицинская организация. Абсурдно планировать экстрен­ную помощь и заранее выделять какие‑то объ­емы, хотя так и происходит в настоящее время. Возмещение расходов по экстренной медпомо­щи должно происходить по факту ее оказания пациентам. Поэтому клинике приходится выставлять счет страховщику или терфонду, а в случае их отказа от оплаты отстаивать свои права в суде», – говорит она.

ИСПРАВЛЕННОМУ НЕ ВЕРИТЬ

Серьезный повод для тяжб между больницами и страховщиками (36% случаев) – оспаривание различных штрафов и финансовых санкций.

Оспаривают все – акты проверок, экспер­тизы, реэкспертизы, решения и требования СК и ТФОМСов. Арбитражные суды рас­смотрели 56 подобных дел и по 70% из них вынесли решения в пользу медучреждений. Например, ОАО «Самарский диагностический центр» в сентябре 2014 года удалось отбиться в кассации от необходимости выплачивать 2,57 млн рублей, которые ранее были перечис­лены больнице местным ТФОМСом, а после предъявлены к возврату как нецелевые расходы.

В рамках экспертизы качества оказанной в ста­ционаре медпомощи эксперты страховой компа­нии должны рассматривать не менее 5% случаев, в крупных больницах это 100–200 историй болезни, говорит Иванов из ГКБ №67. «Быстро вникнуть в такой объем информации невоз­можно. Поэтому эксперты начинают искать формальные нарушения. Например, говорят: «Вы пролечили пациента без операции, значит, мы снимем с вас деньги», – приводит типичный пример он. – На основании чего? На основании медико‑экономических стандартов, которые уже отменены? Это же хорошо, что удалось добиться выздоровления без оперативного вмешатель­ства. Все подобные споры возникают из‑за того, что законодательная система по этому профилю не до конца проработана».

Основные нарушения, выявляемые в ходе меди­ко‑экономической экспертизы страховой компа­нии, – непредоставление первичных медицин­ских документов, отсутствие записей в истории болезни, сертификатов у специалистов и несоот­ветствие их фактических трудозатрат отраженным в счете на оплату медуслуг. «При отсутствии внеш­него контроля на оплату подобных случаев могли уйти средства ОМС – наши налоговые отчисле­ния, – отмечает Алексей Березников. – Много нарушений качества медпомощи. Их количество из года в год значительно не уменьшается. Неко­торые медицинские организации по результатам экспертиз устраняют нарушения, и при повтор­ных проверках мы их не выявляем. Таких учреж­дений мало. Большая часть больниц предпочитает бороться не с нарушениями, а с контролем». Реэкспертиза – это повторная экспертиза обосно­ванности выставленных больницей счетов, обыч­но она проводится ТФОМСом по просьбе медуч­реждения, недовольного результатами экспертизы страховщика. Если ТФОМС поддержит страховую компанию, он рискует тоже стать фигурантом арбитражного дела. Однако таких дел зафик­сировано мало – всего пять. «В случае спорной ситуации со страховщиком медучреждение обра­щается в фонд. Если реэкспертиза подтверждает претензии страховой компании, то обращаться в суд против держателя бюджета проблематично. Судиться ведь придется именно с фондом, оспа­ривать реэкспертизу», – говорит руководитель одной из московских государственных клиник, пожелавший сохранить анонимность.

ЦЕЛЬ – ОПРАВДЫВАЕМ СРЕДСТВА

Страховщики в основном взыскивают с клиник штрафы «за несоблюдение условий договора» – отход от порядков и стандартов оказания помо­щи, нарушения в медицинской документации. Таких исков оказалось всего 12, из них девять были удовлетворены полностью или частично. Всего клиникам по решениям арбитражных су­дов пришлось выплатить страховым компаниям 7,3 млн рублей. Максимальную сумму удалось взыскать Областной медицинской страховой компании из Калининградской области с Об­ластной центральной клинической больницы.

Как установил региональный арбитраж, в 2012 году ЦКБ пролечила 64 пациента с острым нарушением мозгового кровообраще­ния по стандарту медпомощи, который вклю­чал в себя реабилитацию. А затем выставила за реабилитацию еще один отдельный счет. Так как разбивка суммы, полагавшейся на один курс лечения, не предполагалась, страховщик потребовал вернуть начисленные средства в сумме 6,5 млн рублей. Суд его требование удовлетворил.

ТФОМСы, в свою очередь, судятся с клини­ками, желая взыскать средства ОМС, израсхо­дованные, по их мнению, нецелевым образом. ФЗ №326 «Об обязательном медицинском стра­ховании» регламентирует целевые расходы, вхо­дящие в структуру тарифа. Это затраты на зар­плату и соцобеспечение сотрудников клиники, покупку лекарств, расходных материалов, ме­динструментов, организацию питания и закуп­ку продовольствия, расходы на лабораторные и прочие исследования, отданные на аутсорсинг, траты на ЖКХ и транспортные услуги, аренду и содержание имущества, а также на приобрете­ние оборудования стоимостью до 100 тысяч руб­лей за единицу. Все, что не входит в этот список, квалифицируется как нецелевые расходы.

Большинство решений по искам о требовании вернуть потраченные не по назначению средства ОМС не содержали подробностей о статьях расхо­дов. «Вопросы нецелевого расходования средств регулируется на только ФЗ №326, но и целым рядом подзаконных актов Минздрава РФ, актами Минфи­на, которые уточняют целевое назначение расходов. Нужно правильно их применять. Предположим, медицинская организация закупила жидкое мыло, но, согласно бюджетной классификации расходов, могла приобретать только «средства для дезин­фекции», то есть формально допущены нецелевые расходы. Либо в больнице ведет прием врач-невро­патолог, а в штатном расписании его нет. Или врач есть в штатном расписании, но у него нет соответ­ствующего сертификата. Эти случаи тоже могут быть признаны нецелевыми», – объясняет адвокат группы «Онегин» Алексей Николаев.

Впрочем, доказать свою правоту ТФОМСам уда­ется далеко не всегда. Например, в феврале‑марте прошлого года Московский городской ФОМС (МГФОМС) проверил использование финансо­вых средств, перечисленных городской поликли­нике №23 на оказание услуг в рамках системы ОМС в 2013 году, и обнаружил, что учреждение приобрело медицинское оборудование стоимо­стью более 100 тысяч рублей за единицу на общую сумму 115,6 млн рублей. Взыскать эти средства до суда не удалось, поэтому в августе фонд напра­вил в арбитраж Москвы иск, в котором потре­бовал от поликлиники вернуть 123,9 млн рублей с учетом штрафа и пеней. Суд, однако, отметил, что поликлиника, конечно, превысила лими­ты расходования средств ОМС, но направила их на покупку медоборудования для оказания медпомощи, что согласуется с целями ФЗ №326. В иске фонду было отказано, в апелляции оспо­рить его не удалось. Как уточнили в пресс‑службе МГФОМС, решение планируется обжаловать в кассационной инстанции.

В сумме региональные арбитражи рассмотрели в отчетный период 83 дела о нецелевых расходах, но подтвердить полностью или частично требова­ния истцам удалось менее чем в половине случаев.

Завидным упорством отличился ТФОМС Сара­товской области, от лица которого весной‑летом прошлого года в суд поступило 20 исков к город­ским и районным больницам региона с требовани­ем вернуть денежные средства – в общей слож­ности более 460 млн рублей. Как оказалось, фонд, «учитывая затруднительное материальное положе­ние лечебных учреждений» и чтобы обеспечить их бесперебойную работу, ежемесячно на протяжении нескольких лет перечислял им деньги авансом. Требование вернуть накопившиеся долги не привело к результатам, тогда ТФОМС обозначил эти средства как нецелевые расходы и обратился в суд. Одна­ко арбитраж Саратовской области установил, что в договорах с медучреждениями фонд никак не от­разил факт этих выплат и вообще, выдавая авансом деньги, «осознанно способствовал нерациональному нецелевому использованию денежных средств при отсутствии законных источников их возврата». Сред­ства фонду вернуть не удалось.

Пытаются ТФОМСы взыскивать нецелевые расходы и с частных игроков рынка ОМС. Самый крупный иск был рассмотрен в августе прошло­го года в Пермском краевом арбитраже. Местный ТФОМС попытался через суд взыскать с офталь­мологической клиники «Визион» (ЗАО «НПАО «Эхо») 61,5 млн рублей. Эта сумма сложилась из средств, направленных в 2011 году, по мнению фонда, на нецелевые нужды, штрафа и пеней. Однако краевой арбитраж не только не обнару­жил неправомерных трат, но и подверг сомнению подлинность предоставленных фондом отчетов, так как «Визион» ранее получил эти средства тоже по итогам судебных разбирательств, то есть под­твердил их целевое расходование.

Более того, суд в принципе подверг сомнению право ТФОМС предъявлять такого рода иски, заметив, что ни в указе президента, ни в ФЗ №326 это право не отражено.

«В некоторых субъектах суды отказывают тер­риториальным фондам ОМС на том основании, что они не являются надлежащим субъектом для взыскания нецелевых расходов, а занимать­ся этим должны правоохранительные органы. У фондов действительно нет полномочий по взы­сканию, это, конечно, пробел в законодатель­стве, потому что именно фонд как компетент­ный орган должен этим заниматься», – считает Алексей Николаев.

Оставшиеся иски связаны со взаимоотношениями ТФОМСов и страховых компаний – на них при­ходится 16% от общего количества судебных спо­ров между участниками системы ОМС. ТФОМСы взыскивают со страховщиков различные штраф­ные санкции за недочеты в деятельности, а стра­ховые компании в основном пытаются через суд истребовать с ТФОМСов средства, которые ранее выплатили медучреждениям.

омс
Поделиться в соц.сетях
Систему региональных закупок лекарств могут отменить
7 Декабря 2016, 23:29
Скворцова признала существование коррупции в медицине
7 Декабря 2016, 20:17
ФАС уточнил порядок определения цен на жизненно важные лекарнства
7 Декабря 2016, 20:15
Минздрав разработал методику определения максимальной цены контракта при госзакупках лекарств
7 Декабря 2016, 19:50
Сергей Саркисов купит МСК «УралСиб»
7 Декабря 2016, 19:04
Челябинский МЦ «Лотос» решил вернуть 25 млн рублей за оказанные по ОМС услуги

Челябинская клиника «Лотос» не оставляет попыток взыскать с территориального фонда ОМС 25,4 млн рублей, потраченных сверх выделенных средств на оказание услуг по ОМС в 2014-2015 годах. Не добившись желаемого в первой инстанции Арбитражного суда Челябинской области, клиника направила жалобу в апелляцию. 

6 Декабря 2016, 19:02
Расходы на ОМС за три года выросли на 42%
Подушевые расходы на базовую программу ОМС за три года выросли на 42%. По мнению главы Федерального фонда обязательного медицинского страхования Натальи Стадченко, этого достаточно, чтобы обеспечить качество оказываемой населению медпомощи.
6 Декабря 2016, 8:00
Голодец: женщины должны получать ЭКО бесплатно

Вице-премьер РФ Ольга Голодец призвала страдающих бесплодием женщин, которым отказывают в проведении экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) за счет средств фонда ОМС, «немедленно» обращаться в Минздрав по «горячей линии».

5 Декабря 2016, 19:52
Как страховщики видят медицинскую модель страхования в России
169
«Все аккредитуются, не переживайте»
Как разворачивается и обо что споткнется реформа медицинского образования
914
Бюджет подмосковного фонда ОМС увеличили до 97,5 млрд рублей
В бюджет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области на 2016 год и на плановый период 2017 и 2018 годов были внесены изменения. В частности, общий объем доходов бюджета фонда на 2016 год увеличен на 4,33 млрд рублей до 97,5 млрд рублей.
5 Декабря 2016, 7:14
Министром здравоохранения США станет Томас Прайс
Член Палаты представителей Конгресса США Томас Прайс станет министром здравоохранения и социальных служб в администрации избранного президента США Дональда Трампа. После своего назначения Прайс должен решить вопрос о ликвидации закона об обязательном медицинском страховании, так называемого Obamacare, разработанного и введенного при бывшем президенте США Бараке Обаме.  
29 Ноября 2016, 18:38
Из системы ОМС «удалили» 63 тысячи военнослужащих
28 Ноября 2016, 19:12
Разработаны критерии лишения полиса ОМС в России
25 Ноября 2016, 21:09
Военные выступили за возможность включения военнослужащих в ОМС
250
Роман Константинов
руководитель группы компаний "Эко-Безопасность"
«Переговоры с серыми компаниями, как с террористами, не ведем»
25 Ноября 2016, 18:11
Яндекс.Метрика